SZÜLÉSZET VII A RENDELLENES SZÜLÉS

Koraszülés Ha a terhesség a betöltött 28. hét után és a betöltött 37. hét között fejeződik be koraszülésről beszélünk. Statisztikai szempontból koraszülöttnek tekintjük azt az újszülöttet, akinek testtömege 2499 g vagy ennél kisebb. Koraszüléssel kapcsolatba a következőkre kell figyelni: A levezető intézetben legyen neonatológiai ellátás. Lehetőleg spontán szülésre kell törekedni. A fej megszületése előtt gátmetszést kell végezni. Az újszülöttet 30-32°C hőmérsékleten, melegített steril párnán látjuk el. A magzat tüdőérésének siettetésére az anyának kortikoszteridot adunk. A koraszülés lezajlását ilyenkor igyekezni kell legalább 24 óráig kitolni.

Túlhordás Elméletileg a 280. nap után, a gyakorlatban a 41. hét betöltését követően (287nap) beszélünk túlhordásról. A 281-287. nap között a terminustúllépés kifejezést használjuk. Okát nem ismerjük, egyes magzati fejlődési rendellenességek is túlhordással járnak, de vannak szülőnők ,akik minden magzatukat túlhordják. A túlhordott magzat jellemzői: koponyája csontos, körmei az ujjbegyeken túlérnek, magzatmáz még a hajlatokban sincs, a tenyér és a talp bőre felázott. A túlhordás többnyire túlfejlődéssel is jár, ezért gyakori a téraránytalanság.

A magzat oxigénellátása az elöregedett lepény miatt zavart szenvedhet, a károsodott magzat a szülési traumát nehezebben viseli. Terminustúllépés illetve túlhordás esetén fontos a terhesség idejének pontos megállapítása, az utolsó rendes menses alapján. Ennek pontatlansága miatt ultrahangvizsgálat segíthet. Fontos a magzati hypoxia mielőbbi felismerése, ennek jeleit észlelve a szülést meg kell indítani.A betöltött 41. hét után a szülést minden esetben meg kell indítani, burokrepesztéssel, oxitocinos vagy prosztaglandinos infúzióval.

A szülőtevékenység rendellenességei A rendellenes lefolyású szülést három okra vezethetjük vissza: nem megfelelő hatásfokú szülőfájások nem megfelelő tágasságú szülőcsatorna nem megfelelő fejlettségű magzat.

A szülőfájások rendellenességei Elsődleges (primer) fájásgyengeség: a fájások kezdettől fogva gyengék. Akkor fordul elő, ha a méh izomzata a terhesség alatt túlságosan ki volt nyújtva ( nagy magzat, sok magzatvíz, ikerterhesség). Másodlagos (secunder) fájásgyengeség: a méh izomzata tulajdonképpen elfárad. Főként elhúzódó szülésnél lép fel. Gyenge fájások esetén burokrepesztés, a vajúdó oldalra fektetése, illetve oxytocin adagolás segíthet. Túl erős vagy viharos fájásokról akkor beszélünk, ha a fájások túlságosan erősek vagy gyakoriak. Ha a fájások összefolynak szünet nélküliek akkor tetániás fájásokról beszélünk. A túl erős fájások magzati hypoxiát illetve méhrepedést okozhatnak. Ellátásuk: görcsoldók,tokolitikumok adása.

A szülőcsatorna rendellenességei E rendellenességnek kétféle következménye lehet:- akadályozza a koponya beilleszke- dését a medencebemenetbe - akadályozza a fej, illetve a magzat áthaladását a szülőcsatornán. Ha a nő medencéje a normálistól eltér, egy vagy több átmérője rövidebb, szűk medencéről beszélünk. A szűk medence lehet: arányosan szűk, harántul szűk, lapos, ferdén szűk. A szűk medence nem okoz feltétlenül téraránytalanságot, arányosan kisebb magzat probléma nélkül megszülethet. Veszélyes formáit terhesgondozáson felismerve a császármetszés időben elvégezendő.

