Érzőrendszer Gerincvelői syndromák Peripheriás idegrendszeri syndromák Dr. Arányi Zsuzsanna

Tractus spinothalamicus rendszer Protopathiás érzéskvalitások: hő, fájdalom, felületes tapintás Rosttípusok: C rostok (vékony nem mielinizált) Aδ rostok (vékony mielinizált)

Proprioceptív rendszer Proprioceptív érzéskvalitások: tapintás, nyomás, vibráció, mélyérzés (ízületi helyzetérzés) két-pont diszkrimináció, graphaesthesia, stereoaesthesia Rosttípusok: vastag, mielinizált rostok (Aα, I, II)

Segmentalis érzőapparátus

Somatotopia a gerincvelőben

Somatotopia a kéregben

Segmentalis – peripheriás sensoros innervatio

Érzészavarok- „pozitív” tünetek Neuropathiás fájdalom: idegrendszer károsodása ill. működészavara hozza létre, nincs élettani szerepe Nyílalló, sugárzó, áramütésszerű, égő, bizsergő jellegű Allodynia: bőr érintése fájdalmat vált (Nociceptív fájdalom: szöveti sérülés okozza, védő szerepe van)

Érzészavarok- „pozitív” tünetek Paraesthesia (fonákérzés) zsibbadás, bizsergés, tűszúrásszerű érzés, hangyamászásszerű érzés, égő érzet, hidegérzés, szorító érzés Hyperaesthesia: kis inger is jelentős érzetet vált ki Allodynia - dysaesthesia: az inger nem az adott érzéskvalitásnak megfelelő érzetet váltja ki (pl. tapintás fájdalmat okoz)

Érzészavarok- „negatív” tünetek Hypaesthesia: csökkent érzet Anaesthesia: teljes érzéskiesés

Érzésvizsgálat általános szempontjai Szubjektív vizsgálat, a beteg kooperációja szükséges Legtöbbször különböző testrészek összehasonlítását végezzük A betegnek ne mondjuk meg előre, hogy mit kell éreznie A ‘szubjektív’ érzészavar (fájdalom, paraesthesia) nem feltétlenül jár ‘objektív’ érzészavarral (hypaesthesia, anaesthesia) Legtöbbször célzottan, egy adott betegség irányában vizsgáljuk az érzőrendszert

Érzésvizsgálat: spinothalamicus rendszer Fájdalom: egyszer használatos szúró (de a bőrt nem sértő) eszköz; pl. fogpiszkáló Tapintás: vatta, lószőr Hő: hideg – meleg vízzel telt kémcső; a hőérzet függ az inger tartamától és az érintkező felület nagyságától A vizsgálat csukott szemmel történjen „Szóljon, ha érez valami!”; „Mit érez?”; „Van-e különbség a két hely között?”; „Mi a különbség?” Az érintett terület nagyságának meghatározása ill. határainak kirajzolása: kóros területről haladunk kifelé; „Szóljon ha megváltozik az érzés!”

Érzésvizsgálat: proprioceptív rendszer Mélyérzés vizsgálata: A kéz- vagy lábujjak distalis percét mozgatjuk le vagy föl. A betegnek a mozdítás irányát kell jeleznie. A mozdítás iránya random és kismértékű legyen (normálisan 1°-os mozgást is megérzünk). Enyhe mélyérzészavar esetén a beteg helyesen jelölheti meg az irányt, de a válaszai lassúak és bizonytalanok. Vibrációérzés vizsgálata: Rezgő hangvillát helyezünk csontos pontokra (boka, térd, proc. spinosusok, proc. styloideus, könyök stb.). A hangvilla frekvenciája ne legyen nagyobb 128 Hz-nél. „Mit érez?” A betegek a vibrációt különböző szavakkal szokták leírni: „rázás”, „bizsergés”, „remegés”. Van-e különbség két pont között?

Érzésvizsgálat: diszkriminatív érzések Két-pont diszkrimináció vizsgálata: körző segítségével egyidejűleg két nem fájdalmas ingert alkalmazunk változó távolsággal. A távolságtól függően egynek vagy kettőnek érezzük az ingert. Normálisan a törzsön 4-7 cm, az ujjbegyen 3-5 mm, a nyelven 1 mm elegendő ahhoz, hogy a két ingert külön érezzük. Graphaesthesia: számokat vagy betűket rajzolunk a beteg bőrére, amelyeket csukott szemmel fel kell ismernie. Legkönnyebb felismerni a ‘3’-as számot ill. az ‘O’ betűt. Stereoaesthesia: csukott szem mellett egy tárgyat helyezünk a beteg kezébe, amelynek anyagát, felületét, nagyságát, alakját (és magát a tárgyat) kell megneveznie.

