A pszichiátriai epidemiológia Trixler Mátyás egyetemi tanár

Az epidemiológia sajátos vizsgálati módszertan, amely a betegségek tér- és időbeli elterjedésének, valamint a kialakulásukat és lefolyásukat meghatározó tényezők elemzésére alkalmas. a lelki betegségek természetes alakulását meghatározó legfontosabb jellemzők: -a betegségkezdet, -a kórlefolyás és -a kimenetel a bevezető tünet (prodrome) figyelmeztető tünet (precursor symptom)

A betegségkezdet gyakoriságának mérése: -az első előfordulás gyakorisága (first incidence) egy adott időszakban az adott betegséget először tapasztaló összes személyek száma osztva az összes megfigyelt, betegséget még soha nem tapasztalt személyek számával. -az élettartamra vonatkozó betegséggyakoriság (lifetime prevalence) -az ún. pontprevalencia, azaz egy adott időpontban mért betegséggyakoriság

Lefolyás A betegség megjelenését követő változások, azaz a javulás és a súlyosbodás jellemzése A javulás amikor a tünetek erőssége és száma csökken, a beteg kompenzáltnak (remission) tekinthető, A gyógyulás esélye (response rate): a gyógyultak száma osztva a vizsgált betegek számával Visszaesés (relapse) :amikor a gyógyulás után egy személy a diagnosztikus kritériumok alapján ismét betegnek tartható.

Kimenetel A pszichopatológiai folyamat következményeit kimenetelként szokták meghatározni. A legfontosabb három tényező: a betegséghalmozódás, a funkcionális zavarok és a halálozás. A funkcionalitás: a mindennapos feladatok megoldásának képessége. a pszichopatológiailag érintettek körében magasabb a halálozási arány. Pl. a depresszió, öngyilkosság veszélye a pszichiátriai betegek kevésbé fordítanak figyelmet egészségük megőrzésére, más betegségek és balesetek elkerülésére

Társbetegségek A pszichés zavarok együttes előfordulása, a komorbiditás - a betegséghalmozódás, az élettartam-prevalenciát tekintve, ugyancsak 50%-os gyakoriságot mutat. -az együtt fellépő társbetegségek kezelése esetén az eredményesség általában kisebb, -a kísérőbetegség megjelenésének közvetlen oka lehet az elsődleges betegség -közvetett szerepet is játszhat az elsődleges betegség -közös okok

Genetikai epidemiologia a genetikai epidemiológia azon betegségekkel foglalkozik, ahol az öröklött megbetegedési hajlam vagy sérülékenység (vulnerability) és a környezeti kockázati tényezők interakciója feltételezhető. Farmakoepidemiológia a gyógyszerszedés jellemzői (beleértve az együttműködést, compliance), a hatásosság, a biztonságosság, a költségek, valamint a gyógyszerfelhasználás (drug utilization) közötti összefüggésekre vonatkoznak

Trixler Mátyás egyetemi tanár Öngyilkos magatartás Trixler Mátyás egyetemi tanár

Az öngyilkosság tipikusan humán jelenség, és az emberi lét egyik legtragikusabb eseményének számít. Minden korban és kultúrában előfordul, bár eltérő gyakorisággal. 1980 és 1986 között a 100 ezer lakosra jutó éves szuicid mortalitás (szuicid ráta) Magyarországon volt a legmagasabb (45,3), ez a szám a skandináv országokban 28 és 18 közötti, míg például Mexikóban, Panamában, Peruban és Egyiptomban 2 alatt volt . Az országonként, illetve földrészenként észlelhető eltérő gyakoriságban földrajzi (az egyenlítőhöz közel ritkább) és társadalmi (gazdasági, kulturális, vallási) tényezők egyaránt szerepet játszanak. A szuicid ráta ugyanakkor országonként is mutathat jelentős területi eltéréseket, pl. Magyarországon, ahol a keleti, délkeleti megyék öngyilkossági halálozása 2,5-3-szorosa a nyugati, északnyugati régióénak.

