Az alvásmedicina diagnosztikai és terápiás eszközei a közlekedés biztonságának javításában Dr. Szakács Zoltán Ph.D. o. ezredes főorvos, Honvédkórház-ÁEK Ideggyógyászati Osztály

Magyarországon az elmúlt években 1300-1400 halálos közúti közlekedési baleset történt évente. Az elmúlt 2-3 évben a közúti balesetben életüket vesztett személyek száma jelentősen csökkent (2010-ben 740, 2009-ben 822 személy vesztette életét). Becslések szerint az áldozatok 2-3 százaléka elalvások következtében veszíti életét. Számos vizsgálat bizonyítja a közúti balesetek és az aluszékonyság kapcsolatát, és több kísérlet történt ilyen balesetek társadalmi kárainak kiszámítására. A számok eltérőek, egyértelmű azonban, hogy a veszteségek többszörösen meghaladják a kiváltó okok megelőző kezelésének költségeit.

Az utóbbi években egyre dinamikusabban fejlődő alváskutatás ugyanis már jól ismeri a fokozott alváskésztetés okait, megnyilvánulásait, mint ahogy rendelkezik a kóros esetek kiszűrésének, gyógyításának módszerével is. A célzott szűrési eljárás beépítése a hivatásos gépjárművezetők pályaalkalmassági vizsgálataiba nagymértékben hozzájárulna az elalvásos balesetek kockázatának csökkentéséhez.

Közúti balesetek kapcsolata az aluszékonysággal és fáradékonysággal A fokozott aluszékonyság súlyos kockázati faktor az alábbi baleset típusokban: • kora reggeli és késő esti balesetek; • kezeletlen, vagy fel nem fedezett alvásbetegségekben szenvedő autóvezetők által elkövetett balesetek; • a napi 6 óránál kevesebbet alvó vezetők által elkövetett balesetek; • a 16-24 év közötti fiatal férfiak által okozott balesetek; • a kereskedelmi fuvarozásban dolgozók által elkövetett balesetek.

Orvosi, egészségügyi szempontból megállapítható, hogy: • a napközbeni kóros aluszékonyság (EDS), a váratlan mikro alvásrohamok, a gondolkodási teljesítmény rombolása (frontális deficit tünetek), illetve a szellemi-fizikai energiátlanság (kóros kimerültség) mind növelik a baleseti kockázatot;

• az összehasonlító szimulátor vizsgálatok alapján jó párhuzam vonható az alvásadósság és egy adott véralkohol szint között (ma már evidenciának tekinthető, hogy az aluszékonyság és kimerültség együttesen az alkoholfogyasztással azonos nagyságrendű kockázati tényezőt képvisel a közlekedési balesetekben: 17 órás ébrenlét után ez a kockázati szint éppen eléri az EU több tagországában megengedett 0,05%-os véralkoholszint hatását, míg 24 órás folyamatos ébrenlét már 0,1%-os véralkoholszintnek felel meg);

• az alkoholfogyasztás veszélyei ismertek, tilalma köztudott, viszont az aluszékonyság, kimerültség (a nem megfelelő altatók alkalmazása) okozta potenciális veszély ismerete és elismerése meglehetősen korlátozott;

• az EDS okai között első helyen kell kiemelni az elsődleges alvás-ébrenléti zavarokat, prevalenciájuk és baleseti kockázatot kiugróan növelő veszélyességük alapján közülük is az obstruktív alvási apnoét, illetve a felső légúti rezisztencia szindrómát (szerencsére e két utóbbi esetben van legjobb lehetőség az adott beteg teljes rehabilitációjára);

• fontos a hosszú vérszintfelezési idejű altatószerek, antihisztaminok ismerete; az EDS-t okozó tényezők és az alkoholfogyasztás kumuláció tényének felismertetése, az alváshygiénés szabályok betartása és betartatása, valamint az oktatás, képzés kiegészítése az alkalmazott alvásmedicína tapasztalataival.

