Palliatív ellátás, hospice Dr Gonda Andrea Onkológiai Tanszék

A daganatos betegségek mortalitása Világszerte: 7 millió Magyarországon: 35000 M.O-n a halálozás 60% A betegek nagy része palliatív ellátást igényel.

Palliatív ellátás WHO definíciója: „A palliatív ellátás a beteg hatékony, teljes körű ellátása akkor, amikor a betegség nem reagál a gyógyító célú kezelésekre, és amikor a fájdalom és egyéb tünetek enyhítése, pszichológiai, szociális és spirituális problémák megoldása kiemelkedő jelentőségű feladat. A palliatív ellátás átfogó célja a lehető legmagasabb életminőség biztosítása a beteg és családja számára.

Mi a palliáció értelme ? A rákbetegek 60-70 %-a hal meg diagnosztizált betegségében. Ennek értelmében az érintettek jelentős száma palliációt igényel Mikortól-meddig ? (Az idő előrehaladtával az aktív-palliatív ellátás mértéke fordítottan arányos) Aktív Palliatív Diagnózis Halál

Palliatív orvoslás A palliativ orvoslás, olyan szakellátás, melynek keretében az orvostudomány bármely ágának terápiás megközelítése alkalmazható (gyógyszeres kezelés, sebészet, kemoterápia, sugárkezelés, hormonterápia, immunterápia) azzal a céllal, hogy a terminális betegségben szenvedő ember fizikai és pszichoszociális jólétét biztosítsuk. Célja nem a gyógyítás, hanem az elérhető legjobb életminőség biztosítása. Figyelembe kell venni és szükség esetén a terápiát ki kell terjeszteni a hozzátartozók problémáira, igényeire mind a betegség folyamán, mind a halált követő időszakban.

Meghatározás Palliáció: A beteg terminális állapotában már nem az okot, hanem a társuló klinikai tüneteket látjuk el. (pl.: kiszáradás meggátlása, fájdalomcsillapítás, stb.) Szupportáció: Azokat a kísérő történéseket kezeljük, melyeket az oki kezelés mellékhatásaként okoztunk. (pl. Citosztázis okozta hyperemesis szüntetése, CSF alkalmazása, erythropoetinek adása, stb.)

Terminális állapot Terminális állapotúnak tekinthető az a beteg, akinek gyógyíthatatlan a betegsége, állapota progrediál, s ez várhatóan fél éven belül a beteg halálához vezet. A betegségen kuratív gyógymódok nem javítanak, de a beteg életminősége palliatív kezelések révén javítható. Terminális állapot bármely betegség azon időszaka, amikor az ismert és alkalmazott gyógyító kezelések ellenére a beteg állapota hanyatlik, a betegség megállíthatatlanul halad előre és hosszabb vagy rövidebb idő alatt a beteg életét követeli.

Tünetek előfordulása rákbetegeknél(%) Fájdalom 84 Nehézlégzés 47 Hányinger, hányás 51 Insomnia 51 Depressio 38 Étvágytalanság 71 Székrekedés 47

Palliatív kezelés általános elve - Ideálisan egy team végzi a kezelést, az aki végigkísérte a beteget a betegség kezdetétől. Ha ez nem lehetséges, legalább a terminális szakban ne váltogassuk a kezelőcsoportot.

A kezelés irányelvei - Egyénre szabott, egyénenként változó kezelés a kívánatos. - A kezelés kezdődjön az észlelt és panaszolt tünetek okainak elmagyarázásával - Magyarázzuk el a kezelést a közeli hozzátartozónak is, így jobban együttműködik velünk, de a beteg kívánsága és érdeke legyen az első. - Ne „csak” gyógyszerrel gyógyítsunk! Kiegészítő terápiákat is használjunk, pl. gyógytornát, masszázst stb. - Az állandó tüneteket ne szükség szerint, hanem preventíven kezeljük. - Lehetőleg monoterápiát adjunk, de mindenképpen redukáljuk a gyógyszerek mennyiségét

Az ellátási feladatok helyszínei kórház intézmény hospice otthoni ápolás nappali szanatórium

A fájdalom a legszörnyűbb ura az emberiségnek, még magánál a halálnál is rettenetesebb. Albert Schweitzer

Mindenki bírja a fájdalmat, kivéve azt, aki érzi. Shakespeare

“A fájdalom egy aktuális vagy potenciális szöveti károsodással járó kellemetlen sensoros vagy emocionális élmény. A fájdalom minden esetben szubjektív. Minden egyén önmaga tanulja meg a “fájdalom” szó használatát a kisgyermekkorban bekövetkezett sérülések következményeképpen”. A fájdalom fogalma, (IASP 1986)

