Fájdalomcsillapítás daganatos betegségekben Rezidens Törzstanfolyam – 2016 Dr. Tuboly Gábor SZTE ÁOK, Neurológiai Klinika

Kivizsgálás Daganatos fájdalom szindrómák Akut Bevérzés Patológiás törés Obstrukció Perforáció Iatrogén Kemo-, radioterápia, immunterápia, hormonkezelés Oralis mucositis Neuropátia – mono-, poly Plexopátia Proctitis, enteritis

Kivizsgálás Daganatos fájdalom szindrómák Krónikus Daganat okozta, szomatikus fájdalom Csont Lágyszövet Viscerális fájdalom (leggyakrabban GI, nőgyógyászati daganatoknál) Diffúz Kisugárzó fájdalom (dermatómák) Testhelyzet függő

Kivizsgálás Daganatos fájdalom szindrómák Krónikus Neuropátiás fájdalom Leptomeningeális metastatis Fejfájás, gerinc fájdalom, kísérhetik convulzív rosszullétek, neurológiai, kognitív tünetek Craniális neuralgiák – agytörzsi, agyalapi met. Trigeminus Glosspharyngeus Radiculopátia Plexopátia Perifériás mononeuropátiák Paraneopláziás syndromák

Kivizsgálás Daganatos fájdalom szindrómák Krónikus Terápia okozta fájdalom Kemoterápia okozta neuropátia Csontszerkezeti eltérések – glucocorticoidok Sebészeti beavatkozások utáni – mastectomia, thoracotómia, fantom fájdalom Irradiáció után (akár hónapok, évek múlva) Plexopátia Myelopátia GI Lymphoedema Osteonecrosis

Terápiás stratégia World Health Organization's (WHO) "analgesic ladder„ Enyhe fájdalom – nem opiát, NSAID-ok Közepes fájdalom – opiátok Közepes - súlyos fájdalom – opiátok + nem opiát, adjuváns th. Cél: Az életminőség javítása, felesleges szenvedése enyhítése, megszűntetése

NSAID-ok Oxikámok Szelektív COX-2 gátlók Egyéb Acetaminophen – paracetamol Kombinációkban opioidokkal (Zaldiar, Parcodin) Máj-, veseelégtelenségben dózis/adagolás csökkentés Szalicilátok Propionsav-származékok Naproxen (Apranax) Ibuprofen (Advil) Ketoprofen/dexketoprofen Ecetsav származékok Diclofenac (Voltaren, Cataflam) Indomethacin Oxikámok Meloxicam (Movalis) Piroxicam (Brexin) Szelektív COX-2 gátlók Celecoxib (Celebrex) Egyéb Nimesulid (Xilox) Nabumetone (Relifex)

Adjuváns terápia Steroid Antidepresszánsok Alpha-2 agonisták SNRI Tricyclikus SSRI, DRI Alpha-2 agonisták Clonidin Tizanidin Cannabinoidok Lokális th. Lidocain Capsaicin Neuropátiában alk. szerek Gabapentin Pregabalin Egyéb antiepileptikumok GABA A inhibitorok/ GABA B agonisták Clonazepam Baclofen

Adjuváns terápia Csontáttéteknél Steroidok Radioth. Osteoclast inhibitorok Biszfoszfonátok Denosumab

Ópiát származékok Mu Delta Kappa Agonista Agonista-antagonista

Agonista- antagonista Kevert hatásmechanizmusúak Agonisták Codeine Hydrocodone Dihydrocodeine Hydrocodin Morphine MST Continus, Sevredol Hydromorphone Jurnista Fentanyl Durogesic, Dolforin, Matrifen Oxycodone Codoxy, Oxycontin, Reltebon Oxymorphone Levorphanol Methadone Depridol Meperidine (Pethidine) Dolargan Agonista- antagonista Részleges agonista: Norspan, Suboxone, Transtec Buprenorphine Kevert agonista-antagonista: - Butorphanol - Dezocine - Nalbuphine Bufimorf, Nalpain - Pentazocine Antagonisták Alvimopan Nexodal, Suboxone Adepend, Relistor Methylnaltrexone Naloxone Naltrexone Nalmafene Kevert hatásmechanizmusúak Tramadol Contramal, Adamon, Ralgen Tapentadol Palexias

Gyakorlat Kombináció Mu opioid agonista Acetaminophen-hydrocodone Morphin 5-10 mg 3-4 óránként Oxycodone 2,5-5 mg Hydromorphone 2-4 mg Fentanyl 12 microgr/72 h *Methadone

Gyakorlat Vese-, májelégtelenség Vese: Máj: pethidin -> normeperidin -> KIR-i tünetek morphin -> morphine-6-glucuronide, morphine-3-glucuronide – vesén keresztül ürülnek codein, tramadol – veseelégtelenségben akkumulálódhat Választandó: Fentanyl (Durogesic), Hydromorphone (Jurnista) Máj: Kezdődózis, gyógyszerbevételek közötti időtartam codein -> a májban (CYP2D6) metabolizálódik morphinná - hatástalanság pethidin -> felezési idő megnő

Gyakorlat Áttöréses fájdalom Krónikus – de kezelt – fájdalom talaján kialakult, átmeneti, hirtelen epizód Kezelés: „rescue” adag – általában a kapott dózis 5-15%-a Fentanyl készítmények (USA) - szájban oldódó tbl., film, spray, orrspray stb.

Gyakorlat Beadás módja Per os – max. hatás 1-1,5 ill. 3-5 óra múlva / mucositis, nyelészavar, bélelzáródás, hányinger esetén nem kivitelezhető Transdermalis – 48-72 órás hatás / GI, felszívódási zavarok, nyelészavar, hányinger esetén adható / bőralatti zsírszövet hiánya (cachexia) esetén hatástalan lehet / hypalbuminaemia + gyakori fertőzések esetén toxicitás előfordulhat Rectalis – a per os adagot ált. csökkenteni kell Subcutan – 5 ml/h Intravénás – áttöréses fájdalom esetén is hatásos lehet Intrathecalis

Gyakorlat Adagolás szempontjai Rendszeres („around the clock”) adagolás Plusz adagok Fokozatos dózis emelés – per os szereknél 2-3 naponta, transdermálisnák 3-5 naponta – a kapott dózis 30-100 %-ával Mellékhatások, hatástalanság okainak felderítése Akkumuláció – ha gyorsabban emelünk, mint kéne Magas alapdózis esetén a „rescue” dózis is magasabb