A Moláris Metsző Hypomineralizáció (MIH) kezelési lehetőségeinek felülvizsgálata Nick A. Lygidakis DDS,MScD,MScM,FRSM,PhD A magyar fordítást készítette: Dr. Somoskövi István Dr. Radácsi Andrea

Gyermekfogászati Osztály Államilag Finanszírozott Szakrendelés, Athén, Görögország Gyermekekre és fiatalokra specializálódott Magánklinika Gyermekfogászat, Fogszabályozás, Szájsebészet

„Best Clinical Practice” útmutató klinikusok számára MIH-ban szenvedő gyermekek kezeléséhez (Európai Gyermekfogászati Akadémia által kiadott dokumentum)

Az MIH klinikai megközelítése

Az MIH-val kapcsolatos klinikai problémák Esztétika, gyors kopás és zománc vesztés, fokozott caries hajlam, végül fogvesztés Ha erupciót követően anyagvesztés történik, a porózus felszín alatti zománc és dentin is szabaddá válik, ezért hideg/meleg levegőre/vízre és fogmosásra érzékennyé válik Gyenge szájhigiéné elősegíti a plakk retenciót és a rapid caries kialakulást

Az MIH-val kapcsolatos klinikai problémák A MIH-ben szenvedő 9 éves gyermekek 10x gyakrabban részesültek fogászati ellátásban, mint a nem érintettek (Jalevik and Klingberg 2002), a korábban restaurált molárissal rendelkező 18 év felettiek 50%-a további kezelést igényelt (Mejare et al 2005) A porózus szabaddá vált felszín alatti zománc és dentin elősegítheti a baktériumok penetrációját, krónikus pulpa gyulladást eredményezve, ezáltal nehezítve a helyi érzéstelenítést (Jalevik and Klingberg 2002; Rodd et al 2007; Fargell et al 2008)

Az MIH-val kapcsolatos klinikai problémák MIH-ban szenvedő gyermekeknél gyakran jelentkezik fogászati beavatkozástól való félelem és szorongás Viselkedési problémák hátterében a korábbi többszöri beavatkozások során tapasztalt fájdalom állhat, mivel sokan nem megfelelő érzéstelenítésben részesültek, vagy érzéstelenítés nélküli kezelést kaptak (Jalevik and Klingberg 2002)

Mi a prevenciós megközelítés ilyen fogak esetén??

Preventív megközelítés- fluorid és kazein (William et al 2006; Willmott et al 2008) Magas fluorid koncentrációjú gyermekfogkrém, legalább 1.500 ppm fluorid koncentráció EAPD Ajánlás, 2009 Fluoridos ecsetelők, pl: Duraphat 22.600 ppm F Kazein tartalmú termékk (CPP-ACP) „kálcium-foszfát kazein a zománc morfológiáját in vivo javítja. Mineralizáció, morfológia és porozitás szignifikánsan javult, a kálcium és foszfát szintek szinte normális szintet értek el a 3 éves követéses vizsgálatban (Baroni and Marchionni, 2010)

Az MI fogkrémek hatásmechanizmusa A fogkrém zománcfelszínen történő alkalmazásakor hidrogénnel reagálva kálcium foszfát molekulák jönnek létre, amit a zománc abszorbál. Utána vízzel reagálva a szervetlen zománchoz hasonló molekulák fejlődnek, amelyek így gyógyítják a felszín alatti zománcdefektusokat. Zománc 15-30 s kondícionálását követően a fogkrémet először a rendelőben, majd naponta 4-6 hétig esténként otthon alkalmazzuk

Az MI fogkrémek hatásmechanizmusa CPP-ACP fogkrémek fluoriddal vagy anélkül jelentősen csökkentik a fogak túlérzékenységét 42 vizsgált gyermek esetén Ozgul et al 2014 MIH kezelésének innovatív megközelítése: kazein foszfopeptid- amorf kálcium-foszfát és hidrogén-peroxid kombinált használata Mastroberardino et al 2012

Preventív megközelítés- barázdazárás Fayle 2003; William et al 2006; Mathu-Muju and Wright 2006

Preventív megközelítés- barázdazárás Egy 4 éves klinikai vizsgálatban azt találták, hogy a MIH molárisok barázdazárásakor erősebb retenció alakul ki, ha a barázdazáró előtt ragasztót is alkalmazunk, mint a hagyományos technikánál (Lygidakis et al 2009)

Mit tegyünk hipomineralizált maradó molárisok esetén?