A fájdalom tipusai I. 1., Nociceptív fájdalom -szomatikus: Jól körülhatárolt izmok, fasciák,csontok fájdalma -visceralis: rosszul lokalizált, távolra sugárzik vegetatív idegrendszer által jól ellátott területekről (pleura, pancreas, stb.) 2., Neuropatiás fájdalom idegek nyomásából, vagy sérüléséből adódó fájdalmak

A fájdalom tipusai II. Áttöréses fájdalom nem külön entitás, csak időbeli megjelenése különbözteti meg!

A fájdalomcsillapítás módszerei Gyógyszeres kezelés Sugárkezelés Sebészi kezelés Kemoterápia Pszichoterápia Fizikai módszerek Aneszteziológiai módszerek Idegsebészeti módszerek

A lépcsőzetes fájdalomcsillapítás modellje erős opioid  nem opioid  adjuváns gyógyszerek III. lépcső fájdalom perzisztál II. lépcső gyenge opioid + nem opioid  adjuváns gyógyszerek fájdalom perzisztál I. lépcső nem opioid  adjuváns gyógyszerek

OPIOIDOK FELOSZTÁSA Hatás Hatás Dózis Dózis

Opioidok relatív hatáserőssége a morfinhoz viszonyítva Név Relatív hatáserősség tramadol 1/10 codein dihydrocodein 1/6 MORFIN 1 oxycodon 2 hydromorphon 7,5 buprenorphin 70 fentanyl 70-100

Az erős ópioidok mellékhatásai Székrekedés Hányinger, hányás Szedáció Hallucinációk, zavartság Hypotensio Myoclonusok Verejtékezés Viszketés bronchusgörcs

Hasmenés elleni szerek Kezelések mellékhatásaként: CPT-11, Eloxatin, stb Szerek: Somatostatin analógok lopedium

Székrekedés ellenes szerek Az obstipáció kezelése a várható élettartamtól függ, A lényeg, hogy bélperisztaltika legyen, maga a széklet megjelenése előrehaladott esetben nem fontos Nincs ideális hashajtó (Tisasen, hiperosmoralis folyadékok /Mannisol/, teák, lekvárok)

Hányinger, hányás Fajták: acut hányás: A kezelés első 24 órájában Késleltetett hányás: A citosztázis 2-7 napja között Anticipátoros hányás: feltételes reflexek, a kezelés megkezdése előtt. Kezelés: nyugtatók, HT-3 receptor gátlók, neurokinin receptor gátlók, szorongásgátlók, szteroidok

A folyadékháztartás egyensúlya A beteg hidráltságának megállapítása Fontos a bevitt folyadék mérése (folyadéklap, napló) Vizeletmérés is indokolt lehet (pl. sokat hányó betegnél)

Folyadék igény A napi 1,5-2 l folyadék felvételére a terminális állapotú betegek jelentős része nem képes Amennyiben különösebb rizikófaktor nincs jelen, akkor napi 800-1000ml folyadékfelvétel hosszú távon is elégséges Az agónia szakban ez tovább csökkenthető akár a napi 1-3dl folyadékbevitelre

Folyadék igény folyt. Ha csak módunk van rá per os folyadékpótlásra törekedjünk. Csökken a beteg szájszárazsága, ami fontos a szájüregi fertőzések megelőzésében Kedvező hatású a beteg és gondozója közötti kapcsolat erősítésében A választott folyadék a beteg igényétől függ

Parenterális folyadék bevitel Infúziók adásakor is törekedni kell a kiegészítő orális bevitel fenntartására és a beteg lehetséges mobilizálására A tumoros betegek ödémakészsége gyakran fokozott (hypalbuminaemia, NSAID-ok használata, vénakompressziós állapotok) Volumen-terhelhetőségük kisebb Az agonális szakban adott infúzió a beteg haláltusáját kifejezetten megnehezítheti Alkalmazott infúziók: Ringer-laktát, Ringer-glukóz, otthon Ringer-laktát vagy Salsol-A

A sóháztartás zavarai Sok esetben tünetmentesek Tüneteit néha nem könnyű elkülöníteni a daganatos betegséghez társuló egyéb tünetektől A terminális állapotú beteg „rutin” laboratóriumi vizsgálata nem igazán indokolt Célzott vizsgálatok kellenek bizonyos tünetek esetén: Aluszékonyság, letargia, zavartság, izomgyengeség, izomgörcsök, bélrenyheség, terápia rezisztens hányás Ezek hátterében felvetődhetnek ion-eltérések, rendellenes veseműködés