A magzat rendellenességei Rendellenes szülés oka lehet maga a magzat is. Téraránytalanság alakulhat ki még normális medence estén is, ha a magzat abnormis méretű vagy túl nagy. Szülési akadályt képezhet még: ha a magzat helytelenül illeszkedik be a medencébe ha a fej a szokásos forgásait nem vagy rossz irányba végzi, valamint a vízfejűség és Különböző fejlődési rendellenességek.

Tartási rendellenességek Ha a magzat a medencébe való beilleszkedés alkalmával az első forgását (flexio)nem hajtja végre vagy az ellenkező irányba végzi el (fejét hátra hajtja), tartási rendellenességről beszélünk. Mivel a flexio elmaradása okozza a problémát a kialakult tartássi rendellenességeket deflexios tartásnak is nevezzük. Tartási rendellenességek: Fejtetőtartás Homloktartás Arctartás

Fejtetőtartás: a legenyhébb változat, a koponya vezető pontja a nagykutacs, amely a második forgás alkalmával mell felé forog. A magzati fej ezért felfelé néző arccal születik meg. A nagyobb átlépési átmérő miatt a szülés nem ritkán elhúzódik. Homloktartás: a deflexiós tartások második fokozata. Vezérpont a homlok, amely a szülés alatt előre forog. A homloktartás a legkedvezőtlenebb szülési mechanizmus, mivel még normális súlyú magzat esetén is olyan nagy az átlépési átmérő, hogy a magzati koponya a medencén áthaladni nem tud. Ha a magzat kicsi spontán szülés létrejöhet, egyébként császármetszést kell végezni.

Arctartás: a fej maximálisan hátra van hajolva a koponya így illeszkedik be és így halad át a medencén. Vezérvonal az arcél, vezérpont az állcsúcs. A fej kigördülésekor az áll alatti tájék megtámaszkodik a symphysis alatt és agát előtt fokozatosan megszületik az arc, homlok, majd a fejtető és a tarkó. Arctartás mellett a szülés többnyire rendben lezajlik, mivel a fejdaganat vizenyője az arcon alakul ki az újszülött sokszor ijesztően néz ki, ezért jobb ha csak másnap mutatjuk meg az anyának.

Deflexiós tartások

Deflexiós tartások

Fekvési rendellenességek Fekvési rendellenességről beszélünk: ha a magzat hossztengelye az anya hossztengelyét keresztezi, vagy ha a magzat hosszfekvésben bár de úgy helyezkedik el a méhben, hogy a medencevége az elől fekvő rész. Harántfekvés: az összes szülés 0,5%-ában fordul elő. Oka legtöbbször téraránytalanság, vagy olyan szövődmény amely az elől fekvő rész beilleszkedését akadályozza, például elől fekvő lepény

A harántfekvés felismerése nem nehéz a has harántul ovális, elől fekvő rész nem tapintható. A koponya az anya jobb vagy bal oldalán tapintható, a magzati szívhangok a köldök mellett hallhatók a legerősebben. A harántfekvés súlyos szövődmény, a magzat ebből megszületni nem tud, csak császármetszéssel hozható a világra. Burokrepedéskor aprórész vagy köldökzsinór eshet elő, elhanyagolt esetben méhrepedés is előfordul. Medencevégű vagy farfekvés: így helyezkedik el a magzatok 3.5%-a. Felismerése külső műfogásokkal történik. Az egyenletesen kemény jól ballotálható koponyát a méh fundusában találjuk. A szívhangok punctum maximuma valamelyik oldalt a köldök felett hallható. Veszélye: az utoljára jövő koponya a medence üregébe nyomulva a köldökzsinórt komprimálja, ha a szülés elhúzódik a magzat megfullad.

