Az IC kezelése, terápiája, újdonságok

Az új, 2 napos vizeletnaplón alapuló GAG-réteg integritási teszt Korábban mindkét napon az összes vizeletporció mérését kértük. Több vizelési napló elemzése azt mutatta, hogy az éjszakai és reggeli 1. vizeletporciók nagy, véletlenszerű szórást mutatnak, így rontják a teszt pontosságát, megbízhatóságát. Új módszerünk ezért: Minkét napon csak a nappali vizeletporciókat kell mérni a maximális hólyagkapacitás megállapítására.

Terápia a GAG réteg integritási teszt függvényében Súlyos panaszok, negatív vizelet és bizonytalan GAG-réteg teszt esetén Lidocain- teszt annak eldöntésére, hogy a beteg panaszai helyi, hólyag vagy húgycső eredetűek-e. Súlyos panaszok, negatív vizelet és enyhén pozitív (+50-100%) GAG réteg teszt esetén helyi hólyagöblítéses kezeléseket végzünk GAG-réteg pótló oldatokkal, kiegészítve szájon keresztüli gyógyszerekkel (Chondroitin szulfát, kollagén, vizelet lúgosító). Súlyos panaszok, negatív vizelet és igen nagyfokú GAG-réteg elégtelenség (<+100%) és/vagy extrém fokú fájdalmak és/vagy véres vizelet esetén cystoscopiás vizsgálatot végzünk. Többszörös, kifejezett körülírt nyh. vérbőség, bevérzések vagy aktuális vérszivárgás vagy hólyagdaganat (CIS is!) gyanúja vagy Hunner fekély esetén a terápia első lépése hólyagbiopszia és valamennyi látható nyh. elváltozás leégetése, s ezt követik a helyi gyógyszeroldatos kezelések.

Az IC/BPS AUA terápiás irányelvei 2013   Első vonalbeli: Betegek felvilágosítása, oktatása, hólyag-tréning, életviteli változtatások, stresszkezelési technikák Második vonal: Manuális fizikoterápia, izom-contracturák oldása, akupressura, speciális medencefenék tornagyakorlatok Multimodális fájdalom megoldások (fájdalomcsillapítók, stressz kezelés, manuál-terápia) Orális gyógyszerelés (amitriptyline, cimetidine, hydroxyzine, pentosan-polysulfat) Intravesicalis gyógyszeres kezelés (DMSO, heparin, lidocain, hyaluronsav, heparin, chondroitin szulfát)) Harmadik vonal: Cystoscopia alacsony nyomással Rövid idejű magas nyomású cystoscopia narcosisban Hunner-fekély esetén coagulálás vagy triamcinolon infiltratio Negyedik vonal: Botulinum toxin infiltratio Sikeres neurostimulációs teszt után tartós neurostimulációs készülék implantációja Ötödik vonal: Cyclosporin A orálisan Hatodik vonal: Nagy műtétek: hólyagpótló cystoplastica, vizelet deviálás cystectomiával vagy anélkül 1-3 év időveszteség!!!! INVAZIVITÁS HATÁSOSSÁG

életviteli változtatások [Insert Lecture Name Here] Az IC/PBS kezelése Intravesicalis gyógyszeres kezelés Diéta, életviteli változtatások Orális gyógyszeres kezelés Talking points: The management of IC/PBS consists of 3 basic components: Diet/behavior modification Oral therapy Intravesical therapy Surgery is an option of last resort, for patients whose symptoms are unresponsive to these primary forms of treatment, and is rarely performed. It is difficult to construct treatment algorithms for IC/PBS because clinicians vary somewhat in their approach to first-line therapy. --- Original content for this slide submitted by ARHP’s Clinical Advisory Committee for Screening, Treatment, Management of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in October 2007. Original funding received from Ortho Women’s Health and Urology through an independent educational grant. This slide is available at www.arhp.org/core. Slide 5

Intravesicalis cocktail-ok DMSO cocktail – Hanno DMSO (Rimso 50) 50 ml Na bicarbonat 44 meq (1 amp) Kenalog 10 mg Heparin sulphat 20,000 IU Heparin cocktail – Whitmore Heparin 20,000 IU Solucortef 125mg Gentamicin 80mg Na Bicarbonat 8.4% -50ml Marcain 0.5% -50 ml Pentosan polysulfate cocktail – Bade Pentosan polysulfate 300mg Lidocain 2% 10ml Na bicarbonate 4.2% 10ml