A hyponatrémia tünetei Gyengeség, hányinger, esetleg hányás, zavartság Súlyos esetben aluszékonyság, multifocalis myoclonusok, convulsio, coma

Kezelés Tünetmentes hyponatrémia terminális állapotú betegnél nem biztos, hogy feltétlenül kezelendő Vízmegszorításra (500-1000 ml/die) a se Na néhány nap alatt emelkedni fog Panaszokat okozó (ált. 120mmol/l alatti) hyponatrémia a beteg általános állapotát figyelembe véve elvileg sürgősséggel kezelendő A túl gyors korrekció pontin demyelinizációhoz vezethet

Hyponatrémia kezelése folyt. Fiziológiás konyhasó infúzió és kis dózisú diureticum (0,5mg/kg) adásával lassan, de biztonságosan emelhetjük a se Na szintet Ha el akarjuk kerülni az infundálást,hasznos lehet a napi folyadékbevitel erélyesebb korlátozása ill. oralis karbamid (urea pura) narancslében való alkalmazása (ozmotikus diuretikum)

Hypernatrémia Elsősorban elégtelen folyadékbevitel esetén fordul elő A csökkent folyadékfelvétel esetén sem látunk gyakran hypernatrémiát agonizáló betegnél Tünete az intenzív szomjúságérzés

A hypernatrémia kezelése Ritkán igényel terápiás ellátást a palliatív gondozásban Ha igen, akkor fokozatos (>2 nap) parenteralis folyadékbevitellel, előbb izotóniás sóoldatot adva (agyödéma veszélye) A terminális veseelégtelenségben megfigyelhető hypernatrtémia ált. hypovolémiával jár. (dialízis, szájszárazság csökkentése)

A kálium háztartás zavarai Hypokalémia se K<3,5mmol/l A szervezet K háztartásának legfontosabb szabályozója az aldosteron Okai: 1, renalis (hyperaldosteronizmus) 2, extrarenalis(tartós hányás, profúz hasmenés, bélsipolyok) 3, egyéb (tartós steroid th., aldosteron, ACTH termelő tumorok)

A hypokalémia tünetei fáradtság izomgyengeség vázizomgörcs bélrenyheség súlyos esetben petyhüdt paresis hyporeflexia ritmuszavarok

A hypokalémia kezelése Törekedni kell az orális pótlásra Iv. pótlás csak súlyos hypokalémiában (se K<2,5mmol/l), ill. csak olyankor, ha az orális pótlás nem lehetséges A beadadndó oldat koncentrációja nem haladhatja meg a 40mmol/h-t. Mg hiány nehezíti a hypokalémia korrekcióját (alkoholizmus, diuretikus th., hyperaldosteronizmus, bélsipolyok, cisplatin stb.)

Hyperkalémia se K>5.,3mmol/l Sokszor műtermék! Valódi hyperkalémia okai: Kálium spóroló gyógyszerek (aldosteron antagonisták, ACE gátlók, amilorid ) ill. magának a kálium kloridnak az együttes szedése Vesefunkció beszűkülés

A hyperkalémia tünetei Általában szegény klinikai tünetegyüttes Izomgyengeség Ritkán petyhüdt paresis Meteorizmus Hasmenés Súlyos esetben EKG eltérések, ritmuszavarok

A hyperkalémia kezelése K spóroló gyógyszerek kihagyása Inzulin+glükóz Furosemid Ioncserélő gyanták Végstádiumban nem feltétlenül kezeljük

A kálciumháztartás zavarai A szervezetben a Ca-nak csak kb. a fele található ionos alakban, a többi elsősorban albuminhoz kötődik (40%), ill. bikarbonáttal, citráttal, foszfáttal alkot komplexet (10%) Az élettani folyamatok szempontjából az ionizált Ca 2+ koncentráció a fontos (1,2-1,3mmol/l) Daganatos betegek esetében a gyakori hypalbuminémia mint korrekciós tényező sem hagyható figyelmen kívül: korrigált se Ca (mmol/l)=mért se Ca+0,022 x (42-se albumin g/l)