Farfekvés

Beilleszkedési rendellenességek Normális esetben a koponya úgy illeszkedik be a medence bemenetébe, hogy a nyílvarrat a harántátmérőben van, a promontorium és symphysis közti távolság közepén. Rendellenesség adódhat abból, ha a nyílvarrat a bemenet egyenes átmérőjébe illeszkedik be, vagy a harántátmérőbe, de nem a haránttengelybe, hanem a symphysishez vagy a promontoriumhoz közelebb.

Magas egyenes állás: a szülések 0,5%-ában alakul ki, a nyílvarrat az egyenes átmérőben, a tarkó tekinthet előre vagy hátrafelé. Szűk medence esetén alakul ki.

Falcsonttartás: főként lapos medence mellett,az egyik falcsont fennakad a promontoriumon vagy a symphysisen, és a másik falcsont a nyílvarrat mentén lejjebb száll a medencébe. Íly modon az egymáson mellett elcsúszó két koponyafél a szűkebb medencebemeneten át tud haladni, a hüvelyi szülés lehetővé válik

Falcsonttartás

Forgási rendellenességek Ez a szülési rendellenesség akkor jön létre, ha a koponya a második forgását a rotatiot nem vagy ellenkező irányba végzi el. Előbbi esetben harántul álló nyílvarattal kerül a medence kimenetébe ilyenkor mély harántállásról beszélünk. Ha pedig második forgása közben a kiskutacs nem a szeméremizület felé, hanem azzal ellentétes irányba hátrafelé forog, hátsó koponyatartás jön létre. A fej megszületése mindkét esetben elhúzódik, sokszor fogóműtéttel kell a szülést befejezni.

A burokrepedés rendellenességei Rendes körülmények között a burok akkor reped meg, amikor a méhszáj eltűnik. Idő előtti a burokrepedés ha a fájások megindulása előtt reped meg. Korai a burokrepedés ha a tágulási szakban reped meg. Késői a burokrepedés ha a méhszáj eltűnése reped meg. Magasan repedt burokról beszélünk ha a burok nem a méhszáj területén reped meg.

Idő előtti burokrepedés: tekintet nélkül a terhesség idejére a terhes kórházba küldendő. Téraránytalanság gyakori szövődménye az idő előtti burokrepedés. Ha a hirtelen előmlő magzatvíz köldökzsinórkacsot sodor elő veszedelmes szövődmény, köldökzsinór előesés állt elő. A terhest ún. térd könyök helyzetben azonnal szülészetre kell szállítani. Korai burokrepedésnek klinikai jelentősége nincs. Késői burokrepedés esetén a meg nem repedt burok húzó hatást gyakorol a lepényre, és korai lepényleválást okozhat, ezért a kitolási szakban még álló burkot meg kell repeszteni.

Vérzések a terhesség második felében és a szülés alatt Normális terhesség alatt vérzés nincs. Vérzés oka az első hónapokban: - vetélés - méhen kívüli terhesség Vérzés oka az utolsó hónapokban: - idő előtti lepényleválás - elől fekvő lepény Vérzés a magzat megszületése után: - sérülés - a méh tónustalansága (atonia uteri)

Idő előtti lepényleválás és elől fekvő lepény

Rendes helyen tapadó lepény idő előtti leválása Okai: terhességi toxaemia, korábbi terhesség megszakítás, a méhűr hirtelen megkissebbedése, sok magzatvíz, ikerterhesség. Tünetei: gyorsan kialakuló vérvesztéses shock tünetei. A lepény elégtelensége miatt a magzat korán elhal. Az anya részéről gyakran lép fel súlyos véralvadási zavar (DIC). Ellátás: a legfontosabb teendő a méh mielőbbi kiürítése és a vérveszteség pótlása.

Elől fekvő lepény A lepény a méh passzív szakaszán tapad, részben vagy egészen fedi a méhszájat Okai: gyakoribb többször szült nőkön illetve azokon akinek korábbi terhességét megszakították. Tünetei: a 30.terhességi hét után fellépő friss vérzés, melytöbbnyire megszűnik majd ismétlődik. Nem szűnő vérzés a rendszeres fájások megindulásával kezdődik. Ellátás: magas halálozási aránya miatt legfontosabb a korai ultrahang diagnózis. Megindult vérzés esetén azonnal császármetszés.