Asszociatív parietalis kéreg (magasabb rendű sensoros integráció) vizsgálata Tactilis agnosia: ugyanúgy vizsgáljuk mint a stereoaesthesiát. A domináns asszociatív parietalis lebeny károsodásának a tünete és mindkét kezet érinti. Tactilis agnosia esetén a beteg le tudja írni a tárgyat (alak, nagyság, felület stb.), de nem tudja megnevezni, nem ismeri fel egyik kezével sem. Sensoros extinkció: Egyidejű kétoldali tactilis vagy fájdalomingert a beteg csak az ép oldalon jelzi, de külön - külön vizsgálva mindkét oldalon jelez. A subdomináns asszociatív parietalis lebeny károsodásának a tünete.

Sensoros syndromák Peripheriás ideg sérülése Radicularis károsodás Polyneuropathia Gerincvelő syndromák Agytörzsi syndromák (pl. Wallenberg syndroma) Thalamus és corticalis sensoros syndromák

Wallenberg syndroma Art. cerebelli posterior inferior elzáródása Lateralis nyúltvelői (retroolivaris) és kisagyi infarktus Keresztezett és disszociált érzészavar: azonos oldali arcfélen és ellenoldali testfélen spinothalamicus érzészavar; proprioceptív érzés megkímélt

Thalamus és corticalis sensoros syndroma Lateralis thalamus (Dejerine-Roussy sy.): ellenoldali, minden érzéskvalitásra kiterjedő érzészavar; thalamus fájdalom Corticalis sy.: ellenoldali enyhe érzészavar; két-pont diszkrimináció, graphaesthesia, stereoaesthesia zavara, (tactilis agnosia, sensoros extinkció)

A gerincvelő Felszálló és leszálló pályarendszerek Gerincvelői reflexek Szelvényes (segmentalis) organisatio- dermatomák, myotomok

Gerincvelő- reflexek Monosynapticus reflex Monosynapticus ínreflex- segmentalis reflex, végső közös pálya Nociceptív flexor reflex- polysynapticus, polysegmentalis reflex Vegetatív reflexek

Nociceptív flexor reflex Fájdalmas bőringer az érintett végtag flexióját és az ellenoldali végtag extenzióját hozza létre Corticospinalis laesioban a reflex felszabadul a gátlás alól

Gerincvelői károsodás tünetei általában

Gerincvelői syndromák

Acut teljes harántlaesio Az akut fázisban (spinalis sokk)- a laesio szintje alatt a gerincvelő minden funkciója kiesik : Végtagok petyhüdt plegiája, poz. Babinski Kiesett ín- és egyéb reflexek Vizeletretenció és egyéb vegetatív funkciók kiesése Anaesthesia felső határral (érzéshatár) Krónikus fázisban: a laesio szintje alatt a gerincvelő saját működése visszatér, de akaratlagos szabályozás és érzékelés nélkül Végtagok plegiája, változó mértékű spaszticitással Ínreflexek kiválthatóak Nociceptív reflexek fokozódnak (spinalis automatismusok) Automatikus hólyag Anaesthesia felső határral

Brown-Séquard syndroma (gerincvelői hemisectio) Tünetek: A károsodott ipsilateralis segmentumban minden funkció kiesik Ipsilateralis gyengeség a laesio szintje alatt, pyramis jelekkel Ipsilateralis proprioceptív érzéskiesés a laesio szintje alatt Contralateralis spinothalamicus érzés- kiesés a laesio szintje alatt

Lassan kialakuló gerincvelői kompresszió syndromája Panaszok és tünetek: segmentalis fájdalom lassan kialakuló járászavar, alsó végtagi gyengeség és ataxia hyperreflexia, spaszticitás, poz. Babinski alsó végtagokon akaratlan rángások (spinalis automatismusok- fokozott nociceptív reflexek) érzészavar a lábfejeken (a laesio szintjétől függetlenül), később érzészavar a laesio szintje alatt felső határral urge inkontinencia, detrusor-sphinchter dyssynergia (retentio), szexuális zavar Okok: spondylosis, discus hernia, extramedullaris tumorok (meningeoma, neurinoma stb.)

Centralis, intramedullaris laesio syndromája Panaszok és tünetek: Kereszteződő spinothalamicus rostok károsodnak először → csökkent felületes tapintás, fájdalom és hőérzékelés mindkét kezen (disszociált érzés- zavar) Később: alpha motoneuron károsodás ugyanazon segmentumokban → gyengeség és izomatrophia a kezeken Később: leszálló és felszálló pályák károsodása (gyengeség és érzészavar a lábakon) Okok: syringomyelia, intramedullaris tumorok

Hátsókötél károsodás syndromája Panaszok és tünetek: Disszociált érzészavar- proprioceptív érzéskiesés, megtartott hő és fájdalom érzékeléssel; harisnya – kesztyű eloszlású zsibbadás Kifejezett sensoros ataxia, járászavar Okok: B12 vitaminhiány, tabes dorsalis

