Somfay Attila SZTE Tüdőgyógyászati Tanszék, Deszk

Az előadások a következő témára: "Somfay Attila SZTE Tüdőgyógyászati Tanszék, Deszk"— Előadás másolata:

1 Somfay Attila SZTE Tüdőgyógyászati Tanszék, Deszk
COPD Somfay Attila SZTE Tüdőgyógyászati Tanszék, Deszk

2 Chronicus obstructiv bronchitis és emphysema
chronic obstructive airway disease (COAD, COLD) ( chronic obstructive pulmonary disease ) COPD

3 1.Kezelhető és megelőzhető betegség, melyet perzisztens
légúti obstrukció jellemez. 2. A funkciózavar általában progresszív és a tüdő kóros gyulladásos reakciójával kapcsolatos, amelyet kártékony anyagok (partikulumok és gázok ) belégzése okoz. 3. A társbetegségek és exacerbációk jelentősen súlyosbítják a kórlefolyást. GOLD 2011

4 E.L. 58 éves férfi 4 éve effort dyspnoe, egyre kisebb terhelésre
Hátán nem bír feküdni, mert a „hasa nyomja” 15 éve subarachnoideális vérzés miatt klipp, recidív vérzés miatt 3 éve újabb műtét Dg: card.decomp.,hypertonia, hypertrigliceridaemia Echocard.: BP:55, BK:46-23, EF:65%, tág JK és JP

5 Deszki felvétel BMI: 39 TG: 3 mM/L Htk: 0.55 Hgb: 165 g/L
Vérgáz – PaO2: 57 Hgmm, PaCO2:54 Hgmm, pH:7,40

6

7

8

9

10 Gyakor kórképek mortalitási adatai, US, 1965-1998
1965-höz képest 3.0 ISZB Stroke Más CVD COPD Összes többi 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 –59% –64% –35% +163% –7%

11 Evidencia-alapu orvoslás
(Science 1996; 274: )

12 Halálozási sorrend az elmúlt 20 évben (Global Burden of Disease Study)
Lozano, Lancet 2012 COPD-s halál/ lakos 1990 2010

13 Epidemiológia A felnőtt lakosság (40 év feletti) 5-10%-a (ma a világon kb. 220 millió beteg van). Tiz éven belül a COPD –prevalencia várhatóan a háromszorosára emelkedik . 2020-ra a 3. leggyakoribb halálokká válik ( 4,7 millió haláleset – WHO, 1999)

14 COPD morbiditás Magyarországon
14 723 OKTPI, 2016

15 Etiológia I.

16 Etiológia II.

17

18 A 3 fő patológiai fenotípusa:
1. Krónikus bronchitis - fokozott légúti nyáktermelés, krónikus, produktív köhögés

19 2. Obstruktív bronchiolitis – kislégúti obstrukció a hörgőfal gyulladásával és fibrosisával

20 Kis légutak COPD-ben Hogg, AJRCCM 2004 Barnes, NEJM,2004

21 3. Emphysema – alveoláris falpusztulás, hiperinfláció, tüdőrugalmasság-csökkenés, gázcserezavar, bronchiális obstrukció

22 Az alveolaris támaszték elvesztése COPD-ben
Saetta M, Ghezzo H, Kim WDM, et al. Loss of alveolar attachments in smokers. A morphometric correlate of lung function impairment. Am Rev Respir Dis 1985; 132: Normális COPD Saetta et al. ARRD 1985

23 A légutak fala megvastagodik COPD-ben
Non-smoker COPD © M Saetta Saetta. 1998

24

25 Gyulladásos sejtek és mediátorok
Barnes, 2009

26 Hajtónyomás (parenchyma)
Kilégzési áramlás- csökkenés = Ellenállás (légút)

27 A kilégzési áramláscsökkenés okai
Irreverzibilis Fibrosis és légúti destrukció Elasticus rugalmas húzóerő csökkenése az alveolus pusztulás miatt Az alveoláris támaszték elvesztése miatt kislégúti instabilitás

28 A kilégzési áramláscsökkenés okai
Reverzibilis Gyulladásos sejtek, nyák, exsudatum felszaporodása Simaizom kontrakció a légutakban Dinamikus hyperinflatio (terhelés)

29 Patológia és gázcsere kapcsolata stabil COPD-ben
Stockley, Rennard, Rabe, Celli, 2007

30 Differenciál diagnosztika
Asztma Pangásos szívelgételenség (CHF) Bronchiektázia Obliteratív bronchiolitisz (fiatal,nem dohányos, RA, füst expozíció, HRCT:hipodenz területek) Diffúz panbronchiolitisz (nem dohányzó férfi, szinuszitisz, HRCT:centrilobuláris gócok és hiperinfláció)