Atoniás vérzés A lepényi szakot normálisan is vérzés kíséri, de ez nem haladja meg a300ml-t. Atoniás vérzés okai: részleges lepényleválás, járulékos lepény visszamaradása, a méh kifáradása, túlságos kitágulása. Tünetek: a magzat vagy a lepény távozása után erős vérzést észlelünk. Elkülönítendő a sérüléses eredetűtől, amely fájások alatt is változatlan erősségű marad. Ellátás: a méh kiürítése, méhösszehúzók adása, eredménytelenség esetén még a vérzéses shock előtt méheltávolítás.

Méhrepedés (ruptura uteri) A legsúlyosabb szülészeti szövődmény. Fajtái: spontán: olyan szülési akadály hatására ami miatt a magzat nem tud a szülőcsatornába jutni vagy azon áthaladni. violens: korábbi szülészeti műtét vagy friss trauma hatására. Tünetei: a hegszétválást kivéve viharos tünetek (ezalatt a magzat rendszerint elhal), állandó kontrakciók, a vajúdónak halálfélelme van, a méh rendkívül érzékeny. Beavatkozás nélkül a viharos fájások tetőfokán a méhrepedés biztosan bekövetkezik, a vajúdó hirtelen megkönnyebbül. Hamarosan a kivérzéses shock tüneteit észleljük. A magzat és mellékrészei a hasüregben vannak a hasfalon át tapinthatók.

A szülőutak sérülései Szülés során csaknem mindig keletkeznek kisebb-nagyobb sérülések. Nagyságuk a magzat nagyságától és a szülőcsatornán való áthaladásának gyorsaságától függ. Intézetben kötelező a gátmetszés, szülés után pedig a szülőutak feltárása, gondos átvizsgálása, és a talált sérülések ellátása.

Alvadási zavarok A lepényben a terhes méhnyálkahártyában a magzatvízben nagy mennyiségű trombokináz található. Ez az anyai keringésbe jutva megindítja az alvadási mechanizmust, a kiserekben tömeges pontszerű alvadást okoz. Eközben a fibrinképződés előanyaga a protrombin is felhasználódik. A vér alvadóképessége csökken, végül egyáltalán nem alvad meg a vér.A helyzetet súlyosbítja, hogy a trombusképződés stimulálja a fibrinolyticus aktivítást, ezért az alvadékképződés előanyaga a fibrinogén is lebontódik. A vérzések már nemcsak a szüléskor sérült szövetekben hanem az ép szövetekben is tömegessé válik.

A betegség melyet DIC ként ismerünk főként korai lepényleválás, magzatvíz-embólia, méhen belüli elhalás, toxaemia esetén alakul ki. Kezelése: a friss vér adásának van jelentősége, transzfúzióval pótoljuk az alvadási faktorokat és az elvesztett vért is.

A gyermekágy szövődményei A méh hiányos visszafejlődése (subinvolutio uteri): elsősorban a méhfal túlzott kitágulásával járó terhességek esetén fenyeget. A méh lassúbb ütemben fejlődik vissza még visszamaradt lepényrész esetén is. Tünetei: a szokottnál nagyobb méh, kellemetlen szagú folyás, esetleg hőemelkedés, elhúzódó kismennyiségű vérzés. Gyógyítása: méhösszehúzó szerek, gondoskodni kell a hólyag gyakori kiürítéséről is.

A gyermekágyi folyás (lochia) rendellenességei: a méh hiányos visszafejlődését mindig lochiapangás is kíséri, ami előbb-utóbb fertőzéssel szövődik. A gyermekágy második hetében szokott előfordulni. Tünetei: kezdetben édeskés majd állott szagú váladék, a méh tapintáskor fájdalmas, láz, hőemelkedés. Gyógyítása: méhösszehúzók, célzott antibiotikum kezelés.

