Akut elektrolit-eltérések

Az előadások a következő témára: "Akut elektrolit-eltérések"— Előadás másolata:

1 Akut elektrolit-eltérések
Speer Gábor

2 Hyperkalaemia - leggyakrabban veseelégtelenségben →
Hyperkalaemia - leggyakrabban veseelégtelenségben → az excreció a vizeletben ↓ - a sejtekből a kalium-kiáramlás ↑ (pl. rabdomiolízis, hiperglikémia) - ACEi, ARB, spironolacton, amilorid, NSAID - akut vagy krónikus?

3 A krónikus veseelégtelenség stádiumai stádium. GFR. klinikai leírása 1
A krónikus veseelégtelenség stádiumai stádium GFR klinikai leírása 1. > 90 vesekárosodás megtartott GFR-el enyhén beszűkült GFR mérsékelten beszűkült vesefunkció súlyosan beszűkült veseműködés < végstádiumú veseelégtelenség

4 www.MDRD.com NKF KDOQI Guidelines
MDRD GFR Calculator by Stephen Z. Fadem, M.D.,FASN,FACP and Brian Rosenthal Input serum creatinine mg/dL μmol/L MDRDGFR: 62 mL/min/1.73 m2 Chronic kidney disease (GFR less than 60 or kidney damage for at least three months) NKF KDOQI Guidelines MDRD GFR Calculator (extended version) MDRD GFR Calculator (extended version - defaults to SI Units) Cockcroft Gault Calculator Cockcroft Gault Calculator with SI Default The MDRDGFR Equation NKDEP NKDEP: Rationale for lab reporting of the MDRD GFR (eGFR) NKDEP: Creatinine Standardization Program ckd.nephron.com

5 Cockcroft-Gault Calculator (with SI Units)
Plasma creatinine (PCR) mg/dL umol/L Weight (wt) kilogramspounds Gender Male Female Age GFR value

6 Miért fontos a GFR 60/65 ismerete. - kreatinin: 44-106 umol/l 1
Miért fontos a GFR 60/65 ismerete? - kreatinin: umol/l 1.: 60 éves, 70 kg, kreat.: 107, nő → GFR: 55 ml/perc ffi → GFR: 65 ml/perc 2.: 60 éves, 80 kg, kreat.: 107, nő → GFR: 62,5 ml/perc 3.: 50 éves, 80 kg, kreat.: 120, nő → GFR: 62,7 ml/perc ÁTSIKLUNK FELETTE

7 már korán, 60 ml/perc GFR alatt:
már korán, 60 ml/perc GFR alatt: ↓ kialakul a kalcium-, D vitamin-, foszfátanyagcsere és a m.p.m. működés zavara ↓ - kezd kialakulni a csontanyagcsere károsodása, azaz a renalis osteodystrophia (ROD) - fokozódik a kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás (kalcifikáció, anaemia, …)

8 Hyperkalaemia - ok - leggyakrabban veseelégtelenségben →
Hyperkalaemia - ok - leggyakrabban veseelégtelenségben → az excreció a vizeletben ↓ - a sejtekből a kalium-kiáramlás ↑ (pl. rabdomiolízis, hiperglikémia) - ACEi, ARB, spironolacton, amilorid, NSAID - akut vagy krónikus?

9 Hyperkalaemia – tünetek - 7. 0 mmol/l felett (
Hyperkalaemia – tünetek mmol/l felett (!?) - izomgyengeség (alsó végtagok először) → paralízis - a sphinchter-tónusok intaktak, nincs központi idegr. eltérés - EKG eltérések (T, QT rövidülés, PR/QRS szélesedés) kamrafibrilláció jobb-és balszárblokk, bifascicularis blokk atriovantrikuláris blokk (EKG „eltérések” → obs. seK)

10

11 Hyperkalaemia – kezelés 1 - a K-sejtmembran-hatásait antagonizálja:
Hyperkalaemia – kezelés a K-sejtmembran-hatásait antagonizálja: kalcium - az extracelluláris K-t a sejtbe „vezeti” inzulin és glükóz bikarbonát béta2-adrenerg agonisták (pl. epinephrin) - csökkenti a kaliumszintet – excretio, felszívódás, direkt kacs-/tiaziddiuretikum K-kötő gyanta haemodialízis

12 Hyperkalaemia – kezelés 2
Hyperkalaemia – kezelés kalcium - a K membránhatását antagonizálja (hogyan ?) - percek alatt, rövid ideig (súlyos EKG-eltérések) - ne adjuk bikarbonát-oldatban (kalcium-kicsapódás) - ne digitalissal (dig. intoxikáció) - irritálja a vénát! - kalcium-gluconate mg, 2-3 perc alatt - 5 perc múlva ismételhető 1x

