Kommunikáció a fogorvosi rendelőben. Anamnézis és a státusz felvétele, dokumenáció. Az általános egészségi állapot felmérésének nehézségei. Orális Diagnosztika Dr Bródy Andrea Semmelweis Egyetem Orális Diagnosztika Tanszék

Betegvizsgálat lépései Fő panasz Az általános egészségi állapot felmérése (ha szükséges, családi és szociális anamnézis is) Klinikai vizsgálat extraorális intraoralis szájnyálkahártya fogazat

Fő panasz Az az ok, ami miatt a beteg felkereste a rendelőt Lehet: panasz, valamilyen igény, kontroll Tisztázni kell, hogy pontosan miről van szó

Anamnézis A jó anamnézis alapvető szerepet játszik a beteg ellátásának mindhárom fő mozzanatában, melyek a következők: diagnózis kezelés prognózis Az anamnézis felvételének egyik kulcseleme a megfelelő kommunikáció a beteggel.

A kölcsönösség modellje Az orvos és a beteg egyaránt kontrollt gyakorol a helyzet fölött Az orvos a beteg elvárásait saját szaktudásának keretei közé helyezi A beteg széleskörű és érthető információkat kap orvosától A beteg aktív résztvevője saját kezelésének Ez a modell segíti elő leginkább a megfelelő diagnózisalkotást és az eredményes kezelést

Diagnózis 1.lépés: Információk összegyűjtése Szóbeli kikérdezéssel és kérdőív segítségével Szelektálva – csak a releváns információk viszik előre a diagnosztikai folyamatot

Nehezítő tényezők (zaj) A beteg a korábbi rossz tapasztalatok miatt nem őszinte Nem tulajdonít jelentőséget régebbi betegségeknek, kezeléseknek, vagy a szedett gyógyszereinek Szégyelli a valóságot – pl. alkohol abusus, vagy fél a következményektől – pl. drog Nem képes a megfelelő információkat átadni Néha nincs magyarázat

Hatékonyság tényezői (zaj csökkentése) Fontos kommunikációs készségek az orvosi munka során: Általános beszédkészség Jó kérdezéstechnika Mások meghallgatásának készsége, odafigyelés (!) Tapintat, megfelelő fogalmazás Non-verbális jelek dekódolása

Verbális kommunikáció Nyílt kérdés: a beteg a saját szavaival mondja el a közlendőjét Zárt kérdés: előre megadott válaszlehetőségek Rávezető kérdés – félrevezető lehet a kapott info Nyitott és zárt kérdezési technika alkalmazása: nyitottól a zárt felé haladunk Ügyeljünk a nyelvhasználatra! Hangerő, hangsúly, hangszín, sebesség

Non-verbális kommunikáció Nonverbális csatornák – testtartás, mozdulatok, mimika A nonverbális kommunikáció sokszor pontosabb információt ad A partner őszintétlenségére utal az, ha szavai és gesztusai vagy mimikája eltérő jelentést hordoznak.

Gyakori hibák Kevés információ nyújtása a betegnek Amerikai belgyógyászok átlagosan egy percnél alig többet szántak 20 perces vizitek során az információközlésre (miközben kilencszeresére becsülték az erre a feladatra szánt időt). Türelmetlenség, kapkodás Az orvosok gyakran rögtön az első mondat után félbeszakítják a beteget - átlagosan 18 másodperc után! A félbeszakított mondatok 98%-át a betegek később sem tudták befejezni A félbeszakítás az esetek 94%-ban ahhoz vezetett, hogy a továbbiakban az orvos kontrollálta a beszélgetést. A betegek panaszaik 54%-át egyáltalán nem tudják elmondani Információ vesztés

A kommunikációs hibák következményei A betegek úgy érzik, hogy kiszolgáltatottak Nem mernek visszakérdezni Nem értik meg jól az állapotukat és a tennivalókat Kevésbé együttműködők, visszatartanak információkat Orvost váltanak Feladják a terápiát Feljelentik az orvost vagy az intézményt Bizalom és együttműködés vesztés

Az általános egészségi állapottal kapcsolatos megfontolások Első lépés: alaposan szemrevételezzük a beteg egész testét

Vajon a kapott információ mindig hű tükre-e a valóságnak?

Góckutatás Lehetőleg a kezelőorvos írásbeli felkérésére Fontosabb leletek átnézése A javaslat függ az alapbetegségtől illetve a tervezett beavatkozásoktól

Állapotfelmérés

Fizikális vizsgálat A fogorvos először az érzékszerveire támaszkodva vizsgálja meg a beteget inspekció, palpáció, perkusszió, stb.

