Szívritmuszavarok ellátása az oxyologiai gyakorlatban GŐBL 2002

Hagyományos oxiológiai megközelítés: „minden” fontos ritmuszavar? Dilemma      Hagyományos oxiológiai megközelítés: „minden” fontos ritmuszavar? 2000-es ajánlások?    Szintézis GŐBL 2002

Frekvenciahatárok, tolerábilitás Szívritmuszavarok ∎      Diszritmia ≠ aritmia A ritmuszavar nem feltétlenül kóros! (SVES, VES, I.-II. (Mobitz I.) AV- blokk, NSVT) Frekvenciahatárok, tolerábilitás GŐBL 2002

Frekvenciahatárok, tolerábilitás Normofrekvencia: 60-100/perc Tachykardia: > 100/perc Tolerabilis: 100-150 Intolerabilis: > 150 Bradykardia: < 60/perc Tolerabilis: 60-40 Intolerabilis: < 40   GŐBL 2002

A helyszínen cél a ritmuszavar tényének felismerése azonosítása: EKG oxiológiai értékelése: EKG –    veszélyeztetettség mértéke –    helyszíni beavatkozások GŐBL 2002

Ritmuszavar és panasz jelentéktelen ritmuszavar komoly panasszal súlyos ritmuszavar panasz nélkül Epizódikus (akár veszélyes) diszritmia: epizódikus (nem specifikus) panaszok a közti időben panasz- és tünetmentesség GŐBL 2002

Panaszok és tünetek Szubjektíve: mellkasi érzések urina spastica anginiform/anginás panasz ( ok >< következmény? ) légszomj (lehet objektív diszpnoé) urina spastica GŐBL 2002

kipirulás, elsápadás, megszédülés Panaszok és tünetek Objektíve: kipirulás, elsápadás, megszédülés vérnyomásesés, átmeneti eszméletvesztés, MAS-sy hirtelen fellépő tudatzavar (idősek!) múló idegrendszeri tünetek (beszéd-, látászavar, hemiparesis) HBSZE; AMI GŐBL 2002

Vizsgálat perifériás/centrális pulzus hallgatódzás: változó intenzitású I. hang –    reguláris: VT –    irreguláris: Af RR mérés - Korotkoff-hangok jugularis pulzáció (pitvari fl/tachy, AV-blokk) egyenlőtlen volumeningadozás: vált. átvezetésű pitvari fl) GŐBL 2002

légzésvisszatartás/Valsalva (ES; PSVT váltás) Provokációs próbák köhögtetés, sóhajtás légzésvisszatartás/Valsalva (ES; PSVT váltás) carotis-ingerlés (CSS, SSS; Af) fekve! előtte mk. o. tapintani, meghallgatni egyszerre egyoldali ingerlés GŐBL 2002

A ritmuszavar következményei szubjektív panasz hemodinamikai elégtelenség (eszméletvesztés, HBSZE) keringésmegállás –    előjele: elektromos instabilitás (többgócú VES, R a T-n, Mobitz II.) GŐBL 2002

Antidiszritmiás kezelés EKG!!! a ritmuszavar mechanizmusa? (elektrofiziológiai tényezők) klinikum! a beteget kezeljük, ne a monitort! türelem! kombináció:? ha az először adagolt szer maximális adagja hatástalannak bizonyult Cave: proaritmia!! GŐBL 2002

Az antidiszritmiás gyógyszerek támadáspontja GŐBL 2002

Az antidiszritmiás gyógyszerek Vaughan-Williams-féle beosztása GŐBL 2002

Feltétlenül kezelendő a helyszínen A keringést kritikusan rontó ritmuszavar Elektropathologiailag veszélyes ritmuszavar GŐBL 2002

Feltétlenül kezelendő a helyszínen A keringést kritikusan rontó ritmuszavar VF/pnVT; Asystolia ; (PEA) AF/Af (ha kritikusan keringésrontó) VT (legtöbbször) Kritikus bradykardia Repetitív MAS-sy-t okozó AV-blokk GŐBL 2002