Hyperkalcémia A tumorasszociált hyperkalcémia általában hypochlorémiás alkalózissal jár együtt Előfordulás: 8-10% Gyakori: emlő-, tüdő-, vese,-húgyhólyagrák és myeloma esetén Patogenezis A tumor által szekretált PTH-rP fokozott csontlebontáshoz vezet Osteoclast aktiváló cytokinek jelenléte /IL-1, TNF/ Fokozódik a vesében a Na-hoz kötött Ca visszaszívódás

A hyperkalcémia tünetei Súlyosságuk nem mindig korrelál a mért se Ca értékkel Enyhe: fáradtság, gyengeség, letargia, meglassultság, székrekedés, polyuria, polydipsia Súlyos:hányinger, hányás, zavartság, aluszékonyság, ileus Esetleg: kettőslátás, ataxia, paresisek, a fájdalom fokozódása, kóma Általában előrehaladott daganatos betegséghez társul Más okkal nem magyarázható aluszékonyság, ill. terápia rezisztens hányások esetén gondolni kell rá

A hyperkalcémia kezelése A volumennel való terhelhetőséget maximálisan figyelembe véve napi 2-3 l Salina infúzió adása szóba jön Na pótlással és kacsdiuretikum adásával (furosemid 2 óránként 20-40mg iv., ha a megfelelő hidráltsági állapotot már elértük) Bisfosfonátok adása (2-5 nap után fejtik ki hatásukat) /zoledronsav, ibandronsav/ Calcitonin (gyorsabb hatású) Súlyos esetben bisfosfonáttal együtt

Metabolikus zavarok ellátása Diabetes A terminális állapotú betegek esetében az anyagcsere kisiklások elkerülése a cél Fontos a régi diabeteses betegek újbóli oktatása A betegség progressziójával párhuzamosan a terápia újbóli beállítása Biztonságos vércukor értékre kell törekedni (8-12mmol/l közötti éhomi szint), a pp cukor pedig 16-18mmol/l körüli) Súlyos érszövődmények esetén az élettanihoz közelebb eső VC értékre törekszünk

Kezelési lehetőségek ha a beteg élettartama rövid, és nincs jelen súlyos fokú érszövődmény, a diétás szigornak nincs értelme Egyéni mérlegelés!!

Étvágytalanság (anorexia) Jelentősége A terminális tumoros betegek kb 70%-át érinti, a betegség előrehaladtával ez az arány tovább nő. Okai Az étvágytalanság lehet a daganatos betegség közvetlen következménye (anorexia-cachexia szindróma), de számos esetben más, társuló tényezők velejárója, melyeken gondos anamnézisfelvételt követően, megfelelő kezeléssel lehet többé-kevésbé javítani.

Az anorexia másodlagos okai Korai teltségérzet Hányinger, hányás, mely általában bizonyos fokú étvágytalansággal is jár. Megváltozott ízérzés, fokozott szagérzékenység Székrekedés, bélelzáródás Stomatitis bűzösen váladékozó sebek jelenléte Szisztémás infekciók Gyengeség Fájdalom Elektrolit eltérések (hyponatraemia, hypercalcaemia, uraemia) Gyógyszerek Szorongás, depresszió, rejtett szuicid szándék

Az anorexia kezelése A reverzibilis okok lehetőség szerinti megszüntetése igen fontos. A korai teltséggel küszködő betegek étvágyán prokinetikum észrevehetően javít, bár ezt ritkán követi testsúlynövekedés. Metoclopramid 3x10mg adagban javasolt Étvágyjavítók (steroid, progesztagének) Diétás tanácsok Tápszerek

A közelgő halál tünetei Extrém gyengeség Ágyhozkötöttség Táplálék-és folyadékfelvétel visszautasítása Nyelési nehezítettség Aluszékonyság Koncentrálási problémák Zavartság Az elhunyt hozzátartozókkal való „beszélgetés” Nyugtalanság Fokozódó fájdalmak

Klinikai jelek Tachicardia Hypotensio Hűvös, cyanotikus végtagok Márványos bőr Csökkent vizelet mennyiség Incontinentia Hangos és mély légzés, dyspnoe

„Üzenet” Az utolsó órákban végzett ápolás ugyanolyan fontos, mint a betegség bármely időszakában végzett kezelés Nemcsak a beteget, hanem a hozzátartozókat is „ápolni” kell

A haldoklás fázisának tevékenységei Minden fölösleges beavatkozás (vérvétel, vizsgálat, a beteg fölösleges forgatása stb.) kerülendő Gondos, szerető ápolás szükséges A testi higiéne fenntartása A gyógyszerelést redukálni kell