31 Gyulladás és légzésfunkció
asztmában és COPD-ben Barnes, 2009 Átfedés ~ 40%

32 asztma COPD neutrofilek nincs LHR* nincs hörgtágitó hatás nincs kortikoszteroid hatás eozinofilek LHR* a hörgtágitók hatásosak a kortikoszteroidok hatásosak % reverzibilitási küszöb : >12 % (200 ml) FEV emelkedés *LHR= légúti hiperreaktivitás

33 Farmakodinámiás teszt reverzibilis obstructio (pl.asztma)

34 Pharm.spir. Beta-2 agonista Parasympatho- lyticum Xantin származék COPD = nem teljesen reverzibilis obstrukció

35 A tüdőfunkció és a dohányzás összefüggése COPD-ben
Nem dohányzott vagy nem érzékeny a dohányfüstre 100 75 Dohányos és érzékeny a dohányfüstre Leszokott 45 éves korában (% ) 50 1 FEV Rokkantság I propose to change the title to stress that COPD must no longer be considered only as a lung disease 25 Leszokott 65 éves korában Halál 25 50 75 Kor (év) Fletcher és Peto, 1977

36 A COPD súlyossági fokozatai ( GOLD 2006 )
FEV1/FVC  70% FEV1 (ref%* ) tünetek (postbronchodilátor) enyhe  80 % reggeli köhögés, a légzési panaszok minimálisak mérsékelt % mérsékelt fizikai terhelés súlyos % mellett nehézlégzés, köhögés, gyengült légzési hang, időnként sipoló-ziháló légzés nagyon súlyos < 30% n min. fizikai terhelés mellett/nyugalomban, a tüdők hiper- inflációja, sipoló légzési hang, köhögés, cianózis, ödémák, gyakran policitémia

37 Jellemző fenotípusok bronchitisz emfizéma
dinamikus térfogatok csökkent csökkent ( FEV1 , FEV1/FVC) statikus térfogatok TLC normális vagy enyhén jelentősen emelkedett emelkedett RV mérsékelten emelkedett jelentősen emelkedett diffuziós kapacitás normális vagy enyhén alacsony csökkent Vérgáz hypoxaemia, hypercapnia hypoxaemia későn Terhelés hypoxaemia nem változik, javul hypoxaemia vagy romlik romlik Cor pulmonale gyakran ritkán

38 A COPD szisztémás következményekkel járó tüdőbetegség
Kilégzési áramlási korlátozottság Légcsapda képződés Exacerbációk Hyperinfláció Nehézlégzés Korlátozott fizikai teljesítőképesség Életminőség Inaktivitás In patients with COPD, there is a cycle of airflow limitation, dyspnea, and reduced exercise endurance. The physiological impairment in COPD is characterized by airflow limitation, air trapping, and hyperinflation. These physiologic abnormalities lead to dyspnea (or breathlessness). Dyspnea in itself is unpleasant, and it also severely limits the amount of activity a patient can undertake. Often patients will avoid situations that demand physical activity. Avoiding exercise leads to deconditioning and worsening of the disease and, ultimately, the patient’s health-related quality of life suffers. COPD is often associated with acute exacerbations of symptoms. Exacerbations are periodic worsenings of disease that are often triggered by respiratory tract infections. As COPD worsens, patients are more likely to experience exacerbations, which become more severe. Exacerbations may have a long-term impact on the disease and can contribute to premature mortality. Romló terhelhetőség Szisztémás következmények pl. vázizom atrófia, cardiovascularis megbetegedések, testsúly változás, depresszió, osteoporosis, halál

39 A COPD komorbiditásai és a légúti gyulladás feltételezett összefüggése
Tüdő Inzulin rezisztencia II. típusú diabetes Vázizom gyengeség / atrófia TNFa IL-6 ? Lokális gyulladás Osteoporosis Cardiovascularis történések CRP Máj

40

41 GOLD Workshop Report A COPD Kezelésének Elemei
Kórlefolyás nyomonkö- vetése Rizikófaktor csökkentése Stabil COPD kezelése Nevelés Gyógyszeres Nem-gyógyszeres Exacerbáció kezelése

42 antibiotikum + kortikoszteroid
A COPD gyógyszeres kezelése ipratropium bromid adagoló aeroszol naponta 4 x 3-6 ( µg ) inhaláció + β2 agonista adagoló aeroszol 3 - 6 óránként 2-6 belégzés ( µg ) + LAMA (tiotropium, glycopyrronium napi 1x) (aclidinium napi 2x) LABA (salmeterol, formoterol napi 2x) (indacaterol, olodaterol napi 1x) ICS/LABA fluticason/salmeterol vagy budesonid/formoterol + retard theophyllin tabl. naponta mg ( Se-szint 8-12 µg/ml ) antibiotikum + kortikoszteroid 32 mg methylprednisolon napig Exacerbáció =

