A COPD diagnózisa és kezelése Dr. Keszthelyi Réka Debrecen VESZ Tüdőgondozó Intézet Keszthelyi VESZ

A COPD epidemiológiája Fejlett országok felnőtt lakosságának 4-7%-át érinti 2010-re a 4. vezető halálok Európában Magyarországon a becsült betegszám kb.450000, a teljes lakosság 5%-a A tüdőgondozók nyilvántartásában 2005-ben 76043 beteg szerepelt Keszthelyi VESZ

A COPD definiciója A krónikus obstruktív légúti betegség(COPD) megelőzhető és kezelhető, melyet a túlnyomóan irreverzibilis bronchialis obstrukció jellemez A légúti áramlás csökkenés rendszerint progresszív és a tüdő kóros gyulladásos reakciójának következménye, ami szövetkárosító gázok és részecskék (főképp dohányfüst) hatására alakul ki Keszthelyi VESZ

A COPD fő klinikai fenotípusai KRÓNIKUS OBSTRUKTIV BRONCHITIS: Produktív köhögés, amely 2 egymást követő évben 3 hónapon keresztül fennáll OBSTRUKTIV BRONCHIOLITIS: Produktív köhögés, kislégúti obstrukció EMPHYSEMA: A bronchiolus terminalisoktól distalisan levő légterek destruktív tágulása, fibrosis nélkül Keszthelyi VESZ

A COPD diagnózisa- Mikor gondoljunk COPD-re ? Tünetek Köhögés Köpet Dyspnoe Rizikófaktorok Dohányzás Foglalkozás Légszennyezés Spirometria Keszthelyi VESZ

A COPD kivizsgálása Fizikális vizsgálat: emphysemas „A” típus bronchitises „B” típus mellkas alakja, rekeszállás, megnyúlt kilégzés, sípolás, búgás, köhögés, köpetürítés Mellkasröntgen: ptx, pneumónia, tumor, egyéb Légzésfunkció: FEV1 mérés, FEV1/FVC, TLC, RV/TLC, DLCO Speciális vizsgálatok: CT, alfa-antitripszin, PEF monitorozás, vérgáz, polisomnografia Keszthelyi VESZ

COPD-s betegek A típus: Emphysemás B típus: Bronchitises Pink puffer - rózsaszín pöfögő fulladás dominál Blue bloater - kék fújtató köhögés, bő purulens köpet Keszthelyi VESZ

A COPD differenciál diagnózisa Asthma: fiatalabb kor, atópiás tünetek társulása, gyakran öröklődik, változatos lefolyás, reverzibilitás bronchodilatátorokra Bronchiectasia: nagy mennyiségű purulens köpet, gyakori bakteriális inf., szörtyzörejek, HR-CT Pangásos szivelégtelenség: pangásos szörtyzörejek, LF: obstr. nincs, restriktív eltérések Bronchiolitis obliterans: fiatal életkor, nem dohányzók, Rh. arthritises anamnézis, kilégzéses CT-hypodenz területek Alvási apnoe sy: nincs obstrukció, csak éjszakai tünetek Keszthelyi VESZ

A COPD leggyakoribb szövődményei Tartós alveoláris hypoxia és artériás hypoxémia secunder polycytémia, pulmonalis hypertónia Cor pulmonale és annak dekompenzációja Előbbiek és mozgásszegény életmód pulmonalis embolizáció Szisztémás gyulladás,CRP emelkedett AMI rizikó COPD+ dohányzás hörgőcarcinóma Keszthelyi VESZ

A COPD klinikai lefolyása Kilégzési áramláskorlátozottság Levegő csapdák Hiperinfláció Légszomj Dekondicionálás Inaktivitás Csökkent terhelhetőség Csökkent életminőség Keszthelyi VESZ

COPD korai diagnózisa Rizikónak kitett személyek és krónikus bronchitisesek rendszeres szűrővizsgálata A még normális FEV1 évi csökkenésének vizsgálata (50 ml<) FEV1 /IVC előbb csökken, mint FEV1/FVC A legkorábbi morfológiai és funkcionális eltérések az un. kislégutakban vannak (obstruktív bronchiolitis): záróvolumen megnő Keszthelyi VESZ

A COPD ellátásának komponensei 1. A betegség diagnózisa és monitorozása 2. A rizikó tényezők csökkentése 3. A stabil COPD ellátása 4. Az exacerbációk kezelése Keszthelyi VESZ

A rizikó tényezők csökkentése Dohányzás elhagyása – passzív dohányzást is ! Munkahelyi ártalmak javítása Légköri szennyeződés csökkentése Egészséges táplálkozás Szociális helyzet javítása Keszthelyi VESZ

Anthonisten et al. JAMA 1994: 272, 1497-1505 COPD-ben a dohányzás abbahagyása az egyetlen beavatkozás, amely képes lefékezni a meredek légúti funkcióvesztést Anthonisten et al. JAMA 1994: 272, 1497-1505 Keszthelyi VESZ

