DIFFERENCIÁL DIAGNOSZTIKAI NEHÉZSÉGEK ASZTMA-COPD EGYÜTTÁLLÁSA ESETÉN, ESETBEMUTATÁS Dr. Egerszegi Sándor Tüdőgyógyász oszt.vez.főorvos Budapest DIFFERENCIÁL DIAGNOSZTIKAI NEHÉZSÉGEK ASTHMA-COPD EGYÜTTÁLLÁSA ESETÉN

DIFFERENCIÁL DIAGNOSZTIKAI NEHÉZSÉGEK ASTHMA – COPD EGYÜTTÁLLÁSA ESETÉN ASTHMA COPD o Postbronchodilatátoros FEV1 o Részleges reverzibilitás o Változó mértékű légúti túlérzékenység o Farmacodinámiás vizsgálat o Nagyfokú/teljes reverzibilitás o Kifejezett légúti túlérzékenység LÉGZÉSFUNKCIÓS MÉRÉS JELENTŐSÉGE

DIFFERENCIÁL DIAGNOSZTIKAI NEHÉZSÉGEK ASTHMA – COPD EGYÜTTÁLLÁSA ESETÉN ASTHMA COPD o LTB4, IL-8, TNF-alfa o Neutrolfil sejtek, macrofágok o Laphám metaplázia o Parenchyma pusztulás o Nyirokmirigy duzzanat, diszkrinia o LTD4, IL-4, IL-5 o Eosinofil sejtek, CD4Th2 Ly.-k, hízósejtek o Sérülékeny hám o Bazálmembrán megvastagodás o Nyirokmirigy duzzanat ÉLETTANI JELLEGZETESSÉGEK

DIFFERENCIÁL DIAGNOSZTIKAI NEHÉZSÉGEK ASTHMA – COPD EGYÜTTÁLLÁSA ESETÉN ASTHMA COPD o Tünetenyhítés o Exacerbációk megelőzése o Terhelési tolerancia növelése o Szövődmények megelőzése, kezelése o Gyógyszer mellékhatások kerülése o A betegség progressziójának fékezése o Halálozás csökkentése o Tüneti kontroll o Exacerbációk megelőzése o egészséges emberekhez hasonló életminőség, aktivitás o Gyógyszer mellékhatások kerülése o Irreverzibilis obstrukció kialakulásának gátlása o Halálesetek megelőzése TERÁPIÁS CÉLKITŰZÉSEK

DIFFERENCIÁL DIAGNOSZTIKAI NEHÉZSÉGEK ASTHMA – COPD EGYÜTTÁLLÁSA ESETÉN ASTHMA inhaláció COPD inhaláció o Dohányzás abbahagyása o SABA o LABA o LAMA o ICS o Kombik o Theophyllin o Rehabilitáció, PD4 gátló, O2 o Allergének kerülése o SABA o ICS o Kombik o LABA o LTRA o Anti-IgE KEZELÉS

DIFFERENCIÁL DIAGNOSZTIKAI NEHÉZSÉGEK ASTHMA – COPD EGYÜTTÁLLÁSA ESETÉN ASTHMA COPD o Emfizémás o Krónikus bronchitises o Gyakran exacerbálók o Társbetegségekkel is küzdők o Gyors funkcióvesztők o Atopiás COPD-s „overlap”? o Genetikai alapú eosinofil Gyulladás Emfizémás+allergiás asthmás o Extrinsic o Intrinsic o Terheléses asthma, terhesek asthmája o Idősebb, obes nők asthmája o SAANK o Dohányos asthmás o Krónikus légúti obstrukció, jó reverzibilitás FENOTÍPUSOK Pld:

DIFFERENCIÁL DIAGNOSZTIKAI NEHÉZSÉGEK ASTHMA – COPD EGYÜTTÁLLÁSA ESETÉN „OVERLAP” SZINDRÓMA M.MIRAVITLLES: Hot Topics in Respiratory Medicine 2011: 16: A két betegség elkülönítése a helyes gyógyszeres kezelés érdekében alapvető fontosságú. Vannak azonban olyan esetek, amikor a két kórkép együtt fordul elő: „overlap” szindróma. Asthmás dohányosok, a légúti obstrukció krónikussá válik,de a reverzibilitás részlegesen megmarad. Erős dohányos COPD-sek, akiknél genetikai alapon a hörgők eosinofil gyulladása alakul ki, klinikailag krónikus asthma bronchiale képe. Klinikai, prognosztikai, és terápiás szempontból a COPD-sek 3 csoportja: emfizéma, hiperinfláció „overlap” szindróma gyakran exacerbálók J.B.SORIONI: The proportional Venn diagram of obstructive lung disease CHEST 2003: Az „overlap” szindróma a légúti obstrukcióban szenvedők 19%-ban fordul elő. Akiknél a légúti obstrukció nem teljesen reverzibilis, de a beteget fokozott reverzibilitást mutatnak. Dohányos asthmások, asthmások akiknél nem teljes a reverzibilitás, vagy asthmások akik nem dohányoztak, de mégis kialakult a COPD. A dohányos asthmások a COPD jegyeit mutatják,de jobban reagálnak ICS-re, de kisebb a hörgők eo. gyulladása, és kifejezettebb a neutrofil gyulladás valószínűsége.

DIFFERENCIÁL DIAGNOSZTIKAI NEHÉZSÉGEK ASTHMA – COPD EGYÜTTÁLLÁSA ESETÉN „OVERLAP” SZINDRÓMA M. MIRAVITLLES következtetései : „Overlap” szindróma esetén jó reakció várható ICS-re, ha: asthma és/vagy atopia van az anamn.-ben periferiás, vagy köpet eozinofilia pozitív bronchodilatátor teszt sípolás/búgás a vezető tünet A fentieket nélkülöző COPD-sek esetében a LABA mellé adott ICS-nek marginális a jelentősége. „Overlap” szindróma gyanúja: asthma/atopia az anamnézisban reverzibilitás a bronchodilatátor tesztben perifériás eozinofilia eozinofilia a köpetben magas kilégzett levegő NO érték A fentiekből 2 fennállása esetén az ICS-nek fokozott hatása várható. SPANYOL KONSZENZUS: jelentős reverzibilitás köpet eozinofilia ismert asthma az anamnézisben emelkedett IgE szint atopia

DIFFERENCIÁL DIAGNOSZTIKAI NEHÉZSÉGEK ASTHMA – COPD EGYÜTTÁLLÁSA ESETÉN ESETBEMUTATÁS 1. Cs. I. szül.: IX. 18 éve dohányzik, PY: Légzésfunkció. ( LF): kp. súlyos obstrukció, Bricanylra részleges reverzibilitás, és auskultációs eltérés ( - változás), ennek alapán intrinsic asztma bronchialet véleményeztek ( Prick teszt negatív volt) Th.: Pulmicort TBH, Berodual, Retafyllin 2001.IX. Dohányzik,de mérsékelte. Panaszai mérséklődtek,állapota javult. LF: javult értékek, FVC: 91%, FEV1: 66% Dg.: Asztma bronchiale intr., COPD Th: Pulmicort, Oxis TBH, sze. Berodual

DIFFERENCIÁL DIAGNOSZTIKAI NEHÉZSÉGEK ASTHMA – COPD EGYÜTTÁLLÁSA ESETÉN ESETBEMUTATÁS VII., és 2003.XII. Kórházi kezelést igénylő exacerbációk, steroid bóluskezelés, antibiotikum. Farmacodinámia: nagyfokú reverzibilitás Dg: Asztma bronch. intr., COPD Th: Pulmicort, Oxis TBH, Retafyllin

DIFFERENCIÁL DIAGNOSZTIKAI NEHÉZSÉGEK ASTHMA – COPD EGYÜTTÁLLÁSA ESETÉN ESETBEMUTATÁS

DIFFERENCIÁL DIAGNOSZTIKAI NEHÉZSÉGEK ASTHMA – COPD EGYÜTTÁLLÁSA ESETÉN ESETBEMUTATÁS V. Dohányzik. Állapota, terhelhetősége jó, kielégítő. Dg: Asztma bronch. intr., COPD. Th: Symbicort forteTBH, Retafyllin 2006.VII. Dg: u.a. Th: Symbicort forte TBH, Retafyllin, + Spiriva caps.

