Orális infekciók 2. Dr Bródy Andrea Semmelweis Egyetem Orális Diagnosztikai Tanszék

Orvosi szempontból jelentős gombák Fonalas gombák Dermatophytonok – obligát pathogenek Penészekgombák - opportunisták Sarjadzó gombák - opportunisták Dimorf gombák – obligát pathogenek Sarjadzó gombák: sarjadzással szaporodnak, a sarjsejt (blastoconidium) leválik, vagy több összetapadva pseudohyphat képez. A fonalas gombák valódi fonalsejtek láncolatából állnak, melyeket pórusokkal megtört szeptumok választanak el, és külső faluk folyamatos. Dimorf: pl.: Blastomyces dermatiditis – 27 ℃-on fonalas, testhőmérsékleten a patogén sarjadzó forma

Az a bizonyos Candida fertőzés Mindenkinek van Tünetei felölelik a rosszközérzet teljes tárházát, konkrétum viszont nincs Specialitása, hogy csak természetgyógyász tudja kezelni Sokba kerül Gyerekek is elszenvedik a terápiát De van két nagy előnye:

A kuruzslóknak: sok pénzt keresnek az áldozatokon A betegnek: hogy nem létezik

Szájüregi candidiasis Opportunista kórokozók, kolonizációjuk a szájüregben nem jelent candidiasist Candidiasis kialakulására a pseudohyphak megjelenése utal

A szájnyálkahártya gombás fertőzései A bőr és a nyálkahártyák gombás fertőzésének gyakorisága világszerte nő. Ennek fő oka, hogy folyamatosan nő a HIV fertőzöttek és más immunhiányos betegek, valamint a hosszas antibiotikum, kortikoszteroid vagy citosztatikus terápiában részesülők, diabetes mellitusban, táplálkozási zavarokban szenvedők száma. Mindezek eredményeképpen ma már a szájüreg Candida gombás fertőzése relatíve gyakori betegségnek tekintendő. Jelentőségét az adja, hogy számottevően ronthatja az életminőséget és az életkilátásokat A leggyakoribb emberi gombás fertőzés Magyarországon nagyon aluldiagnosztizált betegség, még a fogorvosoknak is nehézséget okoz a felismerése, pedig ez fontos feladatuk lenne

A szájüregi gombás fertőzések jelentősége Leggyakoribb okai a szájüregben jelentkező fájdalmaknak, diszkomfort érzésnek, étvágytalanságnak – rontják az életminőséget és az életkilátásokat Kiindulási forrásai lehetnek szisztémás, az életet veszélyeztető fertőzéseknek Indikátorai lehetnek szisztémás háttérbetegségeknek, illetve azok stádiumainak Bizonyos megjelenési formáit pedig precancerosisnak tekintjük – a candidák endo- és exotoxinjai rákkeltő hatásúak

Kórokozó candida fajok Leggyakoribb: Candida albicans (70-90%) Opportunista kórokozóként egészséges egyének nagy részének szájából is kitenyészthető Non-albicans törzsek: Candida glabrata, krusei, tropicalis, parapsilosis, guillermondii Candida dubliniensis: ez a legutóbb megismert fajok közé tartozik, elsősorban HIV fertőzöttek szájüregéből izolálták. Egyre több szájüregi elváltozásnál találják meg, például parodontitis esetében is.

Kórokozó candida fajták megoszlása a stomatitises betegeknél A candida albicans teszi ki a kórokozók 80-90%-át a különböző vizsgálatokban A további törzsek néhány százalékban fordulnak elő, elsősorban glabrata és tropicalis

Prediszponáló faktorok Különböző eredetű immunhiányos állapotok (HIV fertőzöttek közel 90%-ban kifejlődik a pseudomembranosus forma) Diabetes mellitus Dohányzás Sjögren szindróma Hosszas antibiotikum kezelés Rossz szájhigiéne, trauma Gyermek- és csecsemőkor Hormonális változások Sugárkezelés