Intravesicalis cocktail-ok Marcain-steroid cocktail – Mishra Marcain 40 ml Heparin sulphat 10,000 IU Dexamethason 2 ml Na bicarbonat 20 ml Anaestheticus cocktail – Moldwin Marcaine és 2% Lidocain gél 40 ml Heparin sulphat 10,000 IU Triamcinolon 40 mg Gentamycin 80 mg Heparin-lidocain cocktail – Parsons Heparin sulphat 40,000 IU 4ml Lidocain 2% 8 ml Na bicarbonat 8,4% 3 ml 1-2 hetente 1x 6-15 alkalommal Parsons - Urology 2005

Intravesicalisan alkalmazott gyógyszerek Glicosamin-glikán réteg (GAG) regenerálók Heparin + Lidocain +/- Na bicarbonat Nickel - BJU Int 2008 Hyaluronsav és sói (Na- és Cink-hyaluronat) Kallestrup - Scand J Urol Nephrol 2005 Riedl - Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007 Chondroitin szulfát – per os /intravesicalisan Nordling - Arzneimittelforschung 2008 Pentosan-poliszulfát (PPS) – per os SP54 Davis - J Urol 2007 Kollagén – per os

Az IC/BPS helyi hólyagfeltöltéses kezelése (instilláció) Előnyei: nagy gyógyszerkoncentráció pont a szükséges helyen, minimális általános hatás, ezért kevés mellékhatás Intravesicalis instillatiós kezelés széles körben elterjedt. A hólyagkatéterezés (főleg nőknél) egyszerű, alacsony komplikációs aránnyal járó beavatkozás. A helyi gyógyszeres hólyagkezelés fő kérdései: Mit? Mikor? Hogyan?

A „optimális hólyagkoktél” összetétele

Nincs húgycsőnyh. sérülés ! Fájdalmatlan ! A hólyagot és húgycsövet egyidejűleg kezeljük !

Fejlesztés alatt álló 4. verzió Plesa László szerszámkészítő művész művei

Az IC/PBS kezelése: Diéta [Insert Lecture Name Here] Az IC/PBS kezelése: Diéta Designer: insert photos of some foods/drinks Talking points: Many patients with IC/PBS have noticed that avoiding certain foods, beverages, vitamins, and additives can help control symptoms and avoid flare-ups. [ICA 2006] At the same time, not every patient is affected by these substances, and elaborate dietary restrictions are not supported by clinical evidence. Experts have postulated that metabolites from these substances traverse the bladder epithelium, stimulating hypersensitive nerves or triggering an immune response. [Moldwin 2002] Patients may want to work with a nutritionist on an elimination diet, removing potential trigger substances and then reintroducing them one at a time. In general, patients who are sensitive to a particular substance will notice symptoms 30 minutes to 6 hours after ingesting it. The following list was generated by responses to a questionnaire by patients with IC/PBS (first 6 items). The last 2 items (tomatoes and food additives/preservatives) were identified by anecdotal report from patients. Coffee and tea Soda Alcoholic beverages and caffeinated beverages Citrus fruits and juices Artificial sweeteners Spicy foods (hot pepper) Tomatoes Food additives/preservatives References: Shorter B, Lesser M, Moldwin RM, Kushner L. Effect of comestibles on symptoms of interstitial cystitis. J Urol. 2007;178:145-52. Interstitial Cystitis and Diet. [brochure] Rockville, MD: Interstitial Cystitis Association; 2006. Moldwin RM, Sant GR. Interstitial cystitis: a pathophysiology and treatment update. Clin Obstet Gynecol. 2002;45:259-72. --- Original content for this slide submitted by ARHP’s Clinical Advisory Committee for Screening, Treatment, Management of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in October 2007. Original funding received from Ortho Women’s Health and Urology through an independent educational grant. This slide is available at www.arhp.org/core. Shorter B. J Urol. 2007; Moldwin RM. Clin Obstet Gynecol. 2002. Slide 14

