Kiütésekkel járó fertőző betegségek Mészner Zsófia dr. Országos Gyermekegészségügyi Intézet Szent László Kórház Budapest

Vezérfonal A kiütések megítélése „Klasszikus” kiütéses betegségek csoportosítása, algoritmusok a kiütéssel jelentkezőkhöz „Klasszikus” kiütéses betegségek sürgősség – invazív betegségek humán herpesvírus fertőzések rubeola, morbilli streptococcus infekciók staphylococcus infekciók újabban felismert kórképek nem infekciós eredetű néhány kórkép

Vázlat a kiütésekről (spanyol)

Tünetorientált differenciáldiagnosztika

„Emergency” Meningococcus (Hib) sepsis korai jelei petechiák, láz, hyperakut kezdet, meningeális jelek hiánya!!! Typhus abdominalis láz, roseola, splenomegalia

Élt alig több, mint 18 évet…. 18 éves fiú, fél napja 40 fok körüli, csillapíthatatlan, magas láz mellett tűrhetetlenül erős fejfájás, igen rossz közérzet déltájban a Bp. IX. ker.-i szakrendelőbe megy édesanyjával (eü. dolgozó), a saját lábán Fizikális vizsgálata: pozitív meningeális jelek miatt kórházi elhelyezés Dg.: vírus meningitis (???? Antibiotikum????) anyja kérése ellenére nem a László, hanem másik, intézetbe Ott rezidens vizsgálta – görcsölt, eszméletzavara volt CT-kért, amit szóban negatívnak leleteztek, így laborvizsgálatok történtek, görcsölt folyamatosan, eszméletlenné vált Labor: extrém akut fázis emelkedés, ITO, liquor tejföl sűrűségű Itt kap ceftriaxont, látja szakorvos Extrém agynyomásfokozódás miatt OITI koponyalékelés céljából, éjfél tájban műtét közben meghal. MENINGOCOCCUS C MENINGITISZE VOLT….

Egyes fertőző betegségek halálozási rátája (Case Fatality Rates) Disease Estimated CFR Notes Ebola1 50%−89% Reported for Gabon and Congo: No vaccine H5N1 “Avian” influenza2 59% CFR (reported cases , Africa & Asia 2003−10) Smallpox (variola major)3 ≥30% Considered globally eradicated in 1980 Invasive meningococcal disease4 9%−12% Adequát AB kezelés ellenére Diphtheria4 5%−10% Pneumococcal pneumonia4 5%−7% Paralytic polio4 2%−5% Children Hib meningitis4 Despite appropriate antimicrobial therapy Varicella4 <1% Among children and adolescents Measles4 0.2% United States, 1985−1992 Rotavirus5 0.01% US general population IMD has a higher CFR than most vaccine-preventable diseases. 1. Rouquet P, et al. Emerg Infect Dis. 2005;11:283-290; 2. WHO. http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/country/ cases_table_2010_12_09/en/index.html; 3. WHO. Plague factsheet. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs267/en/print.html; 4. Atkinson W et al, eds. Epi and Prev of Vacc-Prev Dis. 11th ed. http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/pink-chapters.htm; 5. Gerba CP, et al. Wat Res. 1996:30;2929-2940. 8

Meningococcus fertőzés A tünetmentes hordozástól a meningitiszig

Meningitis epidemica morbiditás és mortalitás Magyarországon* 1931-2008 meningococcus betegségre vonatkozóan hazánkban 1931 óta van kötelező adatgyűjtés. Az ún. „járványos agyhártyagyulladás” meningitis epidemica néven jelentendő fertőző betegség.„ A szepszis is meningitis epidemica néven jelentett ( kérdés,h ki, mit nevez szepszisnek…… 1939-43: járvány ( 1940ben 2572 eset) A 80as évekig évi 200,majd 100 esetszám lecsökkent ezután 20-50.újabb járvány 1999-2000 C szerotípus dominancia *forrás: Horváth K. OEK Járványügyi Osztály 10

*forrás: Ida Czumbel, Epidemiology of invasive meningococcal disease (IMD) in Europe, 2007

Forrás: http://www.oek.hu/oek.web?to=1851&nid=947&pid=1&lang=hun

Kiemelten magas kockázatúak lép nélkül élők (!!) korábban IMB immunodeficiencia, immunszuppresszió életkor csecsemő, serdülő, fiatal felnőtt endémiás területre utazók foglalkozásuknál fogva: laboratórium, nővérek, orvosok orvostanhallgatók, etc.. zárt közösségekben élők gyermekek, fiatal felnőttek- pl.kollégium, bentlakás kockázatos életmódot folytatók sokat éjszakázók, dohányosok Epinfo, 19.évf.1.különszám, 2012.február 29.. mészner

Meningococcus vakcinák Polysacharid vakcinák - ≥ 2 évesnél idősebbeknek bi- and quadrivalens vakcinák Meningo A+C /sanofi (Mencevax ACYW-135/GSK) Polysacharid-konjugált vakcinák monovalens (menC)- ≥ 2 hónapos kortól, 2+1 oltási séma Meningitec/Pfizer, Menjugate/Chiron ,NeisVac-C/Baxter (bivalens (A+C)) guadrivalens (ACYW-135) vakcinák Menveo/Novartis ≥ 2 évtől, Nimerix/GSK ≥ 1 évtől