13 Calcium-D-Sandoz (p) 600 mg + 400 IU Ideos 500 mg + 400 IU
Calcium-carbonicum Calcivid mg IU Calcium-D-Sandoz (p) 600 mg IU Ideos mg IU Calcichew D3  500 mg IU Calcicarb mg Calcium Sandoz (p) 600 mg Calcichew mg Calcium Pharmavit (p) 500 mg Calcipharm (p) 500mg Osteocare mg IU Berocca (pezsgő = p) Centrum A-Z mg IU Elevit Pronatal mg IU Eurovit mg IU (p = pezsgőtabletta) Materna mg IU Multivitamin mg IU Pharmaton vital mg IU Supradyn mg IU

14 Calcium citrate Citrocalcium mg Tridin mg Calcium+D vit.-citrát formula 200 mg IU Calcium gluconate Calcimusc mg /ampulla Calcium lactate gluconate Calcium Sandoz (p) mg /Calcium Sandoz + vitamin C 1000 mg (p)/

15 Hyperkalaemia – kezelés 3
Hyperkalaemia – kezelés inzulin - a K-t a sejtbe juttatja (Na-K pumpa) - 15 perc múlva hat, a csúcs 60 percnél, órákig - adható csak glukóz is (endogén hyperinzulinaemia) - pl.: 10 NE inzulin és 25g CH (glu ↓ 3.0 mmol/l !) 500 ml Rindex E Actrapid/Humulin R HM

16 Hyperkalaemia – kezelés 4
Hyperkalaemia – kezelés bikarbonát - a PH emelése a K-t a sejtbe juttatja (H ki - K be) perc múlva hat, órákig - ha van metabolikus acidózisa a betegnek (DM, ESRD) egyébként értelmetlen - 1 ampulla bikarbonát (7.5%), 5 perc alatt - ismétlés 30 perc múlva

17 Hyperkalaemia – kezelés 5. diuretikum - vizelet K↑ - FSD 20-40mg iv
Hyperkalaemia – kezelés diuretikum - vizelet K↑ - FSD 20-40mg iv polystyren-sulphonate (Resonium®) - por - 1 evőkanál ml vízben feloldva, max. napi 6x perc múlva a bélben „van”

18 Hyperkalaemia – kezelés 6
Hyperkalaemia – kezelés dialízis - súlyos hyperkalaemia – terápiarefrakter a konzervatív kezelésre - nagy sejtszétesés (égés, rabdomiolízis) - veseelégtelenség

19 Hypokalaemia - ok - leggyakrabban K-vesztés →
Hypokalaemia - ok - leggyakrabban K-vesztés → GI és vese - a sejtekbe kalium-beáramlás ↑ - kacs-/tiaziddiuretikumok (Mg is!) - béta2-mimetikumok (COPD)

20

21 Hypokalaemia – tünetek a tünetek függenek a hypokalaemia tartamától és a kialakulás gyorsaságától mmol/l alatt nincs tünet ?! mmol/l alatt nincs tünet, ha lassan alakult ki ?! - izomgyengeség (légző, GI /hányás/, váz /paresztézia, tetania/)

22 Hypokalaemia – tünetek 2 - EKG eltérések (lapos T, ST depr
Hypokalaemia – tünetek EKG eltérések (lapos T, ST depr., U hullám /V4-6/) számos arritmia: SVES, VES, AV-blokk kamrai tachycardia-fibrill. EKG „eltérések” → obs. seK - rabdomiolízis - hypokalaemiás nephropathia a vese koncentráció-képessége↓ → polyuria, polydipsia

23 Hypokalaemia – kezelés - pótlás per os vagy iv. - obs
Hypokalaemia – kezelés - pótlás per os vagy iv. - obs. kaliumszint - gyakran

24 Hyponatraemia Hyponatremia → ha a szérum nátrium koncentraciója kevesebb, mint 135 mmol/L. Gyakori rendellenesség, a kórházi betegekben is gyakran előfordul, még a kismértékű hyponatremia is megnöveli a hálálozást. Szinte minden klinikai helyzetben az elektrolitmentes víz függvénye: vagy a vízbevitel a túlzott vagy a vese vízvisszatartása az. Natrium-vesztés is lehet a hyponatremia okozója, de ennek a klinikai gyakorisága jóval alacsonyabb, mint a víz egyensúly zavarai.

