A kéz piogén fertőzései Dr. Renner Antal Professor Emeritus Kézsebészeti Szakvizsga Előkészítő és Kézsebészeti Szintentartó Tanfolyam Szeged, 2012. szeptember 25.

Kórokozók Staphylococcusok Streptococcusok Vegyes kultúrák Pathogén hatás: toxinokat termelnek Streptococcusok Fibrinolysint-, Dezoxiribonucleaset-, Hyaluronidázt és Erythrogenicus toxint termelnek Vegyes kultúrák E. coli, Aerobakterek, Pseudomonas csoport, stb

Nomenklatura 1-6. évszázad: Paronychium 5-6. évszázad: Paranychium Paranicium Panaricium Lexer: Panaritium

Terminológia I. A régebbi szakirodalom a kéz infekcióit „panaritium” gyűjtőnévvel jelölte. Az új terminológia használatára, mely a gyulladás patofiziológiai folyamatát jobban tükrözi, először az angolszász, majd a német szakirodalomban tértek át.

Terminológia II. Paronychia Panaritium periunguale Panaritium paraunguale Panaritium subunguale Panaritium subcutaneum Bulla purulenta cutaneum Abscessus apicalis Tyloma infectum Abscessus interdigitalis Absc. palmae superfic. Absc. palmae prof. med. Absc. palmae prof. rad. Absc. thenaris et hypoth. Tenosynovitis purulenta dig. II-IV Bursitis radialis et ulnaris Tenosynovitis purulenta dig. I. V. ( V-phlegmone) Arthritis purulenta Osteomyelitis

Kézfertőzések oka és gyakorisága „Mikrosérülések” – „Bagatell sérülések” okozzák Összefüggés egyes foglalkozások és a fertőzés gyakorisága között fodrászok, takácsok, csatornaépítők, stb. Összefüggés az évszakokkal ősszel, télen, influenza időszakban, főleg gyerekeknél gyakoribb Lokalizáció zömében a végpercen kezdődik

A kéz anatómiája és a fertőzés A tenyéri és a kézháti felszín eltérő struktúrája magyarázza az infekciók pathomechanizmusát. Palmaris felszín HÜTER: „A bőr alatti kötőszövet sajátos konstrukciójában rejlik a gyulladás minden titka” WACHSMUTH: „Druckkammernkonstruktion”-nak nevezi a végpercek felépítését, ahol a gyulladás csakis a mélyebb rétegek felé terjedhet.

A felső végtag nyirokkeringése

A gyulladás szakaszai Első szakasz Második szakasz Harmadik szakasz serum diapedesis plasma diapedesis lympho- és monocyta diapedesis Második szakasz retyculoendothelialis rendszer (RES) aktiválódik fagocytosis Harmadik szakasz proliferáció: nagyfokú kötőszövet felszaporodás

A gyulladás klasszikus tünetei Celsus: rubor calor tumor dolor Galenus: functio laesa

Kézfertőzések tünetei A sérülésre a beteg gyakran nem is emlékszik Fájdalom: spontán, lüktető, típusos fájdalom zóna, a gyulladásos góc rendkívül fájdalmas, ébren töltött éjszaka Bőrpír: hiánya nem zárja ki a gyulladást Duzzanat: a kézháton és az ujjakon dorsalisan kifejezettebb Funkció kiesés: minden esetben észlelhető

Kézfertőzések tünetei Jellegzetes ujj- és kéztartás: -inkább nagyobb gyermekeknél figyelhető meg- Fluktuáció: megbízhatatlan tünet Lázmenet: nem jellemző Röntgen: csak a 10. nap után értékelhető

Betegvizsgálat Gyermeknél szülői jelenlét szükséges ! Óvatosság ! Talán a legnehezebb feladat !!! Gyermeknél szülői jelenlét szükséges ! Óvatosság ! Kímélet ! HÜTER féle szondateszt

A kézfertőzések kezelésében a legnehezebb feladat gondos megfigyelés a folyamat változó tüneteinek nyomonkövetése korai diagnózis adequat therapia

Kérdések a kézfertőzések kezelésében ? A megfigyelés -observatio- időhatára Ki observálja a beteget Adható-e antibiotikum a megfigyelés alatt Ambuláns vagy kórházi megfigyelés Sebészi kezelés + antibiotikum Zárt vagy nyitott kezelés a feltárás után A kézháti infekciók megítélése és kezelése

Az observatio időhatára Maximálisan 24 - 48 óra ! Nem kell megvárni a gennyes beolvadást ! Ki észlelje a beteget? A kéz fertőzése sebészi megbetegedés, a folyamat észlelése a sebész feladata !

Gyermekeknél feltétlenül javasolt ! Antibiotikus kezelés Az observatio időszakában ne adjunk antibiotikumot ! Kivétel: nyirokérgyulladás ! Műtétnél Felületes folyamatokban nem adunk antibiotikumot Mély folyamatban, necrectomia után: Localisan: kezdetben empirikus, később célzott Szisztémásan: intenzív, kiterjedt gyulladásban Gyermekeknél feltétlenül javasolt !

Konzervatív –abortív- kezelés…

Sebészi kezelés ideje A kezdeti szakaszában lévő gyulladást, ha 24 órás megfigyelés után nem mutat visszafejlődést, sebészileg kell kezelni! Nem kell megvárni a gennyes beolvadást! HÜTER: „…a kéz infekciója – néhány órás várakozás után megérett a sebészi késre.” „Korai incisio a legbiztosabb megelőzése a későbbi szövődményeknek.” SCHÜRCH és WILLENEGGER: „Az incisio legkésőbbi időpontja az első -fájdalom miatt- ébren töltött éjszaka.”