Feltétlenül kezelendő a helyszínen Elektropatológiailag veszélyes ritmuszavar VT egyes formái Többgócú/szapora/”R a T-n” VES GŐBL 2002

Peri-arreszt szemlélet CA ROSC CPR Pre-arreszt Poszt-arreszt GŐBL 2002

Peri-arrest arrhythmiák Keringésmegálláshoz vezet(het)nek Keringésmegállás rendezésekor jelentkezhetnek GŐBL 2002

Peri-arreszt aritmiák: hagyományos felosztás Bradykardia Keskeny kamrakomplexű tachykardia Széles kamrakomplexű tachykardia GŐBL 2002

Peri-arreszt periódus (2000-es ajánlások) GŐBL 2002

2000-es algoritmusok ILCOR univerzális/nemzetközi ACLS algoritmus Átfogó sürgősségi kardiológiai algoritmus VF/pnVT algoritmus PEA algoritmus Aszisztólia („néma szív”) algoritmus Bradikardia algoritmus Tahikardia algoritmusok GŐBL 2002

Primer ABCD vizsgálat Fókusz: BLS - defibrillálás Reagál a beteg? Mentőhívás – defibrillátor kérés A: Légútfelszabadítás B: Pozitív nyomású lélegeztetés C: Mellkaskompressziók D: ? VF/pnVT defibrillálás 200-200-300 J (vagy ekvivalens energiájú bifázisos ütés GŐBL 2002

Szekunder ABCD vizsgálat Fókusz: magasabb szintű vizsgálat és kezelés A: mielőbbi intubálás B: a tubushelyzet (fizikális/eszközös) és az oxigenizáció ellenőrzése, a tubus rögzítése C: vénabiztosítás; ritmusanalízis; gyógyszer célzottan D: differenciáldiagnózis, reverzibilis okok kezelése GŐBL 2002

Tahikardia: áttekintő algoritmus A tahikardia ok vagy következmény? Stabil – instabil állapot? Ha instabil: azonnal kardioverzió Ha stabil: ritmusazonosítás Felismerni a szívfunkció-romlást EF<40% Manifeszt szívelégtelenség Az adenozin diagnosztikus szerepe csökken (ma csak keskeny kamrakomplexű tahikardiában!) GŐBL 2002

Tahikardia: áttekintő algoritmus Súlyos panaszok/tünetek: Mellkasi fájdalom Légszomj Eszmélet/tudatzavar Alacsony vérnyomás Sokk Tüdőpangás Pangásos szívelégtelenség AMI GŐBL 2002

Pitvarfibrilláció/flutter: normális szívfunkció   Ha 48 órán túli, az antikoaguláns védelem nélküli (véletlen) konverzió embóliaveszéllyel jár! GŐBL 2002

Szinkron kardioverzió I. Szedálás (narkózis) Bekapcsolni a defibrillátort Monitor-elvezetések csatlakoztatása Szinkron funkció bekapcsolása, ellenőrzése a monitoron, szükség esetén beállítás Energia beállítása Elektródok felhelyezése Figyelmeztetés Töltés GŐBL 2002

Szinkron kardioverzió II. (…töltés) Figyelmeztetés Az elektródok mellkasra nyomása Sokk leadása Monitor ellenőrzése; ha a tahikardia perzisztál, az energia növelése A szinkron funkció újrabekapcsolása Töltés Stb. GŐBL 2002

Az ERC 2000-es ALS irányelveinek adaptálása GŐBL 2002

Univerzális algoritmus I. Ökölcsapás Észlelt/monitorozott keringésmegállásban Egyszer 30 másodpercen túl értelmetlen GŐBL 2002

Univerzális algoritmus II. Gyógyszerek Adrenalin, Vazopresszin Az első 3 DC sokk után: amiodaron? (300 mg 20 ml-re, perifériás vénába) Magnézium (Mg hiányban 8 mMol) Lidocain, procainamid: amiodaron helyett? (nem kombinálva!) Procainamid: 30mg/perc 17 mg/kg összadagig GŐBL 2002

