Gyermekek pszichiátriai betegségei Trixler Mátyás egyetemi tanár
A pszichiátriában ismert kórképek - a személyiségzavarok és az időskori betegségek kivételével - gyermek- és serdülőkorban is jelentkezhetnek, bár megjelenésük formáját és tartalmát, az alkalmazható terápiás eszközöket az életkori sajátosság jelentősen módosítja. Számos olyan pszichiátriai zavart ismerünk ugyanakkor, amely jellegzetesen a gyermekkorban mutatkozik meg először, és a felnőttkorra vagy teljesen meg is szűnik, vagy más formában folytatódik.
A gyermek- és serdülőkor pszichiátriai epidemiológiája I A gyermek- és serdülőpopulációt érintő pszichiátriai morbiditás 6-25% között, életkori szakasztól és nemtől függően. A morbiditás jelentős részét az érzelmi és viselkedészavarok, valamint a specifikus fejlődési zavarok, elsősorban a tanulási zavarok teszik ki.
Epidemiológia II az értelmi fogyatékosság: 1,5-2% a pszichés fejlődés sajátos zavarai: 7-8% a major depresszió gyermekekben 0,4-2,5% serdülőkben 0,4-8,3% a szorongásos zavarok gyermekkorban igen gyakoriak - szubklinikus szinten akár a gyermekpopuláció 30%-ában
MENTÁLIS RETARDÁCIÓ Enyhe (debilitás) Közepes (imbecillitás) Súlyos (idiócia)
(A „RÉSZKÉPESSÉG"-ZAVAROK) A PSZICHÉS FEJLŐDÉS SAJÁTOS ZAVARAI (A „RÉSZKÉPESSÉG"-ZAVAROK) A sajátos fejlődési zavarok csoportja, amelyet a korábbi szakirodalom részképességzavarnak nevezett, gyakori, összességében a gyermekpopuláció 8-10%-át érintő problémát jelent. Ilyenek: a beszéd és a beszélt nyelv zavarai az iskolai készségek zavarai a fejlődési diszlexia a diszgráfia
A PSZICHÉS FEJLŐDÉS ÁTHATÓ (PERVAZÍV) ZAVARAI, AZ AUTIZMUS ÉS AZ „AUTISZTIKUS-SPEKTRUM"-BETEGSÉGEK Az ún. pervazív, átható fejlődési zavarok a ritka, de nagyon súlyos fogyatékosságot jelentő és az élet minden vonatkozására kiható kórképek közé tartoznak. A fogyatékosság alapját képező fejlődési zavar a központi idegrendszer olyan funkcionális területeit érinti, amelyeknek elsősorban a társas kapcsolatok, a kommunikáció kialakításában van szerepük. Az autisztikus spektrum a klasszikus gyermekkori autizmustól a magas szinten is funkcionálni képes, Asperger típusú autisztikus zavarig terjed.
4-18 tízezrelékes gyakoriság Genetikai tényezők jelentősek: A típusos autizmus 4-18 tízezrelékes gyakoriság Genetikai tényezők jelentősek: testvéreknél 50-szer gyakoribb, ikerkutatások: monozigóta ikrek: 36- 96%, dizigóta 0-36% konkordancia A diagnózis felállításának kritériumai: Szociális interakciók zavara A kommunikáció és a beszéd zavara A viselkedést jellemző sztereotípiák
Autizmus II Az autista gyermekek többségének értelmi képessége csökkent A prognózis elsősorban a beteg kommunikációs, illetve értelmi képességének szintjétől függ. Az autizmus terápiája: a gyógypedagógiai fejlesztő, elsősorban viselkedésterápiás módszereknek van jelentőségük. a gyógyszeres kezelésben még a mai napig sincsenek egyértelműen hatásos eszközeink.
A HIPERKINETIKUS ZAVAR DSM-IV-ben (figyelemhiányos hiperaktivitás zavar, angol rövidítése ADHD) Az iskoláskorú gyermekpopuláció 1-5%-a az orvoshoz forduló gyermekek között a fiú:lány arány 6:1, a populációs vizsgálatokban 3:1 A diagnózis a jellegzetes anamnézis és a különböző helyzetekben megfigyelhető viselkedési tüneteken alapul. a tünetek egyik csoportja a figyelem hiányából, a dekon-centráltságból adódik, a másik csoportba a motoros nyugtalanság (hiperkinézis), illetve az impulzivitás tüneteit soroljuk.
ADHD II A zavar okát pontosan nem ismerjük. A molekuláris genetikai kutatások: „újdonságkeresés" (novelty seeking) dopamin D4-(DRD4)-receptor gén polimorfizmus A terápiában több lehetőség: enyhébb esetekben a szülő és a pedagógus felkészítése (szülő- és tanártréning, videó home-training), illetve viselkedésmódosító és szociáliskészség-tréning a gyermek számára. súlyosabb esetekben: pszichostimulánsokkal (amphetamin, methylphenidat), antidepresszívum adása Fontos a megfelelő pszichoszociális támogatás, a családdal és az iskolával egyaránt jó kooperáció.