Infekciókontroll A fogászati kezelés az infekció veszély szempontjából kiemelt terület Minden ellátandó beteget potenciálisan fertőzöttnek kell tekinteni – személyi védőfelszerelés, balesetek elkerülése Biztosítani kell a betegek védelmét a nosocomiális fertőzések ellen – sterilitás, kontaminált felületek fertőtlenítése fontos a nosocomialis fertőzések terjedési módjának ismerete

Megtekintés Megfelelően helyezzük el a beteget magunkat, a megvilágítást A takarást nyújtó objektumokat eltávolítjuk: nyál debris fogsorok Segédeszközök:fogorvosi tükör lupé

Megtekintés Inspekció - passzív; a beteg nyugalmi állapotban van Vizualizáció - aktív pl: száj kinyitása, nyelv kinyújtása, stb. Transillumináció - orális szövetek fénnyel történő átvilágítása - approximalis carieses laesiók (frontfogak!)

Palpatio A tapintás érzékelésére támaszkodik A felszín alatti mélyebb szöveteket vizsgálja A következő jellemzők vizsgálatára alkalmas: méret összenyomhatóság érzékenység gyulladás nem látható anatómiai kapcsolatok mozgathatóság a környezethez viszonyítva a lézió határai (körülírt vagy diffúz) elfehéredés (diascopia)

Szaglás alkohol fogyasztás aceton - diabetes mellitus bakterialis fertőzések - putrid szag Kén tartalmú bakteriális anyagcsere termékek (halitosis)

Auszkultáció A különböző szervek által kiadott hangok hallgatása A hang felerősítésével vagy anélkül pl.: a TMI működése; vascularis zörej (surranás)

Egy szűk járat vagy üreg kiterjedésének vizsgálata egy keskeny eszközzel –fistula –nagy nyálmirigyek kivezető csövei –carieses léziók (inkább puszter, laser) –parodontium Szondázás

DIAGNOdent Vörös lézer fény – a szuvas szövetek fluoreszcenciája erősebb  gyakori a fals eredmény: plakk, kompozit tömés, ételmaradék (különösen zöld), remineralizált zománc, fogkő – csak alaposan letisztított fogakon használható  Kb. 2 mm mélységig lát  Csak fissura caries vizsgálatára

DIAGNOcam Hasonló elven működik, mint a DIAGNOdent, de kamera veszi a jelet, így az aproximális szuvasodások is láthatók (a carieses terület sötétebb).

Extraorális vizsgálat (fej-nyak régió vizsgálata) Arcforma Temporomandibularis izület – szájnyitás, deviáció, crepitáció, fájdalom Nyirokcsomók

Intraorális vizsgálat – Stomato-onkológiai

Háttérbetegségre utaló nyálkahártya eltérések AIDS-es beteg nyelvfenéki képe: lilásvörös léziók Diszkoid livid lézió Nifedipine indukálta gingiva hiperplázia Fekély Letörölhető fehér lepedék

Dentális vizsgálat Először a teljes fogazat, azután a fogak egyenként cariológiai vizsgálat abrázió, attritio, abfractio, erosio occlusio vitalitás Szájhigiene, parodontium

A funkció értékelése érzékenység vizsgálat - jelzi a pulpa reagálását (a szenzoros idegek válasza külső ingerekre - hő, elektromos áram) okklúziós viszonyok atípusos occlusális érintkezések nyálmirigy funkció

Kiegészítő diagnosztikus vizsgálatok Radiológiai Klinikai laboratóriumi Mikrobiológiai

Fábián – Fejérdy féle osztályzás Az az alapja, hogy a maradék fogazat milyen lehetőséget biztosít a készítendő fogpótlás dentális megtámasztása és elhorgonyzása számára. Ez a lehetőség elsősorban: a)A maradék fogak számától és elhelyezkedésétől b)A fogív alakjától c)A fogak és fogív méreteitől függ.

A részleges foghiányok osztályai 1A – protetikai helyreállítása egyszerű híddal megoldható (egy vagy több forgástengely lehetséges, amiből egyik sem válik tényleges forgástengellyé)

1B – protetikai helyreállítása extenziós (kiterjesztett) híddal megoldható (egy vagy több forgástengely lehetséges, amely, vagy amelyek közül egy tényleges forgástengellyé válhat)

2A, 2A1 – protetikai helyreállítás részleges protézissel megoldható (egy elsődleges forgástengely lehetséges, amely tényleges forgástengellyé válhat, és ekörül a fogpótlás egy irányba süllyedhet

2B (Több elsődleges forgástengely lehetséges, amelyből egy vagy több tényleges tengellyé válhat, és a fogpótlás ekörül elfordulva egy irányba süllyedhet.)

3. (Egy vagy több elsődleges forgástengely lehetséges, amely közül egy vagy több tényleges tengellyé válhat, ésekörül a fogpótlás két irányba süllyedhet, billeghet.)

