Vérzészavarok Csermely Tamás Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika

Vérzészavar Normál menstruációs ciklus: 21-35/3-7 kp erős, nem alvadékos Ha ettől eltér – kóros (változó súlyosság) A vérzészavar – tünet Menstruációs ciklus lehet: ovulatórikus anovulatorikus

Vérzészavarok felosztása I. - funkcionális - organikus 9-13 év 45-53 év B. - pozitív irányú - negatív irányú

Vérzészavarok felosztása II. C. Amenorrhoea primer ( > 16 év) secundaer [ > 3 hó (ha < 16 év: > 6 hó)] Menorrhagia – ciklust tartó vérzészavarok 1. anovulációs vérzés (monofázisos ciklus) 2. tempóanomáliák: olygo-, vagy raromenorrhoea ( > 35 de < 90 nap ) polymenorrhoea ( < 21 nap ) 3. mennyiségi rendell.: hypermenorrhoea ( > 8 nap ) hypomenorrhoea ( < 3 nap ) 4. középidős vagy ovulációs vérzés 5. prae- és postmenstruációs vérzés Metrorrhagia – ciklust nem tartó vérzészavarok Menstruációt kísérő kóros tünetek: dysmenorrhoea praemenstruációs syndroma

Menstruációs vérzés felosztása Megvonásos vérzés Oestradiol Progesteron 1. nap 14. nap 28. nap Áttöréses vérzés 1. 14. 28. 42 56. nap

A vérzészavar kezelésének irányelvei Kezelés előtt az organikus eredet kizárandó ! A funkcionális pontos etiológiája gyakran nem határozható meg.

Amenorrhoea Fiziológiás: praepubertas graviditás lactatio postmenopausa Kóros – etiológiai tényező: 1. KIR-hypothalamus-hypophysis-ovárium tengely 2. uterinális – vaginális ok 3. egyéb endokrin szerv (mellékvese, pajzsmirigy, pancreas) 4. külső hatás (műtét, sugár, gyógyszer, stb.) Lehet: normogonadotroph hypogonadotroph hypergonadotroph

Amenorrhoea: KIR-hypothalamus 1. Funkcionális GnRH ( LH; FSH ) Megterhelés (stress, súlyos betegség, pszichés stress, megerőltető munka, túlzott sport – atlétika, balett -, stb.) Pszichosomaticus megbetegedés Leggyakoribb formái: anorexia nervosa amenorrhoea athletica Okozhat primer és secundaer amenorrhoeát is. corpus luteum insuff. anovulatorikus ciklus secundaer amenorrhoea raromenorrhoea (tünetek; egyazon betegség eltérő súlyosságú manifesztációi) Jellemzők: soványság, másodlagos nemi jelleg fejletlensége, osteoporosis (stress-törések) Kezelés: - nehéz !!! kiváltó ok, pszichoterápia, indukció (clomiphene- citrát), hormonsubstitució 2. Graviditás spuria (álterhesség) 3. Kallmann syndroma: GnRH neuronok vándorlási zavara (olfactorius régió) - anosmia

Indukciós kezelés – ovuláció indukció: clomiphene-citrát Clomiphene citrát – antioestrogén A hypothalamus oestrogén receptoraihoz kötődve ott antioestrogén hatást fejt ki ( a negatív feed-back-et gátolja ). A hypothalamus úgy érzékeli, hogy oestrogén hiány van, ezért fokozza a GnRH és FSH termelést. Ez fokozottan stimulálja az ováriumot, a folliculus érést, az oestradiol produkciót, ami szükséges a normális ovulatórikus ciklus kialakulásához. Clomiphene-citrát (50 mg): Clostilbegyt; Serophene Adagolás: 2 x 50-100 mg a ciklus elején (3.-7.nap) 1. nap 14. nap 28. nap

Indukciós kezelés – ovuláció indukció: clomiphene-citrát 3-7.nap Clostilbegyt 2x1 tabl. (clomiphene-citrát) 2 x 50 mg 5 napig 0 7 14 21 28 nap 0 nap

Amenorrhoea: hypophysis I. GnRh FSH, LH Oe. 1. Hypophyser infantilizmus – Laron syndroma (GH is érintett) gyermeteg alkat, pubertás elmarad 2. Simmonds kór: vérellátás csökkenése (hypovolaemia, shock) miatti hypophysis károsodás 3. Scheehan syndroma: ha a hypovolaemiás károsodás szülés következménye 4. Hypophysis adenoma: gonadotroph sejt adenoma FSH LH null cell adenoma (hormontermelés nincs) 5. ACTH és TSH deficientia