VISELKEDÉSZAVAROK A BNO a következő csoportokat különíti el: -családi körre korlátozódó viselkedészavar, -nem szocializált viselkedészavar, -szocializált viselkedészavar -oppozíciós viselkedészavar Az ellenszegülő magatartás jellemzői a vitatkozás, szófogadatlanság, dühkitörések, morcosság, piszkálódás stb. A további magatartási tünetek négy csoportba oszthatók: emberekkel és állatokkal szembeni agresszivitás, mások tulajdonának akarattal történő tönkretétele, vagy elvétele, valamint otthonról vagy iskolából való kimaradás. A komorbid állapotok közül elsősorban a gyermekkori depressziót kell megemlítenünk.
A magatartászavarok terápiája: A pedagógiai eszközökön van a hangsúly. Jól strukturált és viselkedésterápiás eszközöket alkalmazó, iskolai és otthoni konzekvens és hosszan tartó pedagógiai rezsimtől várható csupán változás. A komorbid állapotok (depresszió, hiperkinetikus zavar, szorongásos betegségek) megfelelő kezelése a gyakran másodlagosan kialakult magatartászavar tüneteit is enyhítik. A magatartászavar gyógyszeresen nehezen befolyásolható, tüneti kezelésként elsősorban a súlyos hetero- és autoagresszivitás gyógyszeres csökkentése
AFFEKTÍV ZAVAROK GYERMEK-ÉS SERDÜLŐKORBAN Az érzelmi zavarok kialakulása, súlyossága és kimenetele az egyéni vulnerabilitás mellett nagymértékben függ a gyermek megküzdési (coping) stratégiájának fejlettségétől, valamint az individuális védő (protektív) tényezők jelenlététől. Csecsemő- és kisgyermekkorban a depressziós tünetek elsősorban apátia, ingerlékenység, alvás- és táplálkozási zavarok formájában jelentkeznek (failure to thrive). A gondozó személy elvesztése ún. anaklitikus depresszió. Hétéves kortól már a major depresszió vagy a disztímia kritériumainak megfelelő kórképeket is találunk. A középső gyermekkorban szorongásos és depresszív tünetek keverednek, gyakoriak a szomatikus panaszok, jellegzetes tünet az unatkozás, a játékra való képtelenség érzése. Agresszivitás és iskolai teljesítményromlás, koncentrációs nehézségek jelentkezhetnek. Serdülőkorban gyakran társul viselkedési zavarokkal, alkoholabúzussal, oppozíciós tünetekkel.
Affektív zavarok II A major depresszió diagnózisához a deprimált vagy ingerlékeny hangulat, és az öröm, illetve érdeklődés elvesztése. A disztímia diagnózisának felállításához gyermekkorban csak egy év időtartam szükséges. A gyermekkorban kezdődő affektív zavarok prognózisa nem jó. Ezek a kórképek gyakran válnak krónikussá.A serdülők affektív betegségeinél a szuicidium kockázata jelentős. A gyógykezelésben elsősorban pszichoterápiás módszert alkalmazunk, amelynek fontos eleme, hogy a családot edukatív módon bevonjuk a gyermek terápiájába. A serdülőkorban jelentkező bipoláris betegségek kezelése megegyezik a felnőttkorban javasolttal.
SZORONGÁSOS ZAVAROK A szorongások ellen a gyermeki védekezés leggyakoribb formája a viselkedésben megmutatkozó regresszió A jellegzetesen gyermekkorban fellépő emocionális zavarok tünetei a normál fejlődéshez tartozó szorongások felerősödött, túlzott megnyilvánulásai. A szeparációs szorongásos zavar a szülőtől, gondozótól való elszakadás miatti túlzott félelem, tiltakozás, kétségbeesés A szociális szorongásos zavarnál a gyermek számára minden „idegen", ismeretlen helyzet elviselhetetlennek tűnik
Szorongásos zavarok II Pánikroham a pubertás után pánikbetegség agorafóbiával vagy anélkül kialakulhat. Az anamnézisében gyakran szerepel szeparációs szorongásos zavar. A generalizált szorongásos zavart korábban gyermekkori „túlszorongásos" zavarként ismertük, és első tünetei már a legkorábbi életévekben is jelentkezhetnek. A korábban iskolafóbiának nevezett tünetegyüttes hátterében szeparációs szorongásos zavar, fóbiás mechanizmusok, szociális szorongás vagy depresszió is meghúzódhat. A gyermekkori kényszerbetegség önálló diagnosztikai egység. kényszergondolatok kényszeres cselekedetek, rituális viselkedésformák kevésbé függnek az életkortól: Magasabb a tic/ Tourette-betegség komorbiditása, több a megbetegedett fiú.