MI molárisok restaurációja- Anyagok Amalgám, GIC, RMGIC és PMCR nem képesek megvédeni a megmaradt struktúrát további zománclebomlást eredményezve GIC ideiglenes tömésként használható, amíg a végleges restauráció el nem készül Croll 2000, Mahoney2001, Fayle 2003, Kotsanos et al 2005, Mejare et al 2005, William et al 2006, Mathu-Maju and Wright 2006

Ideiglenes megközelítés GIC-tel

Ideiglenes megközelítés GIC-tel

MI molárisok restaurációja- kompozitok

MI molárisok restaurációja- kompozitok Üregalakítás határainak megállapítása Csak a porózus zománc eltávolítása, amíg a fúró vagy szonda ellenállásba nem ütközik (Lygidakis et al 2003)

Kompozit restauráció klinikai megközelítése

Képek

Képek

Képek

Tippek és elővigyázatossági tanácsok

Kis lézióknál használhatunk folyékony kompozitot

Zománcdefektusok megtartása sikertelenséget eredményez

Óvatos kompozit tömörítés a hibák elkerülésére

Nem érintett okkluzális területeken kompozitok kombinálása barázdazáróval (+ragasztóval)

Szeparált üregek az érintett csücskök és barázdák ellátására

Szeparált üregek az érintett csücskök és barázdák ellátására

Kompozitfelépítés lépésekben a megfelelő kontúr eléréséhez

Atípusos üregeknél a csücsökfelépítés odafigyelést igényel

Barázdazáró óvatos behelyezése a hypomineralizált zománcban

Barázdazáró használata a restauráció felszínén elősegíti a jobb zománc-tömés adaptációt

Izolálás mindig kofferdammal

Mit tudunk a hypomineralizált zománchoz történő adhézióról?

Adhézió hypomineralizált zománchoz William és tsai (2006) igazolták, hogy számos probléma ellenére lehetséges a MIH zománchoz történő adhézió; self-etch technikával erősebb kötés volt kimutatható, mint all-etch single bottle technikával. Ez az eredmény megerősíti azon korábbi vizsgálat erdményét, hogy a normál és a hypomineralizált zománc felszíne savazás után hasonló lehet

Adhézió hypomineralizált zománchoz-Miért? Számos, a zománc- és dentin szerkezetével, valamint biokémiai felépítésével foglalkozó vizsgálat kimutatta, hogy a léziót körülvevő zománc teljes vastagságában nem érintett és az alatta lévő dentinben sincs lényeges strukturális változás Ez magyarázhatja az adhezív kompozit rezin restaurációk elfogadható eredményeit

Korábbi eredmények

Teljes borítást igénylő hypomineralizált molárisok

Előregyártott fémkoronák

Onlay-ek

Kerámia onlay-ek felnőtt pácienseknél

Hogy birkózunk meg a hypomineralizált metszőkkel?

Konzervatív megközelítés

MIH metszők konzervatív kezelése Jalevik és Noren (2000) azt találták, hogy a sárga vagy barnás/sárga léziók teljes vastagságúak és a krémes/fehéres léziók kevésbé porózusak, mélységük változó és a zománc belső részében helyezkednek el Felszínes fehéres léziók esetén mikroabrázió (polírozás, sav) hatékony lehet Mikroabrázió ugyanakkor túlzott zománcvesztést eredményezhet frekvenciától, időtartamtól, alkalmazott nyomástól függően

Fehérítés Még alacsony koncentrációjú (10%) rendelőben alkalmazott karbamid peroxid sem ajánlott kisgyermekeknél barnás-sárgás léziók esetén a mellékhatások miatt, melyek érzékenység, nyálkahártya irritáció, és zománcfelszín változások A tünetek gyakorisága magasabb koncentráció esetén nő

Fehérítés Felnőttek esetén a mellékhatások csökkentése érdekében kazein foszfopeptid-amorfusz kálcium-foszfát és 20%-os hidrogén peroxid kombinációja jó eredményekkel szolgál Kezdetben napi 2 óra CPP-ACP használata javasolt 3 hónapon át a zománc remineralizáció fenntartása miatt, ezt követően CPP-ACP és fehérítő kombinált használata 2 hónapig

Kazein termékek (CPP-ACP) „Kálcium-foszfát kazein in vivo javította a zománc morfológiáját. Mineralizáció, morfológia és porozitás jelentősen javult, a kálcium és foszfátszintek majdnem elérték a normál szintet három év utánkövetés után”

Mikorabrázió 18%-os sósav viszkózus krémjét porszerű abrazív anyaggal (szilikon karbid) keverve 5 s-ig alkalmazzuk, majd 10 s-ig vízzel leöblítjük, ezt ismételjük max. 15 alkalommal. Másik lehetőség: 37%-os foszforsav használata. Fa vagy műanyag eszközzel apró körkörös kézmozdulatokkal vagy mikromotorral lassú fordulaton (10:1) visszük fel az anyagot Zománc eltávolítása 5 s alatt 7-22 mikrométer vastagságban, 25 s alatt 36-62 mikrométer vastagságban

Zománc elektronmikroszkóp alatt Intakt zománc 37% foszforsavas kondícionálás után Mikroabrázió után, abráziós hatás

Fogszín javítása mikroabrázióval Kimutatták, hogy a sav penetrálhat a zománcba és kioldhatja a szerves összetevőket Enyhe felszíni abrázió és sav erózió tömöríti a szerves részen belüli mineralizált szövetet, ami a külső zománcprizma mentes területet helyettesítve simább felszínt eredményez, mely a fényt úgy töri és nyeli el, hogy álcázza a léziót