A COPD kezelésének általános irányelvei Lépcsőzetes kezelés - súlyosság alapján Rendszeres, folyamatos, fenntartó kezelés Gyógyszeradagok sz.sz. módosítása Keszthelyi VESZ

Keszthelyi VESZ Keszthelyi VESZ

Stabil COPD kezelése 1. Anticholinerg : rövid hatású - hosszú hatású 2. Béta-2 agonista : rövid hatású - hosszú hatású 3. Theophyllinek 4. Mucoliticumok 5. Kortikoszeroidok: inhalatív és per os Keszthelyi VESZ

Anticholinerg hörgőtágítók Rövid hatású: I-IV. st. ( ipatropium bromid ) Atrovent Berodual ( ipatropium bromid + fenoterol ) Hosszú hatású: II.-IV.st. ( tiotropium bromid ) Spiriva ( szelektiv M3 receptor antagonista ) Keszthelyi VESZ

Anticholinerg hörgőtágitók: rövid hatású ATROVENT Hatásmechanizmus: Nervus vagus idegvégződéseken gátolja az acetilcolin kötődését a simaizomsejt muscarinreceptorain, nem jön létre bronchokonstrikció Keszthelyi VESZ

Anticholinerg hörgőtágitók: hosszú hatású SPIRIVA Hatóanyag: tiotropium bromid szelektiv M3 receptor antagonista, gátolja az Acetilcholin hörgőszűkítő hatását a hörgőfal simaizomsejteiben Hosszú hatástartam oka: lassú disszociáció az M3 receptorokról Keszthelyi VESZ

BÉTA-2 AGONISTÁK Rövid hatású : I.-IV. st Ventolin Evohaler, Berodual, Berotec, Bricanyl Hosszú hatású: II.-IV. st. Serevent, Oxis ( LABA ) Keszthelyi VESZ

Nyújtott hatású theophyllinek Hatóanyag: metilxantin Javítják a mucociliáris clearencet és a légzőizmok kontraktilitását Csökkentik a légúti gyulladást és hyperreaktivitást COPD-ben 2-3. vonalbeli szerek Súlyos exacerbacióban kombináló szerek Készítmények: Euphylong, Egifillin, Retafyllin, Theospirex Keszthelyi VESZ

Mukolitikumok Acetilcisztein: mucociliáris clearence javítása viszkozitás csökkentése mucolitikus és antioxidáns hatás ACC, Fluimucil, Solmucol N-Acetilcisztein parenterális táplálás oldataihoz szolgál Keszthelyi VESZ

Kortikoszteroidok Inhalációs : tünetek enyhítése, LF javulása Flixotide, Pulmicort ( ICS ) Szisztémás: CAVE ! tartós kezelésként, - csak akut exacerbációban, - súlyos COPD-ben methylprednisolon (Medrol, Methypred) Keszthelyi VESZ

Kombinált készítmények ICS és LABA egy készülékben: Seretide, Symbicort javul a hatékonyság csökkennek a mellékhatások alacsonyabb dózis elegendő a mono terápiához képest Különböző hatásmechanizmusú és hatástartamú bronchodilatátorok kombinációs alkalmazása: B2 agonista + anticholinerg B2 agonista + anticholinerg + theophyllin Keszthelyi VESZ

Akut exacerbációk kezelése A beteg tünetei a szokásos napi variációt meghaladják, akutan jelentkeznek A beteg állapotának legalább 2 napja tartó rosszabbodását észleljük , hirtelen kezdődően, fenntartó kezelés nem elégséges Kiváltó okok: - 40-50% baktériumok (HI, MC, SP) - 30% vírusok (I, RSV) - 5- 10% atípusos baktériumok (CP, MP) - 5-10% egynél TÖBB patogén Keszthelyi VESZ

COPD akut exacerbáció Respiratórikus tünetek: dyspnoe, köpet felszaporodás, köhögés, tachypnoe Általános tünetek: láz, tachycardia, zavart tudat Akut exacerbaciók gyakorisága a beteg állapotromlását és következményes éleminőségromlását okozza, ezért fontos azok számának csökkentése: Korszerű terápia, életmód oktatás Keszthelyi VESZ

Akut exacerbációk kezelése Hörgőtágitók: Dózis vagy gyakoriság emelése Kortikoszteroidok: 40 mg MP/nap 10-14 napig vagy ICS Antibiotikumok: Köpet mennyisége és purulenciája növekszik: - amoxicillin+klavulánsav - makrolidek - II-III. Cephalosporin - légúti fluorokinolonok Keszthelyi VESZ

Új gyógyszerek Inhalatív adagolás COPD 2007 Új gyógyszerek Inhalatív adagolás - Hosszú hatású anticholinerg - Hosszú hatású béta2- agonisták - Kombinált: ICS+LABA Keszthelyi VESZ

A COPD …a tüdő betegsége, de az egész szervezetet érinti! …megelőzhető és kezelhető! Keszthelyi VESZ