Univerzális algoritmus III. PEA: ha < 60/perc: atropin PEA, aszisztólia: nagy dózisú A nem ajánlott Bradikardia: izoprenalin nem ajánlott, helyette A Tahikardiák Proaritmiás hatás, szívfunkció-romlás Kombináció nem ajánlott Ha egy szer hatástalan: másodikként DC-sokk! GŐBL 2002

Pitvarfibrilláció Magas kockázat Közepes kockázat Alacsony kockázat GŐBL 2002

Pitvarfibrilláció Magas kockázat Közepes kockázat Alacsony kockázat Frekvencia > 150/perc Folyamatos mellkasi fájdalom Kritikus perfúziócsökkenés Közepes kockázat Alacsony kockázat GŐBL 2002

Pitvarfibrilláció Magas kockázat Közepes kockázat Alacsony kockázat Frekvencia 100-150/perc Légszomj Csökkent perfúzió Alacsony kockázat GŐBL 2002

Pitvarfibrilláció Magas kockázat Közepes kockázat Alacsony kockázat Frekvencia < 100/perc Tünetmentesség/enyhe tünetek Jó perfúzió GŐBL 2002

Pitvarfibrilláció: magas kockázat Kérjünk segélykocsit! Azonnal: Heparin, és Szinkron DC sokk (100-200-360J/megfelelő bifázisos energia) Amiodaron 300 mg 1 óra alatt Sz. e. egyszer ismételhető GŐBL 2002

Pitvarfibrilláció: közepes kockázat Kérjünk segélykocsit! Csökkent perfúzió és/vagy ismert organikus szívbetegség? Igen? Nem? Biztosan 24 órán belüli kezdet? GŐBL 2002

Pitvarfibrilláció: közepes kockázat Kérjünk segélykocsit! Csökkent perfúzió és/vagy ismert organikus szívbetegség? Nincs! Biztosan 24 órán belüli kezdet? Igen? Nem? GŐBL 2002

Pitvarfibrilláció: közepes kockázat Kérjünk segélykocsit! Csökkent perfúzió és/vagy ismert organikus szívbetegség nincs! Biztosan 24 órán belüli kezdet? Nem! GŐBL 2002

Pitvarfibrilláció: közepes kockázat; nincs csökkent perfúzió és/vagy ismert organikus szívbetegség; nem biztosan 24 órán belüli Frekvenciakontroll: Béta-antagonista oralisan/iv; vagy Verapamil iv.(vagy oralisan, ß-blokkoló mellett ne!); vagy Diltiazem (ß-blokkoló mellett ne!)/Digoxin iv/oralisan; vagy Alvadásgátlást mérlegelni (későbbi szinkron kardioverzió érdekében GŐBL 2002

Pitvarfibrilláció: közepes kockázat; nincs csökkent perfúzió és/vagy ismert organikus szívbetegség; biztosan 24 órán belüli kezdet Kardioverzió: Heparin (Flecainid 100-150 mg iv 30 perc alatt) Amiodaron 300 mg 1 óra alatt (sz.e. egyszer ism.) Sz.e. szinkron kardioverzió GŐBL 2002

Pitvarfibrilláció: közepes kockázat Kérjünk segélykocsit! Csökkent perfúzió és/vagy ismert organikus szívbetegség áll fenn! Biztosan 24 órán belüli kezdet? Igen? Nem? GŐBL 2002

Pitvarfibrilláció: közepes kockázat Kérjünk segélykocsit! Csökkent perfúzió és/vagy ismert organikus szívbetegség áll fenn! Biztosan 24 órán belüli kezdet? Nem! GŐBL 2002