Vérzések a gyermekágyban: a gyermekágyi vérzések oka: subinvolutio vagy lepényrészek visszamaradása. Lepényrészek visszamaradására utal az első hét végén a második hét elején fellépő előzmények nélküli erős vérzés. Ellátása: ha a méhösszehúzók adása nem járt eredménnyel a visszamaradt lepényrészt műszeresen kell eltávolítani. Gyermekágyi visszérgyulladás: a felszínes visszértágulatokban bekövetkező trombosis következményes gyulladással. Tünetei: az ér és környéke duzzadt, fájdalmas, láz és pulzusszaporulat nem kíséri, embolia nem lesz belőle. Ellátása: az érintett lábszár helyi kezelése, járkáltatás

Mélyvénás thrombosis: súlyos szövődmény, többnyire a lábszár valamelyik mély vénájában vagy a medencevénák egyikén alakul ki kierjedt rögösödés. Tünetei: jellemző a pulzusszaporulat, normális vagy kissé emelkedett hőmérséklet. Később az érintett végtag a vizenyő miatt megduzzad, színe kékes vörös, majd kékes fehérre vált és hűvössé válik. Kezelése: ágynyugalom, a láb felpolcolása, antibiotikumok és Heparin adása.

Tüdőembolia: a mélyvénás thrombosis rettegett szövődménye Tüdőembolia: a mélyvénás thrombosis rettegett szövődménye. A mélyvénás thrombosis kierjedt rögösödéséből leváló vérrög a jobb szívfélen átjutva a tüdőverőerek valamelyikében elzáródást okoz. Tünetei: fentiek után vagy mellett hirtelen fellépő szúró mellkasi fájdalom, nehézlégzés, verejtékezés, shockállapot mellett néhány perc alatt beállhat a halál. Kezelése: fájdalomcsillapító (Dolargan), oxigén, véralvadásgátló kezelés.

Gyermekágyi emlőgyulladás (Mastitis puerperalis): Az emlő sokszor nem is látható sérülésein (rhagad) keresztül baktériumok jutnak az emlő állományába. A pangó tej jó táptalaj a gyulladás kialakulásához. Tünetei: Az érintett terület felett a bőr kipirul, fájdalmas duzzanat keletkezik. Az emlőgyulladást gyorsan felszökő magas láz, hidegrátás kíséri. Kezelése: legfontosabb a megelőzés, az emlőket már a terhesség alatt fel kell készíteni a szoptatásra, szoptatás után pedig az emlőket mindig ki kell üríteni. Ez a kezelés önmagában is eredményes lehet, ha nem elég az emlőt jegelni kell és antibiotikumokat adunk. A megbetetgedett emlőből kifejt tejet el kell önteni, a másik emlőből lehet szoptatni. Ha a kezelés későn kezdődött az emlőben tályog képződhet, ennek tartalmát mamár punkcióval távolítják el és csak ritkán sebészi feltárással.

Gyermekágyi láz (Febris puerperalis): a nemi szervekből kiinduló, gyermekágy alatt fellépő lázas megbetegedés. A fertőzés létrejöttéért legtöbbször a higiénés előírások be nem tartása a felelős. Hajlamosító tényező a hüvely és a gát el nem varrt sérülése, a méhűrben visszamaradt vérömleny vagy lepényrész, a kimerítő vajúdás, jelentős vérveszteség. A fertőzés legtöbbször felszálló jellegű, így lehet: méhnyálkahártya gyulladás, függelékgyulladás, kismedencei hashártyagyulladás vagy általános hashártyagyulladás bélhűdéssel. Legsúlyosabb esetben gennyvérűség, sepsis lesz belőle. Kezelése: széles spektrumú antibiotikumok, infúziók, transzfúziók adása. Gennyes folyamatok esetén sebészi feltárás, esetleg a gennyes góc eltávolítása (pl: méheltávolítás).