Amenorrhoea: hypophysis II. Galactorrhoea-amenorrhoea syndromák: prolactin (LTH) hyperproductio 1. Chiari-Frommel syndr. (szülés után) 2. Argons-del Castillo syndr. (terhességtől független) 3. Forbes-Albright syndr. (prolactinoma) LTH megzavarja a GnRH pulzációt LTH: > 800 NE/ml (3000-5000 NE/ml) Adenoma - prolactinoma Dg.: sella rtg, CT, MR. látótér vizsgálat (chiasma opticum) Th.: operatív bromocriptin (dopamin agonista)

Amenorrhoeát kiváltó egyéb centrális okok Hyperprolactinaemiát előidéző egyéb tényezők: orális anticoncipiens (post pill. amenorrhoea) nyugtatók, antihypertensiv szerek, stress, oesophagitis, Cushing kór, hypothyreosis krónikus vesebetegség, Agydaganatok (chraniopharyngeoma, glioma, meningeoma, teratoma, metastaticus tumorok) Granulomatosisok (sarcoidosis, tbc, histiocytosis) Infectiok (meningoencephalitis, syphilis) Vascularis anomáliák Fejsérülés, sebészi beavatkozás, irradiatio, „Empty sella syndroma”

Amenorrhoea: ovarialis okok I. FSH; LH Oestrogének Ovárium dysgenesis: Turner syndroma (45 X0) Swyer syndroma (46 XY) Tiszta gonád dysgenesis (46 XX) Rezisztens ovárium syndroma: (autóimmun oophoritis) FSH, LH nem képes stimulálni az ováriumot Korai ovárium kimerülés (menopausa praecox) műtéti, irradiatio, chemotherápia, genetikai Hormontermelő ovárium daganatok

Amenorrhoea: ovarialis okok II. PCO - Stein-Leventhal syndroma Jellemzői: nagy fehér ováriumok vastag tunica albuginea (capsula - cortex) hyperthecosis subcapsularis gyöngyfüzér-szerű számos 3-4 mm átmérőjű primordiális tüsző Tünetek: obesitas hirsutismus raro-amenorrhoea, sterilitás, anovuláció hyperprolactinaemia Labor: LH; Te; LH/FSH LH/FSH > 2.5 - 3 Ultrahang: jellegzetes kép (nagyobb ov., subcapsularis primordiális tüszők) - hüvelyi transducer Th.: ovuláció indukció anti-androgen th. (ciproteron-acetát) ékrezekció, laparoscopos fenestratio

Utero-vaginális amenorrhoea valódi amenorrhoea Müller cső agenesia uterus és hüvely hiány - MRKH-syndroma (Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser) cervix atresia vaginális atresiak Hymenalis atresia criptomenorrhoea haematometra haematocolpos Ashermann syndroma etiológia: drasztikus curettage (postpartum) interruptio dg. és th.: hysteroscopia Conglutinatio cerv. ut.: conisatio, portio plastica után

Amenorrhoea egyéb okai Mellékvese: hyperplasia, tumor Cushing syndroma Addison kór Pajzsmirigy: hyperthyreosis hypothyreosis Pancreas

Amenorrhoea Raromenorrhoea

corpus luteum insufficientia anovulatorikus ciklus raromenorrhoea secundaer amenorrhoea Gyakran ugyanazon funkciózavar (hypothalamus-hypophysis-ovárium tengely funkciózavarának) eltérő súlyosságú manifesztációi

Amenorrhoea és raromenorrhoea diagnosztikája alkat és testforma secundaer nemi jelleg (Tanner score) bimanualis, ( sz.e. rectalis) vizsgálat vaginoscopia serum FSH, LH, LTH, Te meghatározás chromosoma analysis ultrahang vizsgálat laparoscopia (gonád biopsia) hysteroscopia sella rtg, MR, CT látótér vizsgálat gestagen teszt ösztrogén-gesztagén teszt

Norcolut 2 x 2 tabl (2 x 10 mg norethisterone) Gestagen teszt Gestagen hormon substitutio - ha volt előtte oestrogén hormonhatás !!!! - egy ideig adva, majd felfüggesztve megvonásos vérzést okoz. Norcolut 2x2 tabl 5 napig, majd ha volt Oe. Hormonhatás az uteruson 2 héten belül vérzés lép fel. Norcolut 2 x 2 tabl (2 x 10 mg norethisterone) 14 nap 0 1 2 3 4 5 19 nap