A konjugált vakcinák előnyei Property Polysaccharide Conjugate Csecsemőkortól hatékonyság Nincs Igen Immunmemória Hosszú távú védettség Booster hatás A hordozás csökkentése Nyájimmunitás Hyporeszponsivitás ismételt adagoláskor Van Harrison LH. Clin Microbiol Rev. 2006;19:142-164. 15

Az immun hyporesponsiveness a meningococcus C példáján: Geometric Mean Titer (Rabbit Serum Bactericidal Assay) 16

Polysaccharid-konjugált vakcinák 2009 2006 10- és 13-valens konjugált pneumococcus 2005 Men C / Hib 2001 Men ACWY konjugált 1999 7-valens pneumococcus Diplococcus pneumoniae 1987 Men C Neisseria meningitidis serogroup C Hib Haemophilus influenzae type b 17

A konjugált meningococcal vakcinák indikációi: Választandó vakcinák a magas kockázati csoportban + csecsemőkben és a serdülők rutin oltásaira (legyőzheti a hyporeszponzivitást és a polysacharid vakcinákra non-responderekben is hatékony lehet)

A közeli jövő ígérete: meningococcus B vakcina (BEXERO, EMA reg 2013 A közeli jövő ígérete: meningococcus B vakcina (BEXERO, EMA reg 2013.január) Járványmentes időkben a leggyakoribb szerocsoport a meningococcus B Európában is NHBA neisserial heparin binding antigen Fhbp factor H binding protein NadA neisserial adhesin A NZ 98/254 OMV porA serosubtype 1:4 OMV Potenciálisan megelőzhetővé teszi a >800 genetikailag diverz menB törzsek 77%-át

A humán herpeszvírusok főbb közös jellemzői A jelenleg ismertek: HSV-1, HSV-2, VZV EBV, CMV HHV-6, HHV-7, KHV DNS vírusok HSV 1-2, VZV az alfa herpesvírusok közé tartozik primer fertőzés - latencia - reaktiváció VZV: speciális reaktiváció: herpes zoster (von Bókay, 1870, Hope-Simpson, 1964) mészner

A humán herpeszvírusok főbb közös jellemzői immunitás: egyetlen antigén T-sejt dependens citotoxicitás (CMI) fiziológiás immunológiai éretlenség - újszülöttek T sejt defektusok specifikus ellenanyagok nem protektívek, csak markerei a kialakuló immunitásnak mészner

Jellegzetes HSV kórképek Herpeses gingivostomatitis csecsemők, kisdedek felnőttekben malignitás? HSV keratitis igen fertőző maradandó hegek kontaktlencse! Herpes labialis Recidivans-differenciáldiagnosztika! mészner

Jellegzetes HSV kórképek Bőrherpesz lokalizált generalizált Genitalis herpes népbetegség HSV-2 › HSV-1 HSV encephalitis fokális tünetek jellegzetes CT-MR kép mészner

VZV

A varicella normális lefolyása

A bárányhimlő VESZÉLYES betegség! Akár a VZV direkt hatásáról, progresszív lefolyású betegségről van szó Streptococcus pyogenes szuperinfekció Fotó:dr.Kulcsár Andrea

Akár, ha ép immunitásúak bakteriális szuperinfekciójáról

Zinkrázót NE!!

A bárányhimlő elleni védőoltás < 1 év (9 hó) lehet < 12 év MINDENKÉPPEN ! ! Rizikó betegségben szenvedők körültekintéssel !!! Immunológiailag sérültek is olthatók Családtervezők Súlyos betegek családtagjai Egészségügyi dolgozók!!! Oltási séma: 2 oltás 4-6 hét időközzel MINDEN oltottnak! 1. oltás után évekkel is ajánlott a második! Postexpositio < 72 (96) óra (mitigáló hatás) Varilrix/GSK élő attenuált vakcina Hűtőlánc!! subcutan

Differenciáldiagnosztikai jelek VZV Nincs, vagy 1.2 nap prodroma Polymorh kép:3-4. Napra macula-papula, vezikula, pusztula Pörk nem fertőz Átlag 1-2 hét lefolyás Feketehimlő 5-7 nap prodroma Mélyen ülő, arcon, és végtagokon sűrű kiütések Egystádiumúság Haemorrhagiás jelleg Pörk fertőz Átlag minimum 3 hétig tartó lefolyás

Kanyaró – morbilli - measels Jellemzői igen fertőző – 96-98% (populációs immunitás kell) 14 nap inkubáció, hurutos prodroma 4. napján kiütések korpádzó hámlás self-limiting immunsuppressio (cellularis) Szövődmények víruspneumonia (Hoechts), encephalitis, SSPE? antivirális szer nincs!