A balesetek szempontjából kritikus elemek kezelése Felmerül a kérdés: milyen módszerekkel rendelkezünk a feltárt – és a balesetek szempontjából kritikus – elemek kezelése, ezáltal a baleseti kockázat csökkentése tekintetében? Az alvásmedicina számos vizsgálati módszert alkalmaz. Mindezek az egyes kórállapotok vonatkozásában hálózatos algoritmusban rendeződtek. Az alkalmazott rendszer lépcsőzetesen képes kiszűrni az egyes betegségeket, képes megállapítani az adott szinten a betegség súlyosságának mértékét, valamint az adekvát kezelést.

A rendszer hat szintre osztható: • Az ébrenlét/alvás zavarban szenvedő beteg fogadása szakambulancián, illetve rendszeresített, csoportokra irányuló szűrések alapján. • Az ébrenlét és alvás arányának javítására tett kísérlet az alváshygiénés szabályok segítségével.

II.: • Részletes, kórállapotra irányuló anamnézis és klinikai vizsgálat. • A napközbeni aluszékonyság, illetve kimerültség becslése ún. validált kérdőívekkel. • Az egyes fő alvás-kórállapot csoportok elkülönítése a személyes tapasztalatok és a tünet alapú, szintén validált kérdőívek segítségével.

A részletes alvás anamnezis struktúrája Inszomnia típusának meghatározása Alvás-ébrenlét jelenlegi mintázata Társbetegségek, kapcsolódó események A panaszokat megelőző alvástörténet Alvás hygieniai szokások Az ágypartner heteroanamnézise

Kérdőívek Standardizált és struktúrált alváskérdőíveket ma már rutinszerűen alkalmaznak. Az alváskérdőív nagyon hasznos az orvosi anamnézis, a neuropszichológiai tünetek begyűjtésére az inszomnia kiértékelésében és kezelésében. Az alváskérdőív megmutatja a beteg relevans viselkedési szokásait, milyen gyógyszereket használ, mennyi alkoholt fogyaszt. Ébredési, vagy ágyban töltött szokásait, a becsült teljes alvásidőt, beleértve a nappali szunyókálást is. A beteg tanul is ezekből az eseményekből és megváltoztathatja alvásszokásait. Ez az ismeret nagyon fontos az alvás hygienia oktatásához a beteg számára. A kezelési terv helyes kialakításában alapvető az alvási kérdőív.

Önkitöltés Önértékelés A jellemző tünetek csoportosítása Faktor képzés Szűrés A terápia effektivitásának nyomon követése Standardizálás Adatbázis

Kérdő ív típusok Nappali alváskésztetés mértékét jelző kérdőívek Epworth Sleepiness Scale Stanford Sleepiness Scale Speciális kérdőívek IRLSGRS (RLS) kérdőív Ulanlinna (narkolepszia) kérdőív Berlin (OSAS) kérdőív Athens (inszomnia) kérdőív Pittsburgh (inszomnia) kérdőív

III.: • E csoportoknak megfelelő módon hosszabb-rövidebb monitorozás aktigráfia, hordozható apnoe/hypopnoe felismerő készülékek, „Oxford” alvásrezisztencia teszt (OSLER), pulzoximetria és alvásnapló segítségével.

Az alvásnapló Az alvási napló alapvetően fontos a beteg compliance-ának és a kezelési folyamat effektivitásának monitorizálásában.

Aktigraphia Az actigraph alkalmas az alvás-ébrenlét status megközelítő feltérképezésére. Az actigraph egy olyan mozgásérzékelő detektor, (accelerometer) melyet a beteg csuklójára, bokájára rögzítve, huzamosabb ideig, akár egy hétig is visel. Kiértékelő szoftvere segítségével olyan értékes adatokat szolgáltat, mint az alváslátencia, a becsült alvásidő, az alvás hatékonysága. Speciális lehetőségként a periodikus lábmozgás detektálására is alkalmas.(Actitrack, Actiwatch)

Aktigráf

Actitrack kiértékelő szoftverkép

Aktogram

Pulzoxymetria Lehetőség az obstruktív alvási apnoe előszűrésére, oxymetrias és pulzus trendek, hisztogrammok kialakítására.