Oestrogén - gestagen teszt Negatív gestagen teszt után oestrogén és gestagen hormon-supplementációra, majd azt megvonva funkcióképes uterus (kivezető tractus elzáródás nélkül) menstruációs vérzéssel reagál (megvonásos vérzés). Norcolut 2x1 tabl (2x5mg norethisterone) Mikrofollin 2x1 tabl (2x50ug aethinyl-oestradiol) 0 5 10 15 20 nap

Megtekintés, bimanuális vizsgálat, UH Gestagen teszt Oestrogén - gestagen teszt Negatív: vérzés nincs: utero-vaginális ok (Ashermann, atresia, agenesia) Pozitív: ok: KIR- hypothalamus- hypophysis-ovárium tengely Mellékvese tumor Te. FSH, LH, LTH, Te, (T3,T4, TSH) meghatározás UH laparoscopia hysteroscopia Oe FSH,LH Oe FSH,LH Oe norm. FSH,LH norm. LTH, Te. Prolactinoma FSH teszt Negatív, Oe termelés nincs Pozitív, Oe termelés van

GnRH teszt Hypothalamus Hypophysis Ovárium: Ovárium dysgenesis Resistens ov. syndr. Menopausa praecox GnRH teszt FSH FSH: nem változik Hypothalamus Hypophysis

„Dysfunktionalis” méhvérzés Hypothalamus-hypophysis-ovárium tengely nem tökéletes funkciójából eredő vérzési rendellenesség. Raro-, amenorrhoea. Corpus luteum insuff. – anovulációs ciklus – raromenorrhoea – amenorrhoea. Áttöréses vérzés

Praemenstruális vérzés

Postmenstruális vérzés

Középidős vérzés

Terápiás lehetőségek „funkcionális” etiológia esetén Hyperprolactinaemia: bromocriptine Bromocriptin Serocriptin 2.5 mg/tabl. 1 x ½ - 2 x 2 Indukciós kezelés ( ha terhesség a cél ): clomiphene citrát Clostilbegyt tabl. Serophene tabl. FSH, LH Humegon inj. Metrodin inj. Fostimon inj. Gonal F inj. Puregon inj. Hormon supplementatio: oestrogén aethinyloestradiol Mikrofollin progesteron norethisterone Norcolut orális anticoncipiensek !!!!!!

Hyperplasia glanduláris cystica Hypermenorrhoea > 8- 10 nap, erős, alvadékos Etiológia: 1. organikus !!! - myoma - adenomyosis - endometriosis - IUD - PID - polyp - endometritis - malignitás (corpus, cervix, ovárium) 2. funkcionális: - endometrium fokozott proliferatiója ellensúly nélküli (unopposed, unbalanced) oestrogén hatás nincs progesteron termelés (anovuláció) áttöréses vérzés Hyperplasia glanduláris cystica

Hyperplasia glanduláris cystica

Hypomenorrhoea Polymenorrhoea Raromenorrhoea < 1-3 nap, gyenge kezelést nem igényel (csak sterilitás esetén) Polymenorrhoea < 21 nap ovuláció indukció (sterilitás esetén), hormonsupplementáció Raromenorrhoea > 35 nap ovuláció indukció (sterilitás esetén), hormonsupplementáció

Metropathia juvenile Juvenilis metrorrhagia „Tanuló ovárium” Adolescens korban – 12-16 év. Hosszantartó (több hét), változó erősségű vérzés Anovulációs ciklusok, (ellenhatás – progesteron - nélküli ostrogén hatás), oestrogén túlprodukció, endometrium hyperplasia, áttöréses vérzés Kezelés: konzervatív (curettage nem !!!) vitamin supplementáció, ovuláció indukció (clomiphene-citrát), hormonsubstitutio (orális anticoncipiens)

Metrorrhagia I. Curettage Ciklust nem tartó, rendszertelen, változó erősségű vérzészavar. Amennyiben az etiológiai tényező nem tisztázott egyértelműen Ettől eltekinteni csak fiatal korban (18-35 év) és ismert etiológia esetén lehet !!!! (pld.: gyulladás, IUD, anticoncipiens szedése mellett fellépő vérzészavar) Metrorrhagia consecutiva A cél: malignitás kizárása Curettage

Metrorrhagia recidivans Metrorrhagia recurrens Metrorrhagia II. ! Hyperplasia glanduláris cystica: praecancerosus állapot Terápia: - operatív: hysterectomia Metrorrhagia recidivans Kezelést, diagnózist követően 1 éven belül újra jelentkező vérzészavar. Metrorrhagia recurrens Menopausa (utolsó vérzés, melyet 1 évig nem követ újabb) után jelentkező vérzészavar .