Az IC/PBS kezelése: Diéta [Insert Lecture Name Here] Az IC/PBS kezelése: Diéta Több ezer beteg megfigyelése alapján: Fekete kávé és tea, koffeines üdítők Szódavíz, szénsavas üdítők Alkoholos italok Citrusfélék (gyümölcs és gyümölcslevek) Mesterséges édesítőszerek Csípős ételek (erős paprika, bors) Paradicsom A tünetek ½ - 6 órával az elfogyasztás után jelentkeznek. Designer: insert photos of some foods/drinks Talking points: Many patients with IC/PBS have noticed that avoiding certain foods, beverages, vitamins, and additives can help control symptoms and avoid flare-ups. [ICA 2006] At the same time, not every patient is affected by these substances, and elaborate dietary restrictions are not supported by clinical evidence. Experts have postulated that metabolites from these substances traverse the bladder epithelium, stimulating hypersensitive nerves or triggering an immune response. [Moldwin 2002] Patients may want to work with a nutritionist on an elimination diet, removing potential trigger substances and then reintroducing them one at a time. In general, patients who are sensitive to a particular substance will notice symptoms 30 minutes to 6 hours after ingesting it. The following list was generated by responses to a questionnaire by patients with IC/PBS (first 6 items). The last 2 items (tomatoes and food additives/preservatives) were identified by anecdotal report from patients. Coffee and tea Soda Alcoholic beverages and caffeinated beverages Citrus fruits and juices Artificial sweeteners Spicy foods (hot pepper) Tomatoes Food additives/preservatives References: Shorter B, Lesser M, Moldwin RM, Kushner L. Effect of comestibles on symptoms of interstitial cystitis. J Urol. 2007;178:145-52. Interstitial Cystitis and Diet. [brochure] Rockville, MD: Interstitial Cystitis Association; 2006. Moldwin RM, Sant GR. Interstitial cystitis: a pathophysiology and treatment update. Clin Obstet Gynecol. 2002;45:259-72. --- Original content for this slide submitted by ARHP’s Clinical Advisory Committee for Screening, Treatment, Management of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in October 2007. Original funding received from Ortho Women’s Health and Urology through an independent educational grant. This slide is available at www.arhp.org/core. Shorter B. J Urol. 2007; Moldwin RM. Clin Obstet Gynecol. 2002. Slide 15

Az IC/PBS orális gyógyszeres kezelése [Insert Lecture Name Here] Az IC/PBS orális gyógyszeres kezelése Pentosan polysulfat ? (SP54 ®; Elmiron®) Heparin analóg Amitriptyline ® (Teperin ®) antidepressans Hydroxyzine (Atarax®) hisztamin antagonista Chondroitin szulfát (Condrosulf ® ) GAG réteg komponens ialuril lágygél kapszula ® Hyaluronat, chondroitin szulfát, quercetin, curcumin Kálium citrát (Blemaren® ) vizelet lúgosító Talking points: The majority of agents used in the treatment of IC/PBS are not approved by the Food and Drug Administration (FDA) for this indication. (Dimethylsulfoxide [DMSO] and PPS are the only FDA-approved agents.) The majority of medications mentioned have either shown efficacy in non-FDA-based clinical trials or are used in clinical practice by advisory panel members. Three oral agents are most commonly used to treat IC/PBS (with the exception of use in clinical trials): Pentosan polysulfate sodium Amitriptyline Hydroxyzine Reference: Hanno PM. Painful bladder syndrome (interstitial cystitis). In: Hanno PM, Wein AJ, Malkowicz SB, eds. Penn Clinical Manual of Urology. Philadelphia: Saunders; 2007. --- Original content for this slide submitted by ARHP’s Clinical Advisory Committee for Screening, Treatment, Management of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in October 2007. Original funding received from Ortho Women’s Health and Urology through an independent educational grant. This slide is available at www.arhp.org/core. + fájdalomcsillapítás (Zaldiar) Hanno PM. In: Penn Clinical Manual of Urology. 2007. Slide 16

Az IC/BPS alternatív fájdalomcsillapító technikái Akupunktura – multimodális terápia részeként, a betegek 78%-ban csökkenti >50% a fájdalmakat.  Rapkin, Kames: The Journal of reproductive medicine 1987 Binder, Rossbach, van  Ophoven Aktuel Urol 2008 Mások nem tudták bizonyítani az akupunktura előnyös hatását. Geirsson, Wang Scandinavian journal of urology and nephrology 1993 Biofeedback - relaxációs technika az autonom idegrendszer befolyásolására. Hsieh, Chang Yi-Hui International Urogynecology Journal 2008 Dell, Parsons The Journal of reproductive medicine 2004 Hyperbaric Oxigen Therapy (HBOT) - oxigén inhaláció 2.0 atm. naponta 60 percig, heti 5 alkalommal 4 hétig. Hunner ulcust megszűnteti, csökkenti a fájdalmakat és a sürgetést. Tanaka, Kawashima Int J Urol 2007 Mennyi ideig van hatásuk?

EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain 2003. Radikális coagulálás! EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain 2003. Primaer lokális hólyagkezelés - beteg nyh. területek azonosítása és leégetése - intravesicalis gyógyszeres kezeléssel folytatva - fenntartó hólyagöblítések (6-8 hetenként) Kiegészítő orális gyógyszeres kezelések (szükség esetén) Kiegészítő diéta Hólyagtorna

Az IC/PBS sebészi kezelése [Insert Lecture Name Here] Az IC/PBS sebészi kezelése Indikáció Tűrhetetlen fájdalmak Zsugorhólyag Veseüregrendszeri pangás Műtét Cystectomia – hólyagpótlás Csak végső esetben! Talking points: Surgery should be considered only in patients with severe disease that is unresponsive to conservative therapy. The purpose is to increase the functional capacity of the bladder or to divert the urine stream. Procedures include: Cystoscopic treatment: Bladder wall resection and laser therapy ablation of Hunner’s ulcers (Note that laser therapy can cause bowel injury.) Implantable nerve stimulators—InterStim (FDA approved for urinary frequency and urgency; less helpful in patients with severe pain). Limited clinical trial data exist for this approach. Two open, non-comparative studies found that a majority of patients (refractory to other treatment) experienced at least 50% improvement in symptoms with implantation of the device. [Peters 2002; Comiter 2003] Radical surgery: Urinary diversion with or without cystectomy; augmentation cystoplasty (portion of bowel added to bladder to increase capacity) Treatment of last resort for patients with severe symptoms. Patients may still experience pelvic pain after removal of the bladder, possibly due to pelvic floor spasm or central nervous system-mediated pain. References: Moldwin RM, Sant GR. Interstitial cystitis: a pathophysiology and treatment update. Clin Obstet Gynecol. 2002;45:259-72. Hanno PM. Painful bladder syndrome (interstitial cystitis). In: Hanno PM, Wein AJ, Malkowicz SB, eds. Penn Clinical Manual of Urology. Philadelphia: Saunders; 2007. Clemens JQ, Joyce GF, Wise M, Payne CK. Interstitial cystitis and painful bladder syndrome. In: Litwin MS, Saigal CS, eds. Urologic Diseases in America. US Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Washington, DC: US Government Printing Office, 2007; NIH Publication No. 07-5512. Peters KM. Neuromodulation for the treatment of refractory interstitial cystitis. Rev Urol. 2002;4(Suppl.1):S36-S43. Comiter CV. Sacral neuromodulation for the symptomatic treatment of refractory interstitial cystitis: a prospective study. J Urol. 2003;169:1369-73. --- Original content for this slide submitted by ARHP’s Clinical Advisory Committee for Screening, Treatment, Management of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in October 2007. Original funding received from Ortho Women’s Health and Urology through an independent educational grant. This slide is available at www.arhp.org/core. Jó életminőséget biztosít! Moldwin RM. Clin Obstet Gynecol. 2002; Hanno PM. In: Penn Clinical Manual of Urology. 2007; Clemens JQ. In: Urologic Diseases in America. 2007; Peters KM. Rev Urol. 2002; Comiter CV. J Urol. 2003.

IC/PBS Kezelése Nem ajánlott kezelések Elhúzódó antibiotikus kezelés Hosszútávú glukokortikoid kezelés Intravesicalis BCG Intravesicalis resiniferatoxin (?) elvileg ideális, a gyakorlatban még nem hatásos Magas nyomású, tartós disztenzió Philip M. Hanno, David Allen Burks, J. Quentin Clemens, et al.- DIAGNOSIS AND TREATMENT OF INTERSTITIAL CYSTITIS/BLADDER PAIN SYNDROME, American Urological Association (AUA) Guideline - 2011 by the American Urological Association