43 A COPD súlyossági fokozatainak megfelelő fenntartó kezelés
sebészi kezelés tartós oxigénkezelés (krónikus légzési elégtelenség esetén) inhalációs glukokortikoidok (a megelőző 3 évben  3 exacerbáció) egy vagy több elhúzódó hatású hörgtágitó adása, rehabilitáció rövid hatású antikolinergikum és/vagy 2-agonista szükség szerint a rizikó-tényezők kerülése, influenza vaccináció FEV1  80% %  FEV1 < 80% %  FEV1 < 50% FEV1 < 30% vagy tünetmentes vagy panaszos krónikus légzési vagy jobb szivfél-elégtelenség igazolható légúti obstrukció (FEV1/FVC < 70%) I. enyhe II. középsúlyos III. súlyos IV. nagyon súlyos

44

45 Dohányzás, leszokás és mortalitás
Doll, BMJ 2004 brit férfi orvos,

46

47 Kombinált állapotfelmérés COPD-ben
GOLD 2014 (GOLD osztályozás FEV1 alapján) Rizikó (Exacerbációs előzménn az előző évben) ≥ 2 vagy > 1 ami kórházi kezelést igényelt 1 (nem kórházban kezelt) Tünetek (C) (D) (A) (B) CAT < 10 4 3 2 1 CAT > 10 Légszomj mMRC 0–1 mMRC > 2 47

48 A dyspnoe kérdőív (mMRC)
Fokozat A nehézlégzést kiváltó fizikai terhelés foka Csak megerőltető terhelésre fullad 1 Légszomj, ha siet vagy enyhe emelkedőn megy fel 2 Vízszintes talajon a vele egykorúaknál lassabban megy nehézlégzés miatt, vagy saját ütemű séta során is meg kell állni légszomj miatt 3 vízszintesen haladva 100 m vagy néhány perc után meg kell állnia légszomj miatt 4 Az öltözködés nehézlégzést vált ki, vagy a lakását sem tudja elhagyni a légszomj miatt 48

49 CAT kérdőív

50 Helyi irányelvek alapján
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD A stabil COPD kezelése: Nem-gyógyszeres Beteg Lényeges Javasolt Helyi irányelvek alapján A Dohányzás leszoktatás (gyógyszerrel is segíthetó) Fizikai aktivitás Influenza/ Pneumococcus oltás B, C, D Rehabilitáció

51 ICS+LABA és PDE4-inh. vagy
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD A stabil COPD kezelése: Gyógyszeres Beteg Első választás Második választás Alternatív választás A SAMA sz.sz. vagy SABA sz.sz. LAMA LABA SABA and SAMA Theophyllin B LAMA és LABA SABA és!vagy SAMA C ICS + LABA LAMA ésLABA PDE4-inh. SABA és/vagy SAMA Theophylline D ICS és LAMA vagy ICS + LABA és LAMA vagy ICS+LABA és PDE4-inh. vagy LAMA és LABA vagy LAMA ésPDE4-inh. Carbocystein

52 Tartós oxigénkezelés COPD-ben
NOTT: Ann Intern Med, 1980 BMC: Lancet, 1981 egyetlen élethosszabbító kezelés Indikáció: nyugalmi helyzetben: PaO2 < 55 Hgmm vagy SAT < 88% 55 Hgmm < PaO2 < 60 Hgmm, továbbá pulmonális hypertonia, polyglobulia vagy szívelégtelenség Cél: PaO2 ≈ 60 Hgmm vagy SAT ≈ 90 % Pa CO2 emelkedés<15-20 Hgmm Adagolás: > 15 óra/nap, 1-2 L/min orrszondán

53 A COPD akut exacerbációjának fő klinikai tünetei
fokozódó dyspnoe sipoló-ziháló légzési hang, mellkasi feszülés, fokozódó köhögés, gennyes, bő köpetürités +/- csökkenő fizikai terhelhetőség, láz , új mellkasrtg-eltérések, leukocytosis gyengeség, alvászavar, aluszékonyság, depresszió, zavart tudat (CO2 retenció)

54 A COPD akut exacerbációjának definíciója
Rodriguez-Riosin R, Chest 2000 A beteg állapotának elhúzódó, legalább 2 napig tartó rosszabbodása, ami hirtelen kezdődik meghaladja a napi panaszok ingadozását a fenntartó kezelés megváltoztatását teszi szükségessé

55 A krónikus bronchitisz akut exacerbációinak antibakteriális kezelése
patogének kezelés 1./ akut tracheobronchitisz atipusos ? makrolid ? 2./ krónikus bronchitisz H. influenzae aminopenicillin/cv szövődmény nélkül M. catarrhalis cefalo. II, III ( FEV1 > 50% ) res. S. pneumoniae ? makrolidek II. 3./ szövődményes krónikus „ „ bronchitisz ( FEV1 < 50% ) res. Pneumococcus ! respirációs kinolon 4./ krónikus bronchiális infekció „ respirációs kinolon Gram-neg bélbakt Ps. eruginosa esetén ciprofloxacin 11

56 Nem-invaziv gépi lélegzetés globális légzési elégtelenségben