Lokális prediszponáló faktorok Kivehető fogpótlás, hibás fogművek, K+B hidak, fogszabályzó Éjszaka alváskor megnő a szájban a csíraszám A szájüreg megváltozott mikroflórája Klórhexidin, fogamzásgátlók, orális szex, a nyál Ph-nak a csökkenése Rossz táplálkozási szokások Dohányzás Rossz szájhigiéne

A szájnyálkahártya Candida fertőzéseinek beosztása Sokféle osztályozás létezik, eredet, klinikai kép, lokalizáció szerint. Egyre többször osztják a fertőzéseket két nagy csoportra: Primer orális candidiasis: a száj és száj környéki szöveteket érint Szekunder orális candidiasis: generalizált candida fertőzés szájüregi manifesztációja

Candida fertőzés és a gazdaszervezet Rizikótényezők Kóros kolonizáció Fokális fertőzés Szisztémás fertőzés Mikroflóra A gazdaszervezet ellenállásának gyengülése és a rizikótényezők szaporodáas együtt vagy külön-külön is a súlyosabb szintek felé tolja a folyamatot. Kóros kolonizáció: a gomba csíraszáma magasabb a területen megszokottnál, de tüneteket vagy a szervezet válaszát nem okozza Fokális fertőzés: Lokálisan kialakul a gombafertőzés, és bár a szervezetben kimutatható reakció, de a fertőzés csak körülhatárolt területet érint. Szisztémás fertőzés: a gomba invazívan terjed, az egész szervezetet megbetegíti, életveszélyes állapot (A természetgyógyászok által kedvelt „szisztémás gombás fertőzéstől” elkülönítendő, az ugyanis a fentiekből is következően nem létezik.)

Szisztémás mukokutan candidiasisok oralis manifesztációi Primer formák Szekunder formák Akut formák: - pseudomembranosus - erythemas Krónikus formák: - hiperplasztikus papillaris plakkos (Candida leukoplakia) (- krónikus multifokális candidiasis) Candidahoz kapcsolódó léziók (multifaktoros betegségek): - fogsor stomatitis - angular cheilitis - median rhomboid glossitis - linear gingival erythema Szisztémás mukokutan candidiasisok oralis manifesztációi

Akut pseudomembranosus orális candidiasis Egészséges emberben (kivéve a csecsemőket) mindig valamilyen súlyos háttérbetegséget jelez AIDS betegeknél megjelenése pontosan jelzi a betegség stádiumát

Pseudomembranosus candididasis Könnyen letörölhető fehér vagy krémszínű, gyakran összefolyó nagy plakkok a buccalis, labialis, palatinalis nyálkahártyán, és a nyelv felszínén, néha erythemas széllel. Letörölve erythemas terület vagy ezen belül még apró, pontszerű vérzések láthatók, attól függően, hogy mennyire mélyen hatolt be az invázió a szövetekbe. A fehér lepedék gombahyphaból, blastophorból, bactériumokból, gyulladásos sejtekből és epithel sejtekből áll.

Pseudomembranosus candidiasis Az idős betegnek van fogsora, orvosnál régen nem járt, általános betegségről nem tud, de fáradékony, gyenge. Nehezen táplálkozik, szája fájdalmas, ég.

A beteg asztmája miatt új fajta szteroid tartalmú aerosolt használ naponta többször. A szájüregben érzett égő, csípő érzés miatt jelentkezett.

A beteg szájnyálkahártya fájdalommal jelentkezett, néhány héttel korábban széles spektrumú antibiotikumot szedett elhúzódó megfázás miatt. Rendszeresen vannak hüvelygombás panaszai is a menstruáció körül, amit ő természetes tisztulásnak tekintett. Egyébként egészséges.

A beteg másodszor jelentkezett nagyjából ugyanazzal a panasszal, hogy a szájpadlásán piros folt van, melyet csíp az étel. A foltot fehér, letörölhető lepedék borította. Többféle hüvelyi fertőzése is van (HPV pozitív), citológia hosszabb ideje P3

Pseudomembranosus candidiasis Alapvetően akut fertőzés, de fennállhat hosszú időn keresztül is, aerosolos kortikoszteroidokat használók, HIV fertőzöttek és más immunhiányos betegek esetében, valamint gyakori újszülötteknél is. 10%-os az előfordulása a szellemileg sérült beteg körében. Ha felnőtt betegnél találkozunk vele, akkor mindig kell keresni valamilyen szisztémás betegséget a háttérben. HIV fertőzött betegeknél gyakorlatilag a betegség stádiumának meghatározására használható, azoknak 50%-a, akiknél megjelenik, 3 éven belül AIDS-es lesz. Sokkal ritkábban fordul elő, mint az erythemas változat A betegek, különösen a diabetesesek égő érzéstől és táplálkozási nehézségtől szenvednek.