Art. spinalis anterior occlusio syndromája Panaszok és tünetek: Hirtelen kialakuló para- vagy tetraplegia, pyramis jelek Disszociált érzészavar; proprioceptív érzés nagyrészt megtartott Vizelési és szexuális zavarok

Conus laesio syndromája Alsó sacralis segmentumok károsodása (S2-S5) ‘Lovaglónadrág’ eloszlású érzészavar: perianalisan és a combok belső felszínén Alsó végtagi gyengeség nincs Vizelési, székelési és szexuális zavar: detrusor hypoaktivitás → vizeletretentio túlfolyásos inkontinenciával

Peripheriás idegrendszeri syndromák

Körülírt peripheriás idegkárosodás típusai Segmentalis demyelinisatio (neurapraxia) Vezetéslassulás: nincs tünet Vezetési blokk: gyengeség és érzéskiesés, de nincs izomatrophia Axonkárosodás (axonotmesis) A laesiotól distalisan az axon degenerálódik (denervatio) Gyengeség, érzéskiesés, izomatrophia Neurotmesis Az axonok és az epineurium károsodása Gyengeség, érzészavar, izomatrophia Idegvarrat nélkül nincs regeneratio

Idegregeneratio – reinnervatio Remyelinisatio Proximo-distalis axonregeneratio Kollateralis reinnervatio (részleges idegkárosodás esetén) 2-12 hét 1 mm/nap Feltétele: ép basalis lamina/endoneurium 4-6 héten belül megindul

Peripheriás idegrendszer károsodásának tünetei általában Az ideg ellátási területén: Fájdalom (neuralgia, causalgia) Paraesthesia (zsibbadás, égő vagy hidegérzet stb.) Hypaesthesia vagy anaesthesia Gyengeség csökkent izomtónussal Csökkent vagy hiányzó ínreflexek Izomatrophia Faszcikuláció, görcsök Vegetatív zavar

Körülírt idegkárosodás anatómiai lokalizációjának nehézségei Egy részleges proximalis laesio szelektíven csak egy fasciculust érinthet → klinikailag distalisabbnak tűnik a laesio A hosszabb axonok érzékenyebbek a nyomásra → distalis tünetek kifejezettebbek

Nervus medianus

Distalis n. medianus károsodás: carpalis alagút syndroma Incidencia: 200-500/100 000/év, 3x gyakoribb nőkben Tünetek: Először mindig pozitív sensoros tünetek: a kéz fájdalmas éjszakai zsibbadása, karfájdalom Először általában a domináns kéz érintett, de legtöbbször kétoldali Előrehaladott esetben: érzéskiesés az I-III. ujjakon, thenar atrophia és a hüvelykujj gyengesége Ujjak flexiós ereje megtartott

Proximalis n. medianus károsodás 1. 1. Összes n. medianus izom bénulása, eskükéz 2. 2. Az I-II. ujj distalis ujjpercének flexiós gyengesége, nincsen érzészavar

Nervus ulnaris

Könyöktáji n. ulnaris laesio- két típus Könyökextensio Könyökflexio Retroepicondylaris laesio (gyakoribb) Valódi cubitalis alagút syndroma

N. ulnaris laesio IV-V. ujj és a kéz ulnaris szélének zsibbadása Hypothenar, interosseus izmok és m. adductor pollicis paresise, atrophiája Tinel-jel a könyöknél Karomtartás

Nervus radialis

N. radialis laesioja a felkaron ‘Szombat esi bénulás’: alvás alatt kialakuló idegkárosodás Tünetek: csukló és ujjak extenziós erejének csökkenése (lógó kézfej); triceps megkímélt; érzészavar a kézfejen radialisan-dorsalisan

N. radialis laesioja az alkaron Az ujjak extenziós gyengesége („lógó ujjak”), a csukló extenziója nagyrészt megtartott, sokszor a IV-V. ujjon kezdődik → n. ulnaris laesioval összetéveszteni Nincsen érzészavar

Nervus peroneus communis

N. peroneus fibulatáji laesioja Lógó lábfej, szteppelő járás Lábfej supinatioja (inversioja) és plantarflexiója megtartott Érzészavar a lábszáron lateralisan és a lábfejen dorsalisan

Nervus tibialis laesio

Radicularis károsodás Dermatomának megfelelő (segmentalis) érzészavar (variábilitást mutat) és fájdalom Dermatomák közti átfedés nagy, teljes anaesthesia nem alakul ki Myotomnak megfelelő (segmentalis) paresis, atrophia, hiporeflexia C7 S1

Polyneuropathia Peripheriás idegrendszer generalisált megbetegedése Típusos tünetek: chronicus lefolyás symmetricus, distal felé fokozódó érzészavar zokni – kesztyű eloszlásban; lábak érintettek először hiporeflexia járászavar distalis túlsúlyú izomgyengeség, atrophia, faszcikulació, izomgörcsök vegetatív zavar