Pulzoxymetria Lehetőség az obstruktív alvási apnoe előszűrésére, oxymetrias és pulzus trendek, hisztogrammok kialakítására.

IV.: • Standard poligráfiák és poliszomnográfiák, utóbbiak speciális kiterjesztett formáinak, valamint multiplex alváslatencia teszt (MSLT), multiplex ébren maradási teszt (MWT), forszírozott immobilizációs teszt (SIT) alkalmazása a diagnózis felállítása és igazolása érdekében.

Kardiorespiratórikus poligráfia Kardiorespirtórikus poligráfia (obligát paraméterek) 1. oronasalis légáramlás 2. légzési effort (mellkas és has) 3. hangfenomén 4. testhelyzet 5. SaO2 6. EKG

Poligráfia

A poligráfia célja: Az alvás alatti patológiás légzési epizódok vizsgálata

Poliszomnográfia

A poliszomnográf csatornái 8 EEG 2 EOG 1 Chin EMG 1 Double Input Leg EMG 1 Light 1 ECG ( soft RR) 1 Thermistor Airflow 1 Abdominal Effort 1 Chest Effort 1 Microphone 1 Body position 1 Oximeter (soft Pulserate ) 2 Actimeters 1 Event 1 Eye (piezzo) 8 Auxiliary channels Cpap / Ph / Co2 / Press…

Multiplex Alváslatencia Teszt MSLT (Multiplex Sleep Latency Test) és Multiplex Ébrenmaradási Teszt MWT (Multiplex wakening Test)

Egészséges és kóros alváslatencia-görbék

OSLER - Oxford Sleep Resistance Test Ez a teszt a napközbeni aluszékonyság mérésének egyik legegyszerűbb és leghatékonyabb eszközévé vált. Lényegében vizuo-motoros relfex mérésen alapul. Standardizált. A mérések 4 etapban 15 percig tartanak. A vizsgált személy feladata, hogy a percenként 20-25 random megjelenő flash-ra egy gomb lenyomásával reagáljon. Az átlag reakcióidő érték kontroll személyek esetében 4-500 miliszekundum.

V: • A terápia eredményének szigorú ellenőrzése. • A gyógyult alvásbeteg munkaképességének megállapítása. • Fent említett poligráfiák és poliszomnográfiák, azok kiterjesztett formái, MSLT, MWT, OSLER, SIT, valamint vezetési szimulátor tesztek segítségével.

Gondozás MSLT kontroll átlagos alvás latencia: 07’30’’ átlagos REM latencia: 11’00’’ átlagos alvás latencia : 21’10’’ átlagos REM latencia :

Gondozás MWT kontroll átlagos alvás latencia: 28’50’’ átlagos REM latencia: átlagos alvás latencia : 42’50’’ átlagos REM latencia :

Az OSLER teszt nem csupán a terápia kontrollja esetén, hanem a szűrés bevezető fázisában is sikerrel alkalmazható. perc

VI: • Időszakos kontrollvizsgálatok végzése. Későbbi monitorozás.

Magyarországon a gépjárművezetők szűrésének, kezelésének, a terápia megbízható szakmai kontrolljának és a kezelt személyek időszakos monitorozásának szakmai alapjai megvannak. Regionális elrendezésben nyolc alváscentrum működik. E centrumok vonzáskörzetében növekvő számban alakulnak a kisebb teljesítményre képes szűrő-gondozó állomások. A centrumok hálózatát a Somnocenter Alvásközpont Hálózat fogja össze informatikai szempontból. A regionális közlekedésbiztonsági és rendészeti szervekkel már eddig is jó kapcsolat alakult ki, ami lehetővé teszi e szűrőrendszer kooperatív működtetését.