Kanyaró (morbilli)* 23 eset 1998-ban, 2/3-a két csecsemőotthoni járvány behurcolt esetekből (román, orosz) eltünt az SSPE is 1999.november 23. Európában több országban kisebb járványok (csecsemőkori, nem ismerik fel eleinte) nincs antivirális szer WHO cél:eradikáció 2009-re? (inf. halálozás 8.) *EPINFO, Magyarország 1998. Évi járványügyi helyzete,

Morbilli 2011. december: Pest megyei kanyaró járvány!

Rubeola – rubella – german measels Jellemzők igen fertőző – 17-21 nap enyhe lefolyás CRS – mutatója az átoltottságnak Szövődmények encephalitis CRS Nincs antivirális szer!!

Rubeola* vakcinációnak köszönhetően eltünt (?) 1998.: 125 igazolt eset (+25% 1997.)* 67,2% 15 hónaposnál fiatalabb, 15,2% oltatlan idősebb – PRIORIX vakcina kapható 2 eset CRS 1998-ban(!) *EPINFO, Magyarország 1998. Évi járványügyi helyzete, 1999.november 23.

Morbilli-mumpsz-rubeola (MMR) oltás A kanyaró több európai országban is kisebb-nagyobb helyi járványokat okoz 15 hó >1 év járványveszélyben >6 hó, de újraoltandó Családtervező, rubeolára fogékonyak 1977 után születtek rubeola ellen 2x oltottak Endémiás területre utazók > 9 hó Immunológiai sérülés esetén konzultáció Tojásallergiások olthatók!!!! Priorix /GSK MMRVaxPro/sanofi MMR/MSD – élő attenuált vírusvakcvina: hűtőlánc!! - subcutan!

MMR - subcutan oltás Jelentendő Normális lefolyásba belefér thrombocytopenia - purpura

MMR oltáshoz kapcsolódó hitek - tévhitek Autizmus spektrum zavarok MMR oltást követően…. Vita lezárult: nincs tudományos bizonyíték ok-okozati kapcsolatra A vita elindítója – dr. Wakefield – bíróság előtt áll, mert nem korrekt adatokból, nem a tudományos vizsgálatok módszertanát követve okozott világméretű vakcinahisztériát, sok gyerek halálát okozva (1/500 morbilli halálozás) Gyulladásos bélbetegségek… Nincs bizonyíték…

Streptococcus infekciók „klasszikusok” Skarlát Jellegzetes tünettan torokkép Kiütések Dg: S. pyogenes teszt Terápia: penicillin Komplikációk: Rheumás láz Poststreptococccalis glomerulonephritis stss

Ismert etiológiájú kiütéssel járó kórképek Mycoplasma atypusos pneumonia, jó ált. állapotban Családi – közösségen belüli halmozódás „sétáló pneumonia” – vezikulák!! Kéz-láb-száj betegség Typusos lokalizáció, mélyen ülő, fájdalmas Coxsackie vírusok SSSS mészner

Újabban felismert etiológiájú exanthemák

Gianotti Crosti sy – HBV, EBV, CMV, Coxsackie, Echo, HIV Papularis acrodermatitis (kb. 5-6 hét)  diff dg: acrodermatitis enteropathica, erythema infectiosum, erythema multiforme, hand-foot-and-mouth disease, Henoch-Schönlein purpura, Kawasaki disease, lichen planus, papular urticaria, papular purpuric gloves and socks syndrome, and scabies.

HPV B19 patomechanizmus

Megalerythaema nincs jó magyar neve (H)PV B19 a proerythrocytákban szaporodik– haemolyzis nincs biztos incubáció - 14 nap esettől esetig igen fertőző >99% csecsemők, iskolások „slapped face” csak a kb. 14-17. napon! nőkben arthritis (egy nagyizület, 1-2 hét) hőlabil, látványos exanthema – ilyenkor már nem fertőző!! szerodiagnosztika Budapest, 2011.10.23. mészner

Megalerythaema Rizikó csoportok várandósok korai spontán abortus (AB kimutatás!) nem-immunhydrops foetus hematologiai betegek aplastikus krízis – ovalocytosis, spherocytosis immuncompromittáltak prolongált cytopenia (fvs, thr) IVIG Budapest, 2011.10.23. mészner

Kesztyű- zokni sy – PV B19 (kb. 2 hét)

Exanthema subitum – HHV 6-7 Roseola infantum, Sixth disease Csecsemő, kisded 3 napig magas láz lázgörcs, encephalitis (ritka, japán közlések) kiütések a láz megszüntével gyakran minősítik AB allergiának hasmenés SOT/AIDS reaktiváció/alapbaj progressziója adódhat Budapest, 2011.10.23. mészner

Kéz- láb- száj betegség fájdalmas, mélyen ülő hólyagok encephaliitis, „floppy baby” enterovírusok

KD AHA diagnosztikus kritériumai (atypusos) 4-nél kevesebb jellemző klinikai tünet echographia: a. coronaria érintettség egyéb, hasonló tünetekkel járó betegség kizárása forrás: Circulation 1993, 87; 1776-80.

Gyógyszer exanthema

Internetes hozzáférés az oltási tanácsadóhoz orvosoknak www.infovac.hu