Erythemas candidiasis A leggyakoribb megjelenési forma A legtöbb felosztás atrophias változatnak tekinti – hosszú fennállás után a nyelv felszíne sima, piros lesz (sokszor az ajak is) – mintha málnacukrot szopogatott volna a beteg Létrejöhet a pseudomembranosus formából de gyakrabban elsődleges, illetve HIV fertőzötteknél az első lépcsőt jelentheti Leggyakrabban kivehető fogsor viselése kapcsán láthatjuk – gyakran kapcsolódik hozzá median rhomboid glossitis és/vagy angular cheilitis, valamint krónikus ajakgyulladás.

Akut erythemás Gyakran HIV pozitív betegekben fordul elő, de szexuális fertőzés eredménye is lehet Általában tünetekkel jár, égő, csípő érzést okoz a nyálkahártyán

Akut erythemas forma A beteg RA-ra szisztémás, biológiai kezelést kap. Ínye, szájpadlása fáj, ég.

Krónikus erythemás A beteg hosszabb ideje cukorbetegségben szenved. Nincs panasza, fogpótlást szeretett volna.

Erythemas candidiasis Piros folt a nyelvháton – depapillált terület képében -, vagy a palatumon és a bucca nyálkahártyáján. Lehet akut vagy krónikus Gyakran panaszmentes, de okozhat égő érzést, táplálkozási nehézséget AIDS-es beteg palatuma „kissing lesion”

Krónikus erythemás forma A beteg régóta asztmás és szteroid tartalmú sprayt használ naponta többször. Száját nem szokta kiöblíteni a spray után.

Hyperplasticus candididasis – papilláris forma Amalgám allergia állt a krónikus gyulladás hátterében, melynek talaján kialakult a krónikus Candida fertőzés. A beteg hosszú ideje tartó szájégés panasszal jelentkezett, mely a gombaellenes kezelés hatására megszűnt.

Hyperplasticus candididasis - candida leukoplakia Ritkábban fordul elő a korábbiaknál Dohányosoknál gyakrabban találkozhatunk vele (energiaforrás a policiklikus szénhidrogének révén – a dohányzás elhagyásával rövid időn belül gyógyulhat Prekancerosis - a malignizáció veszélye nagy, egyes vizsgálatok szerint akár 15% is lehet Ha az antifungális terápiára nem reagál, akkor biopsziát javasolt végezni Nem tisztázott, hogy ebben a formában kóroki szerepe van-e a gombának?

Hyperplasticus candididasis (candida leukoplakia) Leggyakrabban a bucca nyálkahártyáján és ritkábban a nyelv szélén fordul elő Megjelenése a kis, áttűnő fehéres folttól a nagy, opaque plakkig változhat, és szemben a pseudomembranosus formával nem letörölhető Felszíne lehet homogén vagy papillomatosus A beteg 7 éve észleli a nyelvén a fehéres megvastagodást. Most azért jelentkezett, mert a nyelvháton csomót is észlelt. Nem dohányzik, alkoholt, fűszeres ételeket nem fogyaszt. A gombahyphak behatolnak a gyulladásos sejtekkel infiltrált, megvastagodott epitheliumba

Candidahoz kapcsolódó léziók Fogsor stomatitis Angular cheilitis Median rhomboid glossitis Linearis gingiva erythema