A CPAP-ot alváslaboratórium orvosa indikálhatja Budapest, Pulmonológiai Klinika Budapest, OITI Budapest, Honvédkórház ÁEK Budapest, Korányi Tüdőgyógyintézet Debrecen, Neurológiai Klinika   Törökbálint, Tüdőgyógyintézet Pécs, Neurológiai Klinika  Szeged, Neurológiai Klinika 

Az alvásdiagnosztika eredményeinek beépítése a pályaalkalmasság elbírálásába A pályaalkalmassági vizsgálatok (PÁV) korábban jelentős szerepet töltöttek be a hivatásos gépjárművezetők kiválasztásánál, illetve a tevékenység folytatása vonatkozásában. Az utóbbi években azonban jelentősen leszűkült a PÁV-ban érintettek köre, a vizsgálatok tartalmát a „41/2004. (IV. 7.) GKM rendelet a közúti járművezetők pályaalkalmassági vizsgálatáról” szabályozza. Az előzetes PÁV mellett rendkívüli pályaalkalmassági vizsgálat is szükséges lehet az orvos, a munkáltató, illetve a gépjárművezető kezdeményezésére.

Az alvásdiagnosztika eredményeinek beépítése a pályaalkalmasság elbírálásába Témánk szempontjából a II. és III. alkalmassági kategória (ezekben a kategóriákban lehet közúti közlekedési szolgáltatás keretében személyszállítást, veszélyes áruszállítást, és árufuvarozást végezni) bír jelentőséggel. A gépjárművezető pályaalkalmasságának megítélésénél olyan egyéni jellemző kombinációk esetén, amelyek a további kedvezőtlen változásra utalnak – és így a jövőben a biztonságos közlekedést veszélyeztetik – alkalmatlanságot kell megállapítani.

Az alvásdiagnosztika eredményeinek beépítése a pályaalkalmasság elbírálásába A vizsgálatoknak ki kell terjednie – többek között – a reakciókészség, a figyelmi funkciók, a monotónia-tűrés, a perifériás észlelés-nyomkövetés, a sebesség- és távolságbecslés, a vizuális emlékezet minősítésére, ugyanakkor nem érintik a közúti közlekedés biztonságát alapvetően befolyásoló alvászavarokat, az erre utaló hajlam felmérését. Számos kizáró vagy korlátozó okot is felsorol a rendelet, de az alvásbetegségre utaló jegyek tevékenységet befolyásoló, esetleg korlátozó vagy lehetetlenné tevő alvászavar említése nem szerepel közöttük.

Összefoglalás Az előzőek bizonyítják: ma már rendelkezünk azokkal a szakmai, technikai feltételekkel, melyek megfelelnek a felmerülő szűrési, terápiás, rehabilitációs tevékenység igényeinek. Technikai oldalról tehát nincs akadálya, csupán jogalkotási szempontból megfontolandó, hogy az alvásbetegségekre való hajlamot a pályaalkalmasságot jelentősen befolyásoló, illetve a tevékenység gyakorlását korlátozó tényezők sorába emeljük.

Összefoglalás Először a gépjárművezetői alkalmasság specialitásait figyelembe vevő teszt kidolgozására lenne szükség. Második lépcsőben a pályaalkalmassági szempontokat kellene bővíteni az alvásbetegségekre való hajlam vizsgálatával. Javasoljuk ezeket a vizsgálatokat az országos alvásdiagnosztikai hálózat pontjain elvégeztetni a jelentkezőkkel. A vizsgálat eredménye csatolható lenne a pályaalkalmasság elbírálása során követendő dokumentumokhoz. (Mindenekelőtt a hosszú távú nemzetközi fuvarozást, illetve személyszállítást végző hivatásos gépjárművezetők esetében.)

Összefoglalás Jogalkotási szempontból a 41/2004. (IV. 7.) GKM rendelet kiegészítését, esetleg önálló jogszabály kiadását javasoljuk az alvásdiagnosztikai szűrővizsgálatok elvégzésének kötelezettségéről a hivatásos gépjárművezetői tevékenység gyakorlásának feltételeként.