A szorongásos zavarok terápiája Pszichoterápiás módszerek: a családdal való intenzív foglalkozás az egyéni terápiákban támogató, viselkedésterápiás és kognitív, valamint a pszichoedukációs módszerek Gyógyszeres kezelés: a klasszikus szorongásoldók, nagy potenciálú benzodiazepinek, antidepresszívumok A gyermekkori kényszerbetegség kezelése: antidepresszívumok
A SZOCIÁLIS KAPCSOLATTEREMTÉS ZAVARAI A kora gyermekkori kötődés (attachment) problémáira visszavezethető pszichés zavarok.A kötődés szelektív érzelmi kapcsolat, amely a csecsemő/kisded és az anya vagy gondozó személy között az első életévben, bizonyos életkori határon belül alakul ki. Kétféle kötődési zavar: -reaktív kötődési zavar, -„battered child" szindróma -korlátlan vagy gátolatlan kötődési zavar, (pl.intézeti nevelés) Terápia: a környezeti tényezők változtatása - a gondozói magatartás megváltoztatása, illetve a személyes kötődés feltételeinek biztosítása : lehetőség szerint még az első 4-5 életévben. A szelektív mutizmus.
TIC- ÉS TOURETTE-BETEGSÉG A tic akarattól függetlenül hirtelen jelentkező, gyors sztereotip mozgás (például pislogás) vagy hangadás (például krákogás, nyögés). motoros vagy vokális tic Diagnosztikailag: átmeneti tic zavar krónikus motoros vagy vokális ticzavar Gilles de la Tourette-szindróma kombinált vokális és multiplex motoros tic-kel járó betegség, hiperkinetikus szindróma - kényszeres tünetek, koprolália genetikai tényezők bazális ganglionok (elsősorban a caudatumban) autoimmun-reakció terápia: -dopamin antagonisták hatásosak -szupportív és viselkedésterápiás módszerekkel kombinálva Az esetek jelentős részében a serdülőkor után a tünetek javulnak vagy akár meg is szűnnek
A KIVÁLASZTÁS FUNKCIONÁLIS ZAVARAI Az enurézis: nappali és éjszakai, primer és szekunder Diagnózis: bizonyos életkor felett, az ágyba vagy ruhába vizelés gyakorisága, és egyéb szomatikus okok kizárása után Kialakulás: genetikai faktorok és az urogenitális apparátus funkcionális rendellenességei, hibás toalett-tréning Kezelés: hólyag-tréning, viselkedésterápiás programok, antidepresszívumok, vasopressin orrcsepp Az enkoprézis: gyakran társul súlyos emocionális zavarokkal, pszichotraumatizáló élmény, tartós stressz Kezelés: laxatívumok, viselkedésterápiás eljárások, az emocionális problémák megfelelő pszichoterápiás kezelése.
PROBLÉMÁS VISELKEDÉS A SERDÜLŐKORBAN A serdülés kritikus időszak -a problémák „medikalizálása", „kriminalizálása" vagy bagatellizálása Iskolai nehézségek felnőttnormákkal szembeni lázadás szerepkipróbálások, saját testének megváltozása, szexuális késztetések, önértékelési problémák Kockázatkereső viselkedés az alkohol- és drogfogyasztásban, a szexuális magatartásban, a sportolásban, a táplálkozásban közlekedésben. Szuicidális viselkedés hangulati ingadozások, a halál gondolata, az öngyilkosság lehetősége, kísérlete mintakövetés, falcolás, figyelemfelhívás, feszültségszabályozás, pszichiátriai betegség tisztázása Szexualitás, korai terhesség szexuális identitás még nem rögzült - homoerotikus fantáziák vagy próbálkozások. Alkohol, drog és dohányzás szubkulturális tényezők,mintakövető és kockázatkereső viselkedés Fanatikus csoportosulások Fiatalkori kriminalitás
A pszichofarmakoterápia sajátosságai A gyógyszeres kezelés gyermekkorban minőségében és mennyiségében egyaránt különbözik a felnőttkoritól; pl. gyorsabb clearance, lassabb adszorpció, vér-agy gát könnyebb átjárhatósága, gyors májlebontás. A korszerű pszichofarmakonok adása gyermekkorban sokszor komoly akadályokba ütközik: -az alkalmazási előírás, -a klinikai gyógyszerkipróbálás nehézségei -a szakirodalom adataira alapozva -megfelelő tájékoztatás után szülői beleegyezés
Pszichoterápia gyermek-és serdülőkorban A pszichoterápiás módszerek teljes tárházát alkalmazzuk A terápia specifikus hatása csak egyike azoknak a tényezőknek, amelyek az állandóan változó, jelentős spontán reparációs lehetőségekkel bíró gyermeket befolyásolják. A pszichoterápiák között a pszichoedukációs módszerek, viselkedésmódosító eljárások, és különböző, az életkorból fakadó sajátos igényeket figyelembe vevő támogató és a fejlődést elősegítő technikák jelentősek. Feltáró pszichoterápiás módszereket ritkán alkalmazunk, A serdülőkori anorexia esetén már sikerült a családterápia előnyét az egyéni terápiákkal szemben bebizonyítani. Kognitív - behavior-technikák gyermekkori kényszerbetegségben, affektív kórképeknél ugyancsak hatékony eszköznek bizonyultak. Figyelemhiányos hiperkinetikus problémák esetén a pszichoterápiás módszerek hatását egyelőre egyértelműen nem sikerült bizonyítani.