Ellátási hiánypótlás vs Ellátási hiánypótlás vs. alternatív ellátás: az otthoni szakápolás egészségbiztosítási szemmel Dr. Dérer István igazgató OEP Észak-magyarországi Területi Hivatala XV. Otthoni Szakápolási Kongresszus, 2013. március 21-22. Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

A szakápolás helye, szerepe Szakellátás Fekvőbeteg-ellátás (belgyógyászat, sebészet, traumatológia, bőrgyógyászat) Szociális ellátás (szociális otthon?) Otthoni szakápolás Hospice ellátás Alapellátás Család Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság! A közös kassza… 1. Magyarország központi költségvetése: 16.155,651 Md Ft 1.1. Egészségbiztosítási Alap: 1.804,274 Md Ft 100,0 % 1.1.1. Természetbeni ellátások: 1.223,610 Md Ft 67,8 % 1.1.1.1. Gyógyító-megelőző 863,806 Md Ft 47,8 % 1.1.1.1.1. Otthoni szakápolás és hospice ellátás: 4,338 Md Ft* ≈ gyógyfürdő támogatás, vagy kötszertámogatás, vagy utazási költségtérítés 0,2 % /2013. évi adatok, kiadási előirányzatok/ Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság! 3

Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság! A kezdetek …. Az észak-magyarországi régióban első alkalommal 1996. november 1-jei hatállyal kerültek megkötésre az otthoni szakápolásra szóló finanszírozási szerződések: Borsod-Abaúj-Zemplén megyében 4 szolgáltató 6925 vizit Heves megyében 2 szolgáltató 1040 vizit Nógrád megyében 2 szolgáltató 646 vizit Összesen: 8 szolgáltató 8611 vizit … és a jelen 2013. február 1. Borsod-Abaúj-Zemplén megyében 31 szolgáltató 7984 vizit Heves megyében 6 szolgáltató 2921 vizit Nógrád megyében 9 szolgáltató 2796 vizit Összesen: 46 szolgáltató 13701 vizit Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

Jogszabályi változások 1. Az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III.3.) Korm. rendelet 35. § (9) bekezdése 2012. január 1-től: a finanszírozási szerződésben egy teljes szakápolói munkaidőre legfeljebb napi 6 vizit (5 volt), szakirányú terápiás szolgáltatás esetén napi 6 vizit (4 volt) köthető le. A részmunkaidőben foglalkoztatott dolgozó munkaidejére időarányosan csökkentett kapacitás köthető le. 2012. március 1-től: új szabályként került bevezetésre, hogy a finanszírozási szerződésben a lekötött rehabilitációs tevékenységek arányának el kell érnie legalább a vizitszámok 30 %-át, de nem haladhatja meg az 50 %-át, a szakápolási tevékenységek arányának el kell érnie a vizitszámok 50 %-át, de nem haladhatja meg a 70 %-át. 2013. január 1-től: az OEP a teljesített viziteket csak abban az esetben finanszírozza, ha a rehabilitációs tevékenységek aránya nem haladja meg az összes tevékenység 50 %-át, a szakápolási tevékenységek aránya az összes tevékenység 70 %-át. A módosítás lehetővé teszi a meghatározott kereteken belüli rugalmas teljesítést. Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

Jogszabályi változások 2. Az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III.3.) Korm. rendelet 35. § (13) bekezdése Hatályos a 2012. november havi teljesítményekre visszamenőlegesen: szakápolás esetében a vizitdíj 3200 forintról megemelésre került 3380 forintra, a hospice ellátásnál a napidíj mértéke továbbra is az otthoni szakápolás alapdíjának 120%-a, azaz e díjtétel 3840 forintról 4056 forintra emelkedett. A vizitdíjak változása a kezdetektől Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