Fogsor stomatitis Multikauzális betegség: A fogsor által fedett terület és a fogsor felszínének gombás kolonizációja. (Többnyire bakteriális fertőzés társul hozzá.) Rossz szájhigiéne Régi fogsor A fogsor hibái - rossz illeszkedés, alacsony harapási magasság A fogsor folyamatos – éjszakai - viselése A nyálszekréció csökkenése Immunrendszer csökkent működése – pl. diabetes, hematológiai betegségek, kemoterápia, stb. Lokális szteroid tartalmú szerek használata Széles spektrumú antibiotikum terápia Dohányzás

Fogsor stomatitis Krónikus ajak, nyálkahártya és szájzug gyulladást látunk, és/vagy a beteg krónikus szájégésre, csípős érzésre panaszkodik. A fogsor viselése kényelmetlen, a táplálkozás is gondot okozhat. Ezen tünetek a kivehető fogsort viselők 50-70%-ban megjelennek, de gyakran nem okoznak panaszt Kivehető akrilát fogsort viselőknél fordul elő A nyálkahártya atrófiáját vagy hiperpláziáját okozza Sokszor tünetmentes, de kellemetlen panaszokat okozhat, gátolhatja a megfelelő táplálkozást Gyakran társul hozzá az angulus oris és a nyelvhát gyulladása, cheilitis – mintha málnacukrot szopogatott volna a beteg. A nyelv felszíne fényes, depapillált, gyakran erősen fissurált. Egy vizsgálat szerint a gomba elsősorban a fogsor anyagában szaporodik, nagyobb számban találtak a felszíni rétegben hyphakat mint a vele érintkező nyálkahártyán. Baktériumos felülfertőződés ronthatja. Egy vizsgálat szerint nem a plakk jelenléte, hanem összetétele döntő a fertőzés kialakulásában. Sokszor tarják a vashiányos anémiát kóroki tényezőnek, de valójában az esetek döntő többségénél a táplálkozási nehezítettség ( a beteg keveset eszik, inkább pépeset, kerüli a savasabb gyümölcsöket) vezet leromláshoz és vitamin, valamint ásványi anyag hiányhoz. Ezért a fájdalom megszüntetések és a kórkép adequat kezelése kulcsfontosságú.

Fissurált nyelv

Fogsor stomatitis A fogsort eltávolítva jól látható annak körvonala erythemas folt formájában Nőknél gyakrabban fordul elő A palatumon gyakran a papillomatosus forma figyelhető meg Gyakran fordul elő fogsort viselőknél, mégis ritkán kezelik megfelelően

K+B híd mellett kialakult candidiasis

Stomatitis beosztása Newton szerint Newton I: lokális eritematosus – elszórt piros foltok Newton II: diffúz eritematosus - a fogsor által fedett területen Newton III: hiperplastikus granuláris

Angular cheilitis A szájzug erythemas gyulladása, berepedésekkel az összefekvő részeken Gyakran felülfertőződik Staphylococcus aureussal vagy más baktériumokkal Hibás fogpótlás – alacsony harapási magasság Elősegítheti kialakulását vashiányos anémia, vitaminhiány Valószínűleg a szájból kiszivárgó nyál tartja fent a fertőzést

Median rhomboid glossitis Papilla atrófiával vagy a nyelv hiperplasztikus, lobularis elváltozásával járó krónikus gyulladás Multifaktoriális betegség, de gombaellenes terápia hatására gyakran meggyógyul

Glossitis

Differenciál diagnózis Glossitis: Hasonlóan fényes, sima nyelv alakulhat ki folsav, vas és B12 vitamin hiányban vagy valamilyen krónikus allergiás folyamatban Allergia Hiperplasztikus forma: leukoplakia, lichen és lichenoid reakciók, pemhigus, carcinoma

Linearis gingivalis erythema Először HIV fertőzötteken írták le Nem plakk okozza, nem jár tasakképződéssel sem csontpusztulással Jó szájhigiéne mellett is jelentkezhet Kb. 2mm-es gyulladásos szegély a marginális gingiván Kiterjedhet néhány fogtól a teljes fogsorra Valószínűleg kevert bakteriális - Candida fertőzés immunhiányos egyénekben Candida dubliniensist izoláltak több esetben az elváltozásból