Mikroabrázió

További konzervatív kezelési lehetőségek az anterior régióban Infiltrációs technika (ICON) Polírozás-savazás mérlegelése Deprotienizációs technika ‘bleach-etch-seal’-lel

Infiltrációs technika

Kezelés előtti intraorális fotók

ICON alkalmazása a 2.2 fogon

ICON alkalmazása a 2.2 fogon

ICON alkalmazása a 2.2 fogon

ICON alkalmazása a 2.2 fogon

1 év múlva

ETCH-BLEACH-SEAL technika Fogak polírozása kofferdam izolálásban 37%-os foszforsavas kondícionálás 60 s-ig (etch) 5%-os nátrium-hipoklorit alkalmazása 5-10 s-ig (bleach) 37%-os foszforsav újra 80 s-ig Opaque lezárás (seal)

ETCH-BLEACH-SEAL technika

ETCH-BLEACH-SEAL technika

MIH Metszők konzervatív ellátása

Mikroabrázió

Mikroabrázió

Mikroabrázió

Mikroabrázió és kompozit restauráció

Mikroabrázió és kompozit restauráció

Invazív terápia

Invazív terápia MIH metszőknél- kompozitok Kompozit restauráció a legjobb választás gyermekek fejlődési zavarral rendelkező metszőin Azonban az esetek többségében tág pulpakamra nehezíti a kivitelezést

Invazív terápia MIH metszőknél- kompozitok Gyakran szükséges egy opaque rezin réteg behelyezése a mély, elszíneződött lézió takarására

Tippek kompozit restaurációkhoz

Megfelelő műszerek használata a kompozit felépítésekhez

Bizonyos esetekben jobb várni, mint beavatkozni

Fog fejlettségétől függő óvatos zománcelvétel

Opaque rezin használata mellett kevesebb zománc elvétele is elegendő

Jól használható opaque rezinek

Opaque rezinek megfelelő használata 1. lépés: szájhigiéné javítása

Opaque rezinek megfelelő használata 2. lépés: helyi érzéstelenítés 3. lépés: amerikai futball labda alakú fúróval 1 mm elvétele a sérült zománcból

Opaque rezinek megfelelő használata 4. lépés: kondícionálás után 2 réteg bond felvitele, majd fotopolimerizáció a szükséges időtartamig 5. lépés: opaque rezin behelyezése, fotopolimerizáció

Opaque rezinek megfelelő használata 6. lépés: kompozit rezin behelyezése a megfelelő műszerekkel, fotopolimerizáció, polírozás

Ha nem használunk opaque rezint, megmarad az elszíneződés

Teljesen kifejlett fogak nagyobb léziói esetén nem szükséges az opaque rezin, elegendő a különböző opacitású dentin/zománc színek használata

Az üreg szélein óvatos chamfer preparálással elkerülhetők a széli záródási hibák

Fogérzékenység miatti rossz szájhigiéné nehezíti a kezelést

VÉGEZETÜL Az én filozófiám:

Kezeljük a fogakat egyénileg

MIH Metszők esztétikus kompozit restaurációinak 6 éves klinikai értékelése

Széli záródás vizsgálata

Széli záródás vizsgálata

Charis, 10 éves, Példa a fogfelszín durvaságára, kopásra

Giannis, 12 éves

A jelen tanulmány eredményei alapján Hypomineralizált metszők esztétikailag zavaró elváltozásainak elsődleges kezelési választása a kompozit restauráció Rendszeres kontrollvizsgálat és a modern anyagok használata növelik a restaurációk élettartamát. Csak komoly esztétikai panaszokkal jelentkező gyermekeket kezeljünk

További invazív kezelések

Kerámia héjak felnőttek és fiatal felnőttek esetén

Kerámia héjak felnőttek és fiatal felnőttek esetén

Mit tudunk a posterior régió súlyosan érintett fogainak extrakciójáról illetve ortodonciai lehetőségeikről

Extrakció és ortodonciai lehetőségek Súlyosan érintett molárisok esetén az elsődleges döntés a helyreállítás vagy extrakció kérdése A döntést a következő szempontok határozzák meg: Életkor Orthodonciai státusz és más anomáliák A moláris destrukció mértéke, pulpa érintettség és helyreállíthatóság Bölcsességfogak jelenléte Várható költségek

Extrakció és orthodonciai megoldás

Extrakció a megfelelő időpontban

Extrakció nem megfelelő időpontban

Klinikai megítélése az MIH érintett fogaknak MIH érintett fiatal páciensek kezelése mindig egyéni elbírálás szerint, az egyes fogakon észlelhető elváltozás súlyosságát figyelembe véve történjen „Best Clinical Practice” útmutató klinikusok számára MIH-ban szenvedő gyermekek kezeléséhez (Európai Gyermekfogászati Akadémia által kiadott dokumentum)

Ábra

Josephine, 9 éves

Köszönöm a figyelmet!