Jogszabályi változások 3. 2013. január 1-től: A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény végrehajtásáról szóló 217/1997. (X.1.) Korm. rendelet módosítása és az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III.3.) Korm. rendelet módosítása együttesen az otthoni szakápolási szolgáltatások elrendelését a háziorvoshoz rendeli. Az otthoni szakápolási tevékenységről szóló 20/1996. (VII.26.) NM rendelet 2. § (3) bekezdése alapján gyógytornát egészségügyi főiskolai végzettséggel és legalább kétéves szakmai gyakorlattal rendelkező gyógytornász végezhet (a korábbi hároméves szakmai gyakorlat helyett). Az NM rendelet mellékletei további változásokat tartalmaznak a dokumentációval kapcsolatban: kiegészítésre került az ápolási anamnézis és ápolási lap, újként került be a sebállapot felmérő lap, megszűnt a korábban 14 vizitenként kitöltendő szakápolási értékelő lap. Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

Területi allokáció Otthoni szakápolási és hospice szolgáltatók száma a régióban Szakápolási szolgáltató Ebből hospice szolgáltató Csak hospice szolgáltató Szolgáltatók száma összesen 31 4 Szakápolási szolgáltató Ebből hospice szolgáltató Csak hospice szolgáltató Szolgáltatók száma összesen 9 3 Szakápolási szolgáltató Ebből hospice szolgáltató Csak hospice szolgáltató Szolgáltatók száma összesen 6 2 1 7 A Nógrád megyei szolgáltatók közül 1 szolgáltató Heves megyében hospice ellátást is végez, 2 szolgáltató B.A.Z megyében szakápolást is végez. Szakápolási szolgáltatók országos átlaga: 16,25/megye Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

Területi átfedések és fehér foltok   Nógrád Borsod-Abaúj-Zemplén Heves Településen jelenlévő szolgáltatók száma Települések száma aránya Otthoni szakápolás 2012. év szerződéses és 2010-2012. év teljesítési adatok 1 szolgáltató 19 15 % 191 53 % 108 89 % 2 szolgáltató 65 50 % 116 32 % 12 10 % 3 szolgáltató 23 18 % 42 12 % 1 1 % 4 szolgáltató 15 11 % 8 2 % 0 % 5 szolgáltató 6 5 % 6 szolgáltató 3 7 szolgáltató Települések száma összesen 131 100 % 358 121 Ebből nem volt teljesítés 6 % 52 1  Hospice ellátás 2012. év 97 74 % 343 96 % 119 98 % 2 14 4 % 32 24 % Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

Kapacitás A kihasználtság adatai 2012. költségvetési év Otthoni szakápolás Hospice ellátás Éves keret Elszámolt vizitek Kihasználtság % Elszámolt napok Borsod-Abaúj-Zemplén megye 92 946 88 092 94.78 % 14 631 5 406 36.95 % Heves megye 35 500 39 942 112.51 % 7 600 6 319 83.14 % Nógrád megye 34 405 34 425 100.06 % 5 470 4 961 90.69 % Észak-magyarország összesen: 162 851 162 459 99.76 % 27 701 16 686 60.24 % Intézeti hospice ágyak: B.-A.-Z. 25 ágy, Heves 25 ágy, Nógrád 8 ágy, régió összesen: 58 ágy Kihasználtságot befolyásoló tényezők: elrendelés hiánya, betegek elzárkózása az ellátási formától. Szakápolásnál az uniós pályázat útján a rendszerbe újként bekerült szolgáltatók teljesítése alacsony, pl. az egyik kórház havi 500 vizitből 50 vizitet teljesít. Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

Országos szakápolási teljesítmény Egy vizit átlag díja országosan: 2453,95 Ft (2004), 2780,64 Ft (2012) Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

Országos összevetés az önellátásról A beteg önellátó képességének foka szerinti megoszlás a szakápolási tevékenységben (2012. költségvetési év) Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság! Szakirányok… Szakirányú tevékenységek %-os aránya az összes tevékenységhez képest (2011. és 2012. költségvetési évek) Gyógytornászok hiánya? A 2012. évben a szolgáltatók választották meg, hogy a pótviziteket szakápolási vagy szakirányú tevékenységre használják fel. A 2013. január 1-jei jogszabályváltozást követően a pótvizitek is a jogszabályban meghatározott kereteken belül használhatók fel. Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