A téma tudományos igényű megközelítése csak a századfordulón, a francia szociológus, Emil Durkheim munkásságával vette kezdetét. Durkheim a problémához elsősorban szociológiai módszerekkel közelítve egoista, altruista és anómiás öngyilkosságot különböztetett meg. Egoista öngyilkosságról akkor beszélt, ha az egyén kiszabadul a társadalmi kontrollt jelentő csoportok (család, baráti kör, vallási, munkahelyi közösségek) kötelékéből, és oly mértékben izolálódik, hogy esetleges szuicid késztetését ezek megakadályozni nem tudják. Altruista szuicidiumon az egyénnek a társadalom érdekében való önfeláldozását értette (ma: öngyilkos merényletek, önkéntes éhhalál, illetve éhségsztrájk stb.). Az anómiás öngyilkosság Durkheim szerint akkor következik be, ha a társadalomban ellentét (feszültség) keletkezik az egyének előtt álló vágyak, igények, célok és a megvalósításukhoz vezető egyéni lehetőségek között, és ez a megoldhatatlannak tűnő feszültség vezet az önpusztító magatartáshoz.

Befejezett öngyilkosság Az öngyilkosság mindenütt a világon jóval gyakoribb férfiak körében; az áldozatok 65-75%-a férfi és - legalábbis statisztikai értelemben - meghatározott periodikus tendenciákat is mutat: tavasszal, a nap első felében és premenstruumban gyakrabban fordul elő. Ezek azonban már a háttérben meghúzódó biológiai tényezők szerepére is utalnak, és a bennük megnyilvánuló szezonalitás, ciklicitás és napszaki ingadozás főleg a depresszióval kapcsolatos szuicidiumok miatt észlelhető.

Hamar belátható, hogy - legalábbis Európában - az országok között megnyilvánuló, esetenként igen nagy eltérések nem magyarázhatók társadalmi-gazdasági különbségekkel. A gazdasági tényezőktől bizonyos értelemben független, és inkább történelmi, tradicionális alapon álló vallásosság szerepe ugyanakkor kétségtelen, és főleg az adott vallás által sugallt direkt vagy indirekt tiltások (például az öngyilkosság elítélése, az alkoholfogyasztás tiltása), illetve normák következménye lehet.

Öngyilkossági kísérlet A kísérlet nők körében sokkal gyakoribb. Az öngyilkossági kísérletek „élettartam"-prevalenciája a nyugat-európai országokban 1,1-5,0% között mozog, és a kísérlet: befejezett szuicidium-arány becsült értéke a kutatók szerint általában 10-15:1 körüli. Ez részben annak is a következménye, hogy a férfiak öngyilkossági kísérletükhöz gyakrabban választanak violens (drasztikus) módszert (akasztás, lőfegyver, magasból való leugrás stb.), amelyek letalitása értelemszerűen nagyobb. A violens öngyilkosok esetében (akár pszichiátriai betegséghez társult a szuicidium, akár nem) a központi idegrendszer szerotonin diszregulációja mutatható ki,és ennek a szuicidium prevenciójában is hasznosítható gyakorlati konzekvenciái vannak. A befejezett öngyilkosságot elkövetők, 16-32%-ában szerepel ugyanis szuicid kísérlet az anamnézisben és az öngyilkosok 15-50%-a direkt vagy indirekt módon közli környezetével (családtagjaival, orvosával) halálvágyát vagy szuicid szándékát

Öngyilkossági rizikófaktorok I Bár a szuicidium komplex, multikauzális jelenség, mégis körvonalazható több olyan tényező, amelyek fennállta esetén az öngyilkosság kockázata igen nagy. Az ilyen öngyilkossági rizikófaktorok klinikai előrejelző értéke igen különböző. Pl.a kezeletlen depresszió 50-100-szorosra növeli a rizikót. Elsődleges rizikófaktorok: pszichiátriai betegség, megelőző öngyilkossági kísérlet, a szuicid szándék verbalizációja és alacsony központi idegrendszeri szerotonin-aktivitás közös jellemzője, hogy „normális" körülmények között nincsenek jelen, és (az utolsó kivételével) jól körvonalazható időintervallumhoz kötöttek, az adott egyénre aktuálisan jellemzők, az egészségügyi ellátás kompetenciájába tartoznak, és annak keretében befolyásolhatók.