A végső órák gyógyszerei 1, parenteralis fájdalomcsillapítás (morfin pumpa, vagy sc. inj) 2, antiemetikumok parenteralisan (metoclopramid, haloperidol) 3, furosemid im. vagy iv szükség szerint 4, atropin sc vagy iv szükség szerint

A végső órák beavatkozásai Táplálás, folyadékbevitel csak addig, amíg a beteg jelzi, hogy éhes és tud nyelni Lehetőleg kerüljük az infúziók adását (ha kell, akkor is napi max 500ml)

Kommunikáció az utolsó órákban Őszinte, nyílt, empatikus kommunikáció Családtagok jelenléte kiemelt fontosságú Mindenről tájékoztatni a hozzátartozókat Bátorítás a búcsúra

Hospice Magyarországon 1991 óta létezik a terminális állapotban levő – elsősorban daganatos – betegeket ellátó hospice rendszer Magyarországon A legutóbbi években teremtődött meg a feltétele annak, hogy lehetővé váljon a hospice integrálása az egészségügyi rendszerbe, és ez által megvalósulhasson az európai szintű palliatív ellátás. Szakmai irányelvek kidolgozása megtörtént

Otthoni hospice ellátás Definícó: Az otthoni hospice ellátás a terminális állapotú betegek és az őket ellátó családtagok otthonában nyújtott komplex egészségügyi, pszichés, szociális és spirituális gondozása

Epidemiológiai adatok A hazánkban működő hospice szolgáltatók évente átlagosan 2000 beteget látnak el. Az ellátottak 99%-a valamilyen rákos betegségben szenved.

Hospice ellátásban résztvevők I, kötelező alapteam hospice orvos hospice ápoló koordinátor szociális munkás gyógytornász mentálhigiénés szakember

Hospice ellátásban résztvevők (folyt.) II, Ajánlott kiegészítő tagok szakkonzultánsok foglalkoztató-és egyéb terapeuták dietetikus kiképzett önkéntes segítők

A hospice teamben dolgozókkal kapcsolatos általános követelmények Mentális érzékenység Jó kommunikációs készség Etikus magatartás A hospice elveinek elfogadása Elkötelezettség Közösségi szellemiség Eredményes konfliktuskezelés

Nem ajánlott a haldokló betegekkel való munka azoknak, akik… Egy éven belül vesztették el közeli hozzátartozójukat Rákbetegek Pszichés problémákkal küzdenek

Betegfelvétel az otthoni hospice ellátásban Szakorvosi javaslat alapján az elrendeléstől számított 24 órán belül dokumentáltan történik A koordinátor és az orvos együtt jelentkezik a betegnél A beteg otthonában történő látogatások összetételét és tartalmát, időtartamát és gyakoriságát a beteg általános és aktuális állapota, szükségletei és igényei határozzák meg

Az otthonápolásban végzett feladatok Napi tevékenységben nyújtott segítség Tanácsadás Közvetlen ellátás

Leggyakoribb feladatok Roboráló infúziók adása Decubitus ellátás Táplálkozási tanácsadás Lelki gondozás, kommunikáció

Hospice Debrecenben Magyar Hospice Alapítvány Hospice Otthonápolási Csoport Debreceni Egysége 2009 március 1.-e óta működik Ellátási terület: Debrecen

Kapcsolataink Betegforrás: Intézeti háttér: DEOEC Kenézy Kórház Háziorvosok Intézeti háttér: DEOEC Onkológiai Tanszék Kenézy Kórház Onkológiai Osztály

Munkatársaink 2 onkológus orvos 1 pszichiáter orvos 4 nővér szakápoló 1 diétás nővér 1 gyógytornász 1 lelkész 1 önkéntes

A rendszer kapcsolatai

Kapcsolattartás 3 hetente találkozók Esetek megbeszélése Felmerülő problémák megoldása Betegellátási terv

Betegeink Az eső évben 32 beteg került rendszerünkbe Életkor: (16 nő, 16 férfi) Életkor: 39-89 Átlag életkor:65,5 év

Daganat típusok szerinti megoszlás

    Ellátási napok száma 1 év alatt összesen 1589 ellátási nap

Betegeink sorsa

Céljaink a jövőben Még szélesebb körben ismertté tenni magunkat Más ellátó rendszerekkel ( pl. szociális gondozó hálózat) való intenzívebb együttműködés Hospice ház létrehozása Tanfolyamok szervezése Hospice szemlélet alakítása Önkéntes képzés Saját magunk „ápolása”

Alternatív kezelések, csodaszerek az onkológiában

Köszönöm a figyelmet!