Differenciál diagnózis Glossitis: Hasonlóan fényes, sima nyelv alakulhat ki folsav, vas és B12 vitamin hiányban vagy valamilyen krónikus allergiás folyamatban Allergia Hiperplasztikus forma: leukoplakia, lichen és lichenoid reakciók, pemhigus, carcinoma

Fogsor stomatitis kezelése Antifungális terápia + a fogsor cseréje vagy alapos, fogtechnikus által végzett tisztítása, alábélelése, polírozása Ezután a fogsor rendszeres fertőtlenítése szükséges – például klórhexidinnel (alaposan el kell távolítani, mert elszínezi a fogsort) Éjszakai viselés kerülése A nystatin és a klórhexidin közömbösíti egymást, így a fogsort le kell mosni, és levegőn megszárítani A beteget meg kell tanítani a fogsor kezelésére, tisztítás fogkefével Áztatáshoz alkalmazható gyenge hipoklorit oldat is. Fertőtlenítéshez használható esetleg mikrosütő is, a fogsort egy pohár vízbe helyezve 3 percig 650W teljesítmény mellett lehet kezelni.

Krónikus mucocutan candida fertőzés – szekunder candidiasis Immunhiányos betegekben alakul ki valószínűleg interleukin-2 és gamma-interferon hiány talaján Perzisztáló mucocutan fertőzés, ami lokálisan alkalmazott szerekre nem reagál Szisztémás azol kezelés szükséges

Gombás fertőzés igazolása A gomba kimutatása önmagában nem igazol fertőzést Mikroszkópos vizsgálat Gyorstesztek Tenyésztés Amennyiben a mikroszkóp alatt vizsgált mintában álfonalak láthatók nagyobb mennyiségben, akkor – és csak akkor - a gombafertőzés bizonyítottnak tekinthető.

A szájnyálkahártya candida fertőzése esetén alkalmazható gyógyszerek A terápiás kudarc nem ritka a szájüregi fertőzések esetében, főleg a lokális terápia kapcsán: a nyál hígító és az izomzat tisztító hatása könnyen a hatékony szint alá csökkentheti az antifungális szer koncentrációját A fogsor felszínén kialakuló Candida biofilm akadályozza a gyógyszer perfúzióját

Poliének – az emésztő traktusból nem szívódnak fel, ezért nem toxikusak Nystatin - A leggyakrabban alkalmazott lokális kezelés – fungicid vagy fungisztatikus koncentrációtól függően - elsőként érdemes választani, amennyiben nincs szisztémás betegség a háttérben, vagy nem nagyon súlyos vagy régi a fertőzés - Rengeteg kiszerelés létezik – krém,tabletta, szuszpenzió, hüvelytabletta, szájöblítő, cukorka. Tabletta adagja 3x 1,2 tbl/nap. A patikák elkészítik a szuszuszpenziót FoNo recept alapján, naponta 3-4x szopogatni 1-2 percig, azután lenyelni vagy kiköpni. - A beteg compliance nem túl jó Amphotericin B krém, szuszpenzió - Nem szívódik fel az emésztőtraktusból - Hatékony a candida non-albicans törzsek egy részénél is - Nálunk ez sem kapható

Azolok Imidazolok: clotrimazol, etoconazole, miconazole, isoconazole csak dermatológiai és nőgyógyászati kiszerelések kaphatók nálunk ketoconazole: szintén széles spektrumú, de szisztémásan alkalmazva nagyon toxikus, fatális májelégtelenséget okozhat, és nem lehet megjósolni, hogy kinél, ezért nem alkalmazható a tabletta első vonalbeli terápiaként - kapható krém, tabletta, sampon

Triazolok Flukonazol Jól szívódik fel, szintje a nyálban és a gerincfolyadékban megegyezik a plazmáéval Nem hepatotoxikus, bár súlyos háttérbetegség fennállása esetén a májfunkciót ellenőrizni kell Dózisa széles határok között változtatható, gyakorlatilag nem toxikus A British National Formulary belistázta fogorvosi használatra A non-albicans törzsek kevésbé érzékenyek vagy rezisztensek rá Elsőként választandó a szisztémás szerek közül, ha nem áll fenn a gyanú, hogy a fertőzést non-albicans törzs okozta Csak ebből kapható orális fertőzésekre kifejlesztett szuszpenzió – a szájban kell 1-2 percig tartani, azután lenyelni Kevés lényeges gyógyszerinterakció (Dormicum, Coordinax, Terfenadin napi 400mg dózis felett)