Pitvarfibrilláció: közepes kockázat; csökkent a perfúzió, és/vagy ismert organikus szívbetegség áll fenn; nem biztosan 24 órán belüli Frekvenciakontroll: Amiodaron 300 mg 1 óra alatt; sz.e. egyszer ism.; Alvadásgátlás (heparin) Sz.e. később szinkron kardioverzió GŐBL 2002

Pitvarfibrilláció: közepes kockázat; csökkent a perfúzió, és/vagy ismert organikus szívbetegség áll fenn; biztosan 24 órán belüli Kardioverzió: Heparin; Szinkron DC sokk (100-200-360/megfelelő bifázisos energia) Amiodaron 300 mg 1 óra alatt Sz. e. egyszer ismételhető GŐBL 2002

Pitvarfibrilláció: alacsony kockázat Kezdet biztosan 24 órán belül? Igen? Nem? GŐBL 2002

Pitvarfibrilláció: alacsony kockázat; nem biztosan 24 órán belüli Alvadásgátlást mérlegelni (későbbi esetleges szinkron kardioverzió érdekében) GŐBL 2002

Pitvarfibrilláció: alacsony kockázat; biztosan 24 órán belüli Heparin Amiodaron 300 mg 1 óra alatt (sz.e. egyszer ism.) (vagy Flecainid100-150 mg iv. 30 perc alatt) és/vagy szinkron kardioverzió, ha szükséges GŐBL 2002

Bradykardia (beleértve a hemodinamikai helyzethez mérten relatívet is) Fenyegető tünetek? RRs<90 Hgmm Frekvencia <40/perc Kezelést igénylő kamrai ritmuszavar szívelégtelenség Atropinra reagál? Aszisztólia kockázata? Most előfordult Mobitz II. blokk Teljes AV-blokk, széles QRS 3 másodpercnél hosszabb szünet (kamrai akciók) GŐBL 2002

Bradykardia (beleértve a hemodinamikai helyzethez mérten relatívet is) Fenyegető tünetek nincsenek: Aszisztólia kockázata? Nincs? Van? GŐBL 2002

Bradykardia (beleértve a hemodinamikai helyzethez mérten relatívet is) Fenyegető tünetek nincsenek Aszisztólia-kockázat nincs Megfigyelés GŐBL 2002

Bradykardia (beleértve a hemodinamikai helyzethez mérten relatívet is) Fenyegető tünetek nincsenek Aszisztólia-kockázat van Átmeneti megoldás: Atropin 0,5 mg iv, ismételhető max. 3 mg-ig Külső elektromos szívingerlés, vagy Adrenalin 2-10 mikrog/perc Kérjünk segélykocsit, transzvenózus szívingerlés érdekében GŐBL 2002

Bradykardia (beleértve a hemodinamikai helyzethez mérten relatívet is) Fenyegető tünetek vannak: Atropin 0,5 mg iv. Kedvezően reagál? Igen? Nem? GŐBL 2002

Bradykardia (beleértve a hemodinamikai helyzethez mérten relatívet is) Fenyegető tünetek vannak: Atropin 0,5 mg iv. Kedvezően reagál Aszisztólia-kockázat? Van? Nincs? GŐBL 2002

Bradykardia (beleértve a hemodinamikai helyzethez mérten relatívet is) Fenyegető tünetek vannak: Atropin 0,5 mg iv. Kedvezően reagál Aszisztólia-kockázat nincs Megfigyelés GŐBL 2002

Bradykardia (beleértve a hemodinamikai helyzethez mérten relatívet is) Fenyegető tünetek vannak: Atropin 0,5 mg iv. Nem reagál kedvezően Átmeneti megoldás: Atropin 0,5 mg iv, ismételhető max. 3 mg-ig Külső elektromos szívingerlés, vagy Adrenalin 2-10 mikrog/perc Kérjünk segélykocsit, transzvenózus szívingerlés érdekében GŐBL 2002

Széles kamrakomplexű tahikardia Ha pulzus nélküli:  VF protokoll! Fenyegető tünetek? RRs<90 Hgmm Mellkasi fájdalom szívelégtelenség Frekvencia >150/perc GŐBL 2002