Tevékenységi kataszter Vizitek tevékenységek szerinti megoszlása az észak-magyarországi régióban (2012. költségvetési év) Logopédia? Szolgáltatói információk szerint logopédus finanszírozása a meglévő keret terhére nem megoldható. Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság! Esetfinanszírozás Átlagos ápolási napok finanszírozása kórházi ellátás esetén illetve a szakápolásban 2012. év Vizitdíj egy napra: 2780 Ft Kórházi díj egy napra: 5600 Ft Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság! Indikáció TOP 5 BNO L97HO Az alsó végtag fekélye, m.n.o. L89HO Decubitus-fekély E86HO A testnedvek csökkenése, volumenhiány L9840 A bőr idült fekélye, m.n.o. M1690 Coxarthrosis, k.m.n. Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

Hospice ellátási esetszámok Hospice definíció: A hospice a súlyos betegségük végstádiumában lévő (elsősorban daganatos) betegek humánus összetett ellátását jelenti, multidiszciplináris csoport segítségével. Az otthoni hospice ellátás finanszírozása 2005. évben kezdődött pályázati úton befogadott szolgáltatókkal. 2008. október 1-jétől lakosságarányos finanszírozás érvényes. Az ország minden megyéjében a 2010. évtől kezdődően van jelen ez az ellátási forma. Az alapdíj 2005 és 2013. között 13 %-kal emelkedett. A régió mindhárom megyéjében működik intézeti hospice ellátás, összesen 58 ágyszámmal. Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

Ellenőrzési szempontok A teljesítményjelentésben szereplő adatok összevetése az ápolási dokumentáció adataival Az elrendelés szabályszerűségének vizsgálata az elrendelő lap alapján A beadott dokumentáció formai szabályszerűségének vizsgálata a rendelet-konform nyomtatvány használata a dokumentumok javításának szabályszerűsége orvosi aláírás az elrendelő- és ápolási lapon A tartalmi megfelelőség vizsgálata. Az ápolási dokumentációból megállapítható-e az ellátás indokoltsága elrendelő lap, ápolási dokumentáció, elszámolási lap tartalmi egyezősége a végzett tevékenység beilleszthető-e a módosított 20/1996 (VII.26.) NM rendelet által meghatározott tevékenységi listába ápolást indokoló BNO megalapozza-e a tevékenységet A szakorvosi javaslat birtokában végezhető tevékenységnél a szakorvosi javaslatok megléte, illetve jogszabályi megfelelősége A szolgáltató az elrendelt tevékenységeket végezte-e, a feladatot a megfelelő szakképesítéssel rendelkező szakápoló látta-e el Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

Az ellenőrzések tapasztalatai 1. elrendelő lap hiánya, az ápolási dokumentációban (ápolási lap) nem szereplő ellátás elszámolása, a szakirányú tevékenységek végzéséhez szakorvosi javaslat hiánya vagy nem a megfelelő szakorvos által kiadott javaslat, a finanszírozási szerződésben nem szereplő személy végezte a szakápolási tevékenységet, a szakorvosi javaslat kelte és a szakápolás megkezdése között indokolatlanul hosszú idő telik el. (Fenti esetekben a visszavonás az elszámolt ellátás finanszírozási összegének 100, illetve 20 %-ával történik az 1997. évi LXXXIII. tv. 37. § (4) bekezdése alapján.) Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

Az ellenőrzések tapasztalatai 2. Az ellátható feladatok rossz értelmezése: a 10-es tevékenység „Tartós fájdalomcsillapítás szakápolási feladatai” félreértelmezése. Ez a kábító fájdalomcsillapítás és a hozzá tartozó szakmai ismeretek alkalmazását jelenti és nem a TENS kezelést, vagy az Algopyrin inj. beadását. 5-ös tevékenység „Baleseti és egyéb műtétek utáni szakápolási feladatok és az önellátás korlátozottsága esetén a testi higiéné biztosítása, valamint a mozgás segítése.” Ebben az esetben az alapápolási tevékenységek (mosdatás, ágyneműcsere, öltöztetés, incontinens beteg ellátása) természetes, de csakis a szakápolási tevékenység kapcsán (sebkezelés, mobilizálás), mert önmagukban szociális szolgáltatásnak minősülnek. Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