Öngyilkossági rizikófaktorok II A másodlagos rizikófaktorok: kora gyermekkori veszteségek, izoláció, munkanélküliség, illetve komoly anyagi problémák és súlyos negatív életesemények kívül esnek a hagyományos értelemben vett betegségi kategóriákon, és annak ellenére, hogy ideális esetben nincsenek jelen, sajnos gyakori velejárói a mindennapi életnek, bár elvileg elkerülhetők. Legújabb vizsgálatok szerint a dohányzás - talán azért is, mert rendkívül gyakran társul depresszióval, szkizofréniával és alkoholizmussal - szintén szuicid rizikófaktoroknak tekinthető, mivel az öngyilkosok között a dohányosok gyakorisága többszöröse a kontrollokénak.

Öngyilkossági rizikófaktorok III A harmadlagos öngyilkossági rizikófaktorok [férfi nem, adoleszcens (serdülő) korosztály, idős nők, vulnerábilis időszakok, mint például tavasz, premenstruum, a nap első harmada, vagyis a reggeli és délelőtti órák], amelyek statisztikailag szintén gyakran észlelhetők öngyilkosoknál, a mindennapi élet természetes velejárói, nem kerülhetők el és nem is változtathatók meg. Prediktív értékük az elsődleges és másodlagos rizikófaktorok hiányában rendkívül csekély, de azok fennállta esetén igen nagy. Az elsődleges és másodlagos öngyilkossági rizikófaktorok sokszor átfedést, sőt bizonyos esetekben ok-okozati összefüggést is mutatnak. Protektív tényezők: kevés, az öngyilkossággal szemben védelmet nyújtó protektív tényezőt ismerünk. A jó szociális és családi háttéren kívül, a terhesség, a szülést követő első év, illetve a nagyobb gyermekszám, valamint a gyakorló (nem formális) vallásosság bizonyult olyan tényezőnek, amelyek fennállta esetén a szuicidium esélye az átlagosnál kisebb. Sajnos a mindennapi gyakorlatban elsősorban a szuicid rizikófaktorok nyújtanak útbaigazítást az adott ember önpusztító magatartásának felmérésében.

Az öngyilkossági rizikófaktorok klinikai jelentősége Az aktuálisan fennálló pszichiátriai betegség és a megelőző kísérlet tekinthető az öngyilkosság legerősebb prediktorának. Az öngyilkosságot elkövetők közel 60%-a depresszióban szenved a cselekmény idején, ugyanakkor a szkizofrénia és a primer alkohol-, illetve drogbetegség arányát 10-12, találták Nagy anyagra kiterjedő, összefoglaló elemzések szerint is az öngyilkosok tehát több mint 90%-a ún. „nagy" (vagyis DSM-IV szerinti I. tengelyi) pszichiátriai betegségben szenved. A depresszió (és más pszichiátriai betegség) önmagában nem elég az önpusztításhoz; az impulzus- (agresszió-) kontroll elégtelensége (a központi idegrendszer szerotonin-diszregulációja, valamint egyéb pszichoszociális (másodlagos és harmadlagos) rizikófaktorok egyidejű fennállása is szükséges.