25 Hyponatraemia okai Betegségek amelyeknél az ADH emelkedett Effektiv vértérfogatot csökkenttő állapotok: szívelégtelenség cirrhosis diuretikumok valódi hypovolémia (pl. chronicus hasmenés) SIADH vagy az osmostatikus rendszer-zavarai: adrenális insufficiencia hypothyreózis SSRI antidepresszáns tartós szedése terhesség

26 Hyponatraemia okai Betegségek melyekben az ADH szupprimált szinten van: előrehaladt veseelégtelenség primer polydipsia (beleértve az ecstasy használatát) sörivó potománia Betegségek, kiknél a plazma osmolalitása normális vagy emelkedett: Magas osmolalitás: hyperglycemia mannitol alkalmazása Normális plazma osmolalitású állapotok, pseudohyponatremia: hyperlipidémia, hyperproteinémia

27 Hyponatraemia - tünetek Elsősorban neurológiai: tudatállapot zavartsága, konfúzió, epileptiform konvulzió

28 Hyponatraemia- kezelés 1
Hyponatraemia- kezelés 1. A legtöbbb beteg aszimptomatikus, amikor a Na koncentráció 120 mmol/L vagy magasabb A legaggresszívabb terápiát azoknál kell alkalmazni, akiknek a hyponatrémiájuk akutan (<48 óra) alakult ki és hyponatrémiás neurológiai tünetei vannak. A hyponatremia túl gyors helyreállítása ozmotikus demyelinizációt, agyödémát és halált okozhat. Ez akkor fordulhat elő, ha a hyponatremia visszaállításának gyorsasága meghaladja a mmol/L korrigálását az első 24 órában.

29 Hyponatraemia- kezelés 2
Hyponatraemia- kezelés 2. A hyponatremia korrigálásána rátája 8 mmol/L legyen az első 24 órában. Ezt fiziológiás sóoldattal lehet elérni (!), de esetenként, akut hyponatrémiás betegnél, akinél neurológiai tünetek észlelünk, 3%-os sóoldatot is lehet adni, de csak kontrolláltan, a szérum nátrium szoros követésével. Max.: 0,5 mmol/L/óra lehet. A krónikus hyponatremias betegeknél ez első teendő az etiológia feltárása. Ha akut tünetei nincsenek a betegnek, akkor sóoldat adása nem szükséges. Krónikus hyponatremiában majdnem mindig emelkedett ADH állapotot kezelünk, ezért a legegyszerübb és legjobb teendő a folyadékbevitel megszorítása 1000 vagy 500 mL/napi szintre.

30 Hypernatraemia A hypernatremia viszonylag gyakori és mindennapi rendellenesség. Szinte majdnem mindig a vízvesztés az oka, vagy a vízbevitel csökkent szintje. Ritkán, hypernatremia sóoldat túlzott alkalmazása miatt is kialakulhat iatrogén módon, bár ez utóbbi, általában nem egy hosszantartó állapot. A leggyakoribb oka a hypernatrémiának a szomjúság érzés hiánya az idős betegeknél, csecsemőknél vagy azoknál, akik tudati állapotuk miatt nem tudják szomjérzetüket kifejezni.

31 Hypernatraemia - ok: Vízvesztés: a szomjúságérzet zavarai vagy a vízhezférés hiánya (pl. hypothalamus lesio stroke miatt, insensibilis vízvesztés), túlzott verejtékezés, gastrointestinális vízvesztés (elsősorban virusos vagy bakteriális, ozmotikus hasmenés), diabetes insipidus (centrális vagy nephrogen), ozmotikus diurésis (glukóz vagy mannitol) A víz intracelluláris vesztése: túlzott fizikai megterhelés vagy epilepsziás roham Só adminisztráció: fiziológiás sóoldat túlzott alkalmazása

32 Hypernatraemia - tünet Elsősorban neurológiai: tudatállapoti zavartság, confúzió, kóma

33 Hypernatraemia kezelése 1. A hypernatremia okának feltárása
Hypernatraemia kezelése 1. A hypernatremia okának feltárása. A relatív vízhiány kiszámolása:                                          plazma [Na+] Vízdeficit  = becsült testvíz  x  (—————————    -    1)                                                A becsült vízmennyiség általában a testsúly 50-60% -a, tehát a testsúly szorozva 0,5-el. Az egyenlet segítségével a teljes vízhiányt ki lehet számoli. Ez az egyenlet arra ad választ, hogy mennyi vízre van szükség ahhoz, hogy a plazma Na+ szintje elérje a 140-et. Ebben nincs benne a napi vízszükséglet.

34 Hypernatraemia kezelése 2
Hypernatraemia kezelése 2. A vízpótlás biztonságos léptékét a nátrium szint csökkenésével mérjük, ami 0,5 mmol/L/óra és kevesebb mint 12 mmol/L legyen az első napon. Ha ezt az arányt meghaladjuk akkor a hyponatrémia túl gyors korrigálásának veszélyéhez hasonlóan agysérülések léphetnek fel, agy ödéma és halál. A vízpótlást dextróz oldattal érhetjük el a leggyorsabban, de amikor a Na+ szint korrigálását le akarjuk lassítani akkor 0,45%-os sóoldatra válthatunk.