DIFFERENCIÁL DIAGNOSZTIKAI NEHÉZSÉGEK ASTHMA – COPD EGYÜTTÁLLÁSA ESETÉN ESETBEMUTATÁS

DIFFERENCIÁL DIAGNOSZTIKAI NEHÉZSÉGEK ASTHMA – COPD EGYÜTTÁLLÁSA ESETÉN ESETBEMUTATÁS XI. Beszűkült terhelhetőség. LF: gravis obstrukció, igen súlyos kishörgő obstrukcióval. Dg: asztma bronch. intr., COPD Th.: Foster aer. 2x2 puff, Spiriva, Retafyllin, sze. Ventolin 2011.XII. " mélyebben megy le a gyógyszer, mélyebbet tudok sóhajtani, az éjjelek jók, nem ébredek fel, a fizikai terhelhetőségem javult" LF: jelentősen javult kishörgő paraméterek VII., 2013.II. Stabil állapot. kielégíthetően terhelhető, éjjeli nehézlégzése nincs, Ventolin igénye minimális. Dg: Asztma bronch. intr. COPD overlap Th: Foster, Spiriva, Retafyllin, sze. Ventolin.

DIFFERENCIÁL DIAGNOSZTIKAI NEHÉZSÉGEK ASTHMA – COPD EGYÜTTÁLLÁSA ESETÉN ESETBEMUTATÁS

Újgenerációs HFA oldat-technológiás aeroszolok Magasabb tüdődepozíciót és jobb perifériás penetrációt biztosítanak, mint a nagyobb átlagos részecskeméretű porinhalátorok Jellemzően a nagylégutakba juttatja a hatóanyagot A tüdő teljes felületére eljuttatja a hatóanyagot L. Thorson et al Int J Pharm 1998; 168: Leach CL Chest 2002; 122: De Backer W et al J Aerosol Med Pulm Drug Deliv 2010; 23: HFA oldattechnológiás spray Modulite R (BDP/FF)

DIFFERENCIÁL DIAGNOSZTIKAI NEHÉZSÉGEK ASTHMA – COPD EGYÜTTÁLLÁSA ESETÉN DOHÁNYZÁS!

ESTEBEMUTATÁS 2. N. R., szül.: XII. 10 éves kora óta dohányzik, PY: !! Kb egy éve köhög, mely 2 hónapja fokozódott, sputuma sárgás. Terhelésre, és éjjel is fullad, sípol a mellkasa Légzésfunkció( LF): kp. súlyos restrikció, igen súlyos obstrukció, Ventolinra nagyfokú reverzibilitás Prick teszt: nyári gyomok, feketeüröm, nyúlszőr érzékenység (háziállat: nyúl) Dg.: Asztma bronchiale extrinsic, COPD overlap, Nicotin abusus Th: Foster aer 2x2 puff, Sze. Ventolin

DIFFERENCIÁL DIAGNOSZTIKAI NEHÉZSÉGEK ASTHMA – COPD EGYÜTTÁLLÁSA ESETÉN ESETBEMUTATÁS I. Igen kifejezett klinikai és LF javulás. FVC: +73%, FEV1: +115% Th: Foster aer. 2x2, sz.e. Ventolin, dohányzási tilalom !

DIFFERENCIÁL DIAGNOSZTIKAI NEHÉZSÉGEK ASTHMA – COPD EGYÜTTÁLLÁSA ESETÉN ESETMEBUTATÁS 2.

MMAD- 0.9 µm MMAD- 3.5 µm Leach CL et al Chest 2002;122; Mivel a tüdő anatómiai felépítése és funkciója gátolja a részecskék lejutását, ezért a tüdő légútjainak lefedése elsősorban a részecskemérettől függ. Minél kisebb részecskét lélegeztetünk be, annál mélyebbre lehet eljuttatni a hatóanyagot és ezáltal nagyobb lefedettséget tudunk biztosítani. MMAD- 2.0 µm MMAD- 0.9 µm A 0,9 mikrométeres átlagos részecskeméret biztosította a legjobb lefedettséget.

Häussermann S et al. J Aerosol Med. 2007;20(3): Modulite ® depozícíó A Modulite technológiával el ő állított gyógyszerek még az asztmás és COPD-s betegeknél tapasztalt légúti sz ű kület esetén eljutnak a tüd ő teljes felületére

KÖSZÖNÖM FIGYELMÜKET!