„Cry for help" és preszuicidális szindróma Bár az öngyilkosok relatíve kis hányada közli konkrétan szándékát, részletes vizsgálatok a (tudatos és nem tudatos) indirekt jelzések egész skáláját tárták fel (halálvágy verbalizálása, búcsúlevél, végrendelkezés, gyógyszerek gyűjtögetése, fegyver vásárlása stb.), amelyeket az öngyilkosjelölt közvetlen környezetének lead. Ez a „cry for help"-nek nevezett jelenség az öngyilkossági szándékhoz való ambivalens viszonyulást fejezi ki. A preszuicidális szindrómát Kringel bécsi pszichiáter írta le 1949-ben, és az erre jellemző triászt: a) a gondolkodás és a magatartás beszűkülése, b) gátolt, maga ellen forduló agresszió, c) szuicid fantáziák - az alapszemélyiségtől, illetve a megelőző pszichopatológiai állapottól független, nagymértékben uniformizálódott, „aspecifikus" tünetcsoportnak tartja. A szindróma bármely eredetű (illetve különböző okok halmazára visszavezethető) öngyilkosságok (kísérletek) közvetlen előzményeként értékelhető.

AZ ÖNGYILKOSSÁG MEGELŐZÉS AZ EGÉSZSÉGÜGYBEN Az öngyilkosok jelentős hányada (50-75%) jelentkezik élete utolsó hónapjában az egészségügyi ellátás különböző szintjein. Az akut öngyilkossági veszély elhárítása Sürgősségi osztályos felvétel. Az akut szuicid veszéllyel járó, súlyos állapotú pszichiátriai betegek sürgősségi pszichiátriai ellátást, osztályos felvételt igényelnek az intenzív gyógyszeres kezelés, illetve a szupportív pszichoterápia, szükség esetén speciális krízisintervenciós beavatkozások azonnali elkezdése végett. Szuicidprevenciós (krízisintervenciós) centrumok. Kétségtelen, hogy az öngyilkosság-megelőző központok (akár személyes megjelenés, akár S.O.S.-telefonszolgálat keretében végzik az intervenciót) csökkentik a szuicid rizikót A pszichiátriai betegségek korai felismerése és hatékony kezelése. A pszichiátriai betegségek (különösen a depresszió) korai felismerése és hatékony (akut és profilaktikus) kezelése, valamint a betegek tartós utógondozása fontos preventív tényező. A szuicidális páciensekkel való rendszeres foglalkozás emocionálisan nagyon megterhelő. Az egészségügy „szuicidogén mikroklímája" is tetten érhető. Fontos az egészségügyi dolgozók szuicidiummal kapcsolatos negatív attitűdjének feloldása, valamint a jó terapeuta-páciens kapcsolat kiépítése.

Az öngyilkossági kísérleten átesettek utógondozása Mivel az első szuicid kísérlet jelentősen megnöveli a további kísérletek, illetve a befejezett szuicidium esélyét, a kísérletet elkövetők rutinszerű pszichiátriai vizsgálata és tartós pszichiátriai vagy pszichológiai kezelése, utógondozása feltétlenül ajánlott és hatékony módszer. Az esetleges pszichiátriai betegségtől függetlenül is nagy rizikójú csoportokat képeznek az adoleszcens (serdülő), illetve fiatal férfiak, az idős emberek, illetve az öngyilkosságban meghaltak rokonai, családtagjai. Az egyéni pszichoterápiás (és ha kell gyógyszeres) kezelésen túl célszerű a szuicid kísérleten átesettek számára dinamikus elveket követő, magatartáselemző pszichoterápiás csoportokat szervezni. Egészségügyi felvilágosítás Az egészségügyi felvilágosítós (tv, rádió, nyomtatott sajtó, népszerűsítő könyvek, brosúrák, szórólapok stb.) azért nagyon fontos, hogy a rászorulók felismerjék a problémát, illetve tudják, hogy hová lehet (és kell) fordulniuk. A felvilágosító munkának a nagyközönségen kívül speciális, emberekkel rutinszerűen foglalkozó csoportokra (tanárok, lelkészek, munkahelyi vezetők, katonatisztek stb.) is ki kell terjednie.