„0” – nincs foghiány, csak helyzeti rendellenesség „T” – teljes fogatlanság Alkalmazható a gumigyűrűs módszer is, amikor a fogatlan gerinc túlterjedése a gumigyűrű által határolt területen meghatározza a készíthető fogpótlás fajtáját

Az osztályzás célja a fogpótlás tervezésének elősegítése Útmutatást ad: A fogpótlás típusának kiválasztására Az elhorgonyzás eszközének és az indirekt rögzítők kiválasztására Az alaplemez kiterjesztésének mértékére Jelzi a fogpótlás terápiás értékét és prognózisát.

Angle osztályzás – orthodonciai anomáliák Az állcsontok mesio-distalis viszonyát veszi alapul. Amennyiben megvannak az ehhez szükséges fogpárok, akkor meg kell határozni az Angle osztályt.

Angle 1. osztály: Semleges harapás, neutroocclusio. A felső első nagyőrlő mesiobuccalis csücske az alsó első nagyőrlő mesiobuccalis és centrobuccalis csücske közötti barázdába harap. A két fogsor közötti mesiodistalis viszony normális.

Angle 2. osztály: A felső frontfogak hátrafelé dőlnek, az alsó és felső frontfogak találkozására a fedőharapás (overbite) jellemző. Az alsó állcsont a felsőhöz viszonyítva a normálisnál hátrább helyezkedik el, gyakran ún. kényszerharapásban van.

Angle 3. osztály: Az alsó hatosok a szabályos helyzetnél előrébb, mesialisan állnak. E csoportra jellemző a fordított metszőfogharapás, az alsó metszőfogak a felsők elé harapnak.

Az általános egészségi állapottal összefüggő kockázatok - A páciens betegsége kockázatot jelenthet: önmagára (pl. műbillentyű, hemofília), a környezetre, beleértve az egészségügyi személyzetet (pl. fertőző betegségek) mindkettőre (pl. HIV pozitív beteg). betegség beavatkozás, használt anyagok

A fogorvosi kezelés során figyelembe veendő betegségek Fertőző betegségek Autoimmun betegségek Cardiovasculáris betegségek Diabetes mellitus Hematológiai betegségek Daganatos betegségek Mozgásszervi betegségek Táplálkozási betegségek Pszichiátriai kórképek

Az általános egészségi állapottal összefüggő kontraindikációk Az ellátás kontraindikált például: Akut fertőző betegség Fekvőbeteg-intézeti elhelyezést igénylő beteg Egyes pszichiátriai kórképek – altatás lehet szükséges Korábbi fogorvosi kezelés során kialakult tisztázatlan anaphylaxia Keressük meg a megoldást!

Konzultáció és beutalás

Konzultáció Két szakember közötti kommunikáció A konzultáns az ellátást végző orvos szaktanácsadója – aktívan nem vesz részt a kezelésben Mindig kérjük ki a háziorvos vagy a kezelőorvos véleményét súlyos alapbetegségben, pl. friss infarktus után, véralvadási betegségben, immunhiányos állapotban

Konzultáció menete Szakmai nyelven tömören össze kell foglalni a releváns információkat (csak ezeket!) és fontosabb leleteket – ezeket rendelkezésre kell bocsátani Kiterjed a diagnózisra a javasolt teendőkre a prognózisra Lehet kötelező érvényű

Beutalás Címzés – ahová küldjük a beteget Tartalmazza a beteg azonosító adatait A beutaló orvos véleményét, értékelését Dokumentációt (ha van) Mit vár a konzultációtól – csak véleményt, vagy aktív közreműködést, pl. extrakciót Figyelmeztetést valamilyen kockázatra A beutaló fogorvos azonosítóját, aláírását Dátumot Telefonos beutalás: gyors, egyszerű esetekben hatásos, de jogi bonyodalom esetén probléma lehet Esetleg el kell kísérni a beteget, ha veszélyes szövődményről van szó

Tisztelt Endodontia! Kérném a páciens 16 fog endodontiai ellátását góc vizsgálat miatt ill. szemfenék bevérzés miatt