Az eredményes sebészi kezelés alapja Korai diagnózis és sebészi kezelés A kéz anatómiájának pontos ismerete HELFERICH hármas szabálya: incisio és excisio drainage immobilisatio Technikai feltételek, műtői körülmények anaesthesia vértelenítés műszerek asszisztencia Antibiotikum (Mikor? Mit? Hogyan?) Műtét után: kötés, rögzítés, nyugalombahelyezés, kötéscsere, drain eltávolítás, kézfürdetés Gyógytorna

A sebészi kezelés feltételei Anaesthesia Vértelenítés Műtői körülmények A legtapasztaltabb sebész végezze !!! Asszisztencia ! Metszésvezetés Necrectomia, laboratóriumi vizsgálat Drainage Localis antibioticus kezelés Kötés, rögzítés Postoperatív tennivalók

Sebészi kezelés Drainage Localis antibiotikus kezelés Kötés, rögzítés

Szabályos és szabálytalan metszések

Sebészi és antibiotikus kezelés: hogyan? Lokális kezelés minden mély folyamatban, a sebészi feltárás után (kezdetben empirikus, később célzott kezelés) Lokális és szisztémás kezelés olyan mély folyamatokban, ahol a sebészi kezelés ellenére a folyamat tovaterjedésének a veszélye fenyeget Szisztémás kezelés korai szakaszban, ha nyirokér gyulladás kíséri a folyamatot

A primer piogén kézfertőzések bakteriológiája Bakteriológiai analízis saját anyagunkban (1996) n=59 Acinetobacter anitratus 1,69 % »» Beta-haemolys.Streptococc. 15,25 % »» E.coli 13,55 % Enterobacter 5,08 % Enterococcus 5,08 % Klebsiella species 6,77 % Pseudomonas aeruginosa 5,08 % Pasteurella multocida 3,38 % Proteus vulgaris 1,69 % Pseudomonas sp. 3,38 % »» Staphylococcus aureus 25,42 % Staphylococcus (coag.neg.) 6,77 % Streptococcus sp. 6,77 %

Sebészi és antibiotikus kezelés I. Empirikus kezelés Feltételezett kórokozó Javasolt antibiotikum Alternatív antibiotikum Staphylococcus Aureus Streptococcus ß- haemolizáló Pseudomonas aeruginosa Kevert flóra Anaerob Penicillináz rezisztens Penicillin (Meticillin) Penicillin Ceftazidim, Piperacillin, (+ Aminoglikozid) Augmentin, Unasyn, Augmentin, Unasyn Első-második generációs Cephalosporin Clindamycin, Vancomycin Cephalosporin, Augmentin, Unasyn, Erythromycin Ciprofloxacin Piperacillin – Tazobactam ( Tazocin) Fluorokinolon + Clindamycin Második-harmadik generációs Cephalosporin + Clindamycin Clindamycin, Metronidasol Saját gyakorlatunk: Empirikusan: 4 %-os Gentamycin 0,5-1,0 ml naponta 4x localisan Antibiogramm után: célzott kezelés

Sebészi és antibiotikus kezelés II. Célzott kezelés Kórokozó Javasolt antibiotikum Alternativ antibiotikum Staphylococcus Aureus (MSSA) (MRSA) Streptococcus ß-haemolizáló Enterococcus Pseudomonas aeruginosa Anaerob PRSP (Meticillin, Prostaphlin) Vancomycin Piperacillin Ampicillin+Gentamycin Piperacillin+Aminoglik. Cefrazidim+Aminoglik. Augmentin, Unasyn Első-második generációs Cephalosporin, Augmentin, Clindamycin, Fluorokinolon Teicoplanin, Rifampicin, Augmentin, Unasyn, Erythromycin Vancomycin, (Teicoplanin) + Gentamycin Ciprofloxacin Piperacillin - Tazobactam Metronidasol, Clindamycin

Részletes rész

A./ Felületes gyulladások Az epidermis fertőzések Bulla purulenta cutaneum A körömtájék gyulladása Paronychia Panaritium peri-, para és subunguale Panaritium subcutaneum Abscessus apicalis Phlegmone interdigitalis (ujjközi tályog) Tyloma infectum (kéregtályog)

B./ Mélyfertőzések Tenosynovitis purulenta II - IV. ujjakon Bursitis radialis (I. ujjon) Bursitis ulnaris (V. ujjon) V-phlegmone Arthritis purulenta Ostitis, osteomyelitis

Tenosynovitis purulenta kezelése Késői szakaszban: feltárás necrectomia drainage Korai szakaszban: feltárás drainage

C./ A tenyér gyulladásai Abscessus thenaris et hypothenaris Abscessus superficialis seu subaponeurotica Phlegmone palmae profunda centralis radialis

D./ Alkari gyulladás Phlegmone antebrachii profunda (Spatium Parona)

E./ Kézháti gyulladás Furunculus Phlegmone

Hibás feltárások és drainage

A kéz gennykeltők okozta gyulladásait Következtetés A kéz gennykeltők okozta gyulladásait a korai diagnosis után szakszerű sebészi kezeléssel lehet eredményesen gyógyítani.