Széles kamrakomplexű tahikardia: fenyegető tünetek nincsenek (Ha a káliumszint tudottan alacsony: ☛) Amiodaron: 150 mg iv. 10 perc alatt, vagy Lidocain: 50 mg 2 perc alatt, 5 percenként ismételve max. 200 mg-ig Kérjünk segélykocsit! Szinkron DC sokk (100-200-360J/megfelelő bifázisos energia) Sz.e. további 150 mg amiodaron iv. 10 perc alatt, majd 300 mg 1 óra alatt, majd szinkron DC sokk GŐBL 2002

Széles kamrakomplexű tahikardia: Ha a káliumszint tudottan alacsony ☛ Káliumklorid legfeljebb 60 mMol-ig legfeljebb 30 mMol/óra ütemben Magnéziumszulfát iv. 5 ml 50% 30 perc alatt GŐBL 2002

Széles kamrakomplexű tahikardia: fenyegető tünetek vannak Kérjünk segélykocsit! Szinkron DC sokk (100-200-360/megfelelő bifázisos energia) (Ha a káliumszint tudottan alacsony: ☛) Amiodaron 150 mg iv. 10 perc alatt Sz.e további kardioverzió Refrakter esetek ☛☛☛ GŐBL 2002

Széles kamrakomplexű tahikardia: fenyegető tünetek vannak Refrakter esetek ☛☛☛ Mérlegeljünk további gyógyszereket: Amiodaron/lidocain/procainamid/ (sotalol), vagy Overdrive pacing Cave: gyógyszer okozta szívizomdepresszió! GŐBL 2002

Keskeny kamrakomplexű tahikardia (tekintsük szupraventrikuláris tahikardiának) Pulzus nélküli esetben a frekvencia rendszerint >250/perc  Szinkron DC sokk (100-200-360/ megfelelő bifázisos energia) Keskeny kamrakomplexű tahikardia Pitvarfibrilláció l. ott GŐBL 2002

Keskeny kamrakomplexű tahikardia (tekintsük szupraventrikuláris tahikardiának) Ha még nem történt meg: adjunk oxigént, biztosítsunk vénát Váguszizgatás (Cave: digitálisz-túlhatás, akut iszkémia, karotisz-zörej) Adenozin 6 mg gyors bolusban, ha hatástalan: legfeljebb 3x ism. 12-12 mg-mal 1-2 percenként; CAVE: ismert WPW Kérjünk segélykocsit! Fenyegető tünetek? ☛☛ Nincsenek Vannak GŐBL 2002

Keskeny kamrakomplexű tahikardia ☛☛ Fenyegető tünetek? RRs<90 Hgmm Mellkasi fájdalom szívelégtelenség Frekvencia >200/perc GŐBL 2002

Keskeny kamrakomplexű tahikardia Fenyegető tünetek nincsenek Válasszunk az alábbiakból: Esmolol (40 mg 1 perc alatt, majd 4 mg/perc infúzióban az inj. Ismételhető, az infúzió üteme 12 mg/perc-re növelhető); vagy Verapamil 5-10 mg iv. (ß-blokkoló mellett ne!); vagy Amiodaron 300 mg 1 óra alatt; sz.e. ism.; vagy Digoxin max. 0,5 mg 30 perc alatt GŐBL 2002

Keskeny kamrakomplexű tahikardia Fenyegető tünetek vannak! Szinkron DC sokk (100-200-360J/megfelelő bifázisos energia) Sz.e amiodaron 150 mg 10 perc alatt; majd 300 mg egy óra alatt, majd a DC sokk ismétlése GŐBL 2002

Pitvarlebegés/remegés GŐBL 2002

PSVT GŐBL 2002

SVES GŐBL 2002

VES GŐBL 2002

VT GŐBL 2002

GŐBL 2002

PSVT átváltása ATP-vel GŐBL 2002

VF - defibrillálás GŐBL 2002