Triazolok Itrakonazol Spektruma szélesebb a fluconazolnál, így jól alkalmazható immunhiányos betegek flukonazol rezisztens fertőzéseiben Bizonyos Candida non-albicans törzsek rezisztensek rá Felszívódása nem megbízható, így szisztémás fertőzésben nem alkalmazható A májban metabolizálódik Májtoxikus lehet, ezért a májfunkciót a kezelés során ellenőrizni kell Gyógyszerkölcsönhatásra figyelni kell: ciklosporin, terfenadin, astemizol, digoxin. A ciklosporin és a digoxin szintjét monitorizálni kell. Vorikonazol Csak súlyos szisztémás fertőzésben alkalmazzák Alkalmas aspergillus fertőzés kezelésére is

További antifungális vegyületek terbinafin caspofungin posaconazol 5-fluorocitozin Szájüregi Candida fertőzésben nem alkalmazzák

Profilaxis immunhiányos betegek esetében U.S Centers of Disease Control and Prevention és a HIV Medicine Association ajánlása szerint nem javasolt a flukonazol profilaxis rutinszerű alkalmazása a következő okok miatt: Alacsony mortalitás Az akut betegség kezelése hatásos Lehetséges gyógyszerkölcsönhatások Magas költségek Rezisztencia kialakulása, illetve rezisztens törzsek térnyerése A bevezetett HAART terápia javítja az immunstátuszt – ez a legjobb megelőzés Ezzel megegyezőek az európai ajánlások is HAART – nagy hatékonyságú antiretroviralis terápia

Ritka gombafertőzések szájüregi manifesztációi Aspergillosis (A. fumigatus, flavus) A candida fertőzés után a második leggyakoribb, opportunista fertőzés Az orofacialis forma érintheti az arcüregeket, gégét, füleket és a szájüreget. Sárga vagy fekete fekélyes léziók a szájpadláson vagy nyelven. Csontdefektusok is kialakulhatnak. Differenciáldiagnózis: mucormycosis, pseudomonas Terápia: szisztémás Amphotericin B vagy vorikonazol

Blastomycosis (Blastomyces dermatitidis) Mély, disszeminált fertőzés – a Missisipi környékén, Ohioban, a Nagy Tavaknál fordul elő A szájüregi tünetek ritkák, fekélyek, granulomák, verrucosus elváltozások – biopszia kell Terápia: Amphotericin B, ketoconazol, itraconazol Coccidiomycosis (Coccidioides immitis) Amerikai földrészen fordul elő A lakosság 90%-nál kimutatható az ellenanyag a vérből Általában tüdőgyulladást okoz, de lehetnek a szájban is tünetek Terápia: Amphotericin B

Cryptococcosis (Cryptococcus neoformans) Világszerte elterjedt, szisztémás fertőzés, ami a tüdőt, központi idegrendszert, a bőrt és a szájüreget érinti A léziók a gingivát, a kemény- és lágy szájpadlást, a garatot, a mandulákat érinthetik, és az alveolust foghúzás után Lilás granulomák, fekélyek vagy duzzanatok Amphotericin B, Flucytosine Fusariosis Invaziv vagy disszeminált fertőzés Fekete, nekrotikus fekélyek a szájpadláson – hasonló az aspergillosishoz és a mucormycosishoz histológia kell Terápia: felületes esetben lokális szer, a disszeminált forma prognózisa rossz

Mucormycosis (Mucorales) Arc- és koponyaüregek, tüdő, gastrointestinalis szervrendszer Behatol az artériákba trombotizálva azt, így nekrózisok alakulnak ki Acidózis elősegíti a megtelepedését Szájüreg: fekélyek és gyulladások, féloldali arcfájdalom Halálozás: 50-100% Terápia: Azonnali Amphotericin B, acidózis rendezése, sebészi kimetszés