Köszönöm a figyelmet

8.htmlhttp:// 8.html Nagy Károly A CCR5 receptort kódoló gén különböző allélformákat mutathat, amelyek jellemzőek lehetnek egyes etnikai csoportokra, különböző földrajzi elhelyezkedésű népességre. Meglepő módon az európai népességben elterjedt a CCR5-nek egy mutáns változata: ebben a génben egy 32 bázispár hosszúságú deléció történt (  32) (Lucotte, 2001). Ha ez az allélpár egyik tagját érinti, heterozigóta, ha mindkét tagját, homozigóta mutációról beszélünk. Populációgenetikai vizsgálatok alapján a  32 allélfrekvencia átlagos előfordulása az európai eredetű emberekben ~ 10 %, míg ilyen mutáció az afrikai populációban nincs, kivéve az afroamerikaiakat, ahol az európai eredetű népességgel való keveredés jelentős. A  32 allél szinte teljesen hiányzik a Közel-Kelet, Ázsia, Óceánia és Amerika nem európai eredetű lakosságából is, jelezve, hogy ez a mutáció relatíve új esemény az emberi evolúcióban. A mutáns gén jelenlétének nagy szerepe van a HIV-vel szembeni rezisztencia szempontjából. In vitrovizsgálatok szerint a mutáns gént homozigóta formában hordozó sejtek nagyfokú, míg a heterozigóták részleges rezisztenciát mutatnak a HIV-fertőzéssel szemben (természetesen csak a makrofág- tróp törzsek esetében). Heterozigóta egyénekben is csökkent a HIV iránti fogékonyság, illetve a fertőzés bekövetkezésekor később alakulnak ki az AIDS súlyos klinikai tünetei, továbbá a halálos végkimenet is később következik be. A homozigóta mutáció még az európai lakosság körében is relatíve ritka (~ 1 %). Az ilyen egyének nagyfokú védettséget élveznek a HIV-1 fertőzéssel szemben. Ez a védettség azonban nem teljes, homozigóta HIV-1 fertőzött esetekről is beszámoltak (dual-trop vagy promiszkuáló HIV-1). A  32 allél európai előfordulásának vizsgálata során kiderült, hogy az nagyfokú földrajzi összefüggést mutat. A mutáns forma a legmagasabb százalékban az északi országokban fordul elő, és egy folyamatosan csökkenő gradienst mutat a dél-európai, illetve a mediterrán országok felé haladva. Finnországban, Izlandon, Svédországban, Norvégiában és Oroszországban a  32 allélgyakoriság 1,58-1,22, míg Olaszországban, Spanyolországban, Portugáliában, Törökországban csak a fele-harmada (0,062-0,052)! A magyarországi primer HIV-fertőzések során a vírusátadás döntő többsége (~ 90 %) szexuális úton történik. Szerző munkacsoportja vírusfenotípus- és genotípus-elemzéseinek alapján kimutatta, hogy az ebben szerepet játszó HIV-1 makrofág-tróp. Hazánkban elsőként számolt be (Kemény et al., 2000) arról, hogy milyen mértékben van jelen a magyar népességben a makrofág-tróp HIV-1 törzsek fertőzéséhez szükséges CCR5 ko-receptort kódoló gén mutációja (gén-polimorfizmus vizsgálatok), milyen arányban fordul elő a CCR5 génmutáció heterozigóta és/vagy homozigóta változata, milyen gyakori egy másik, a lassú progresszióval társuló kemokin, az SDF-1 (stromal cell derived factor 1) génjének pontmutációja (SDF1-3’A), és hogy ezek a mutációk mennyiben befolyásolják a HIV-fertőzés létrejöttét, vagy a már létrejött fertőzést követően a HIV/ AIDS betegség előrehaladását (Kemény et al., 1997). Magyarországon egészséges és HIV-pozitív személyeket összehasonlítva, szignifikáns különbséget figyelhetünk meg a  32 allél előfordulási gyakoriságában. Előbbi csoportban az allélgyakoriság 0,132, jóval magasabb, mint a HIV-betegeknél tapasztalt 0,086, megerősítve a CCR5 génmutáció HIV fertőzéstől védő hatását. A HIV-pozitív csoporton belül a non-progresszor esetek (akik már legalább nyolc éve fertőzöttek, de betegségük nem progrediál) 40 %-a heterozigótának bizonyult. HIV-pozitív személyek nem fertőzött partnereiben az allél előfordulásának gyakorisága a progresszorokénál magasabb, az átlag lakosságénál alacsonyabb értéket mutatott. A  32 mutáció teljesen tönkretesz egy, a szervezetben fontos funkcióval bíró fehérjét, az általánosan megfigyelhető magas gyakorisága tehát mindenképpen magyarázatra szorul. Legvalószínűbb, hogy valamikor, feltehetően egy járvány hatására, szelekció történt az allélt hordozók javára. A génhez közeli kromoszóma markerek rekombinációs vizsgálatával megállapították, hogy a  32 viszonylag fiatal mutáció: éves. Bár bizonyítékot aligha találunk, az egyik szelekciós esemény a XIV. századi nagy pestisjárvány lehetett. Ugyanis a pestis kórokozójának is a makrofágok az elsődleges célpontjai, bár a CCR5-nek mint kötőhelynek a használata egyelőre nem bizonyított. Mivel a  32 allél Észak-Európában a leggyakoribb, egy másik elmélet szerint ezt a vikingek terjesztették el, amikor a században elárasztották Európa nagy részét.

Diagnózis 2. Információk összevetése az ismereteinkkel Diagnózis 3. következtetések levonása