Ellenőrzött tételek és visszavonások Ellenőrizve a finanszírozott napok 9,15 %-a, visszavonva a teljesítménydíj 0,0045%-a 2010-2012. év Ellenőrizve a finanszírozott vizitszám 15,16 %-a, visszavonva a teljesítménydíj 0,13%-a A (közel)jövő: controlling útján szűrt és kiemelt, illetve trendtől eltérő, atipikus esetek, esetszámok célzott, komplex ellenőrzése! Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

56 viziten túli engedélyek A 2010-2012. években kiadott egyedi engedélyek száma az észak-magyarországi régióban A kérelmekben számottevő szezonalitás nem mérhető. Figyelem: eltérő elrendelési technikák! Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

Ellenőrzési stratégia 2013. januárjától komplex ellenőrzést vezettünk be az OEP ÉMTH szervezeténél: az otthoni szakápolás ellenőrzése (dokumentáció bekérése, ellenőrzése) kiegészült a beteg otthonában történő vizsgálattal. Az egészségbiztosítási pénztár szakemberei ellenőrzik jogos-e az otthonápolás elrendelése, valóban fekvőbeteg-gyógyintézeti kezelés kiváltása valósul-e meg, javult-e a beteg állapota, milyen gyógyászati segédeszközt használnak, annak hatásossága, mennyisége (kötszer alkalmazása esetén engedély megléte 4 hónapon túli alkalmazás esetén), a biztosított véleménye az otthoni szakápolási tevékenységről Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság! Következtetések 1. A jelenlegi területi allokáció még mindig átgondolandó, országos és területi viszonylatban is. Az átfedések és az ellátatlan területek önmagukban csak részben jelzésértékűek, így komplex elemzéssel vizsgálandók A szerződött szolgáltatói szám, a tevékenység és a kapacitás értelmezéséhez szintén szükséges a kihasználtság és a költséghatékonyság, a humánerőforrás-kapacitás (szakirányi probléma), valamint a kapcsolt szakfeladat-ellátás (benne mellékállás, másik szerződött állás) elemzése, értékelése is Az ellenőrzés nem cél, csak eszköz, a célja pedig nem a büntetés, hanem a szabályszerű, partneri együttműködés biztosítása – megállapításai a szükséges elemzések után persze a jövő jogszabályi környezetére is kihatnak Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság! Következtetések 2. A gazdaságosság egyik kulcsa a finanszírozási reálérték és az átfedő (versenyző) ellátási formák kiegyenlítés felé mutató, lépésről-lépésre történő díjazási közelítése, melyet szintén jogszabályokkal és az általános szerződéses feltételekkel is rendezni kell A tevékenységet nagyban befolyásoló szociális tényező ugyan nem finanszírozói változó, de nem tehetünk úgy, mint ha az nem létezne (jogalkotási szinkronizáció igénye) A rendelkezésre álló keretek közötti arányos és szükséges vizitszám-hozzáférés és az analóg szakértelem biztosítása a jövőben is közös kötelességünk Az elrendelési és jelentési validitás (állapot, eset) és maga az együttműködés a becsületes, a minőségi szolgáltatást hosszabb távon is nyújtani kívánó szolgáltatók érdeke is Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

Együttműködés Eredményesség Egészség-politika Államigazgatási szervek, egészségbiztosító Alapellátás, szakellátás Otthoni szakápolás, hospice ellátás Civil szféra, család, beteg Szociális ellátás, gondozás Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!

Köszönjük áldozatos munkájukat! Köszönöm a figyelmet! (Munkatársaim a felmerülő egyéni kérdésekre a plenáris ülés után a helyszínen szívesen válaszolnak!) Az előadás készítésében közreműködött: Tóth Istvánné Pádár Éva Bocskainé Janusek Mónika Karsai Árpádné Pápai Anna Mészáros Ferenc Kubiczkiné Koncsol Erzsébet Országos Egészségbiztosítási Pénztár – Egészség, biztonság!