Az egészségügy átalakításának rendszerszintű megfontolásai: hatékonysági problémák és betegút-szervezés

Hatékonysági problémák Van ellátásNincs ellátás Van szükségletKielégített szükséglet Kielégítetlen szükséglet Nincs szükséglet Felesleges/szükségte- len ellátás Nem vett igénybe ellátást az akinek nincs szüksége rá 1

Pazarlás az egészségügyben:  káros, hatástalan, vagy éppen dominált technológiák alkalmazása  felesleges ellátások nyújtása  túl magas költséggel nyújtott ellátás (ellátási szinteken belül, ellátási szintek között: szükségtelenül magas szinten nyújtott ellátás) Hatékonysági problémák 2

Hatékonysági problémák elemzése Mire vezethetőek vissza a hatékonysági problémák?  egyéni és közösségi érdek konfliktusa  információs aszimmetria: megbízotti viszonyok beteg-szolgáltató, vásárló-szolgáltató, beteg-vásárló Eszközök:  finanszírozási ösztönzők  utasítás-ellenőrzés  kötelességtudat A súlyos információs aszimmetria nehézkessé teszi az ellenőrzésre épülő szabályozást  szervezetlenség, párhuzamos ellátások A finanszírozási ösztönzők alkalmazása a kívánatos hatás mellett mindig komoly nemkívánatos mellékhatásokkal is jár, pl.  jövedelemnövelési ösztönzők (szolgáltató által indukált kereslet)  torz jövedelemelosztás

Problémák és a reform eszközei Van ellátásNincs ellátás Van szükségletKielégített szükséglet Kielégítetlen szükséglet Nincs szükségletFelesleges ellátás Nem vett igénybe ellátást az akinek nincs szüksége rá Stratégia: ellátás nem szelektív visszafogása (vizitdíj, TVK, sorban állás) Költség csökken Startégia: ellátási kapacitások növelése (több ellátás nyújtása) Költség nő

A bevezetett finanszírozási technikák hatásai Háziorvosi ellátás: fejkvóta (bevezetve 1992-ben)  magas a szakellátáshoz történő továbbutalások száma Járóbeteg szakellátás: tételes finanszírozás (bevezetve 1993-ban)  A fekvőbeteg ellátás kapuja (a legtöbb járóbeteg ellátó kórházhoz integrálva működik) Aktív fekvőbeteg ellátás: HBCs (bevezetve ban)  Kórházi felvételre ösztönöz  A kórházi eset ellátási költségének minimalizálására ösztönöz (hatékonyság javulhat, de csak az ellátási szinten belül) Következtetés: Nincs ösztönző a beteg legalacso- nyabb szinten történő definitív ellátására; hiányzik a vertikális integráció, koordináció (ellátásszervezés)

Egy HBCs pont (ellátási eset) kevesebbe került ben (2004-ben is), mint 1994-ben Anélkül, hogy az ellátás klinikai minősége jelentősen romlott volna Tehát a hatékonyság feltehetően nőtt (A köztulajdonban lévő szolgáltatók is reagálnak a finanszírozási ösztönzőkre) De ez nem jelenti azt, hogy minden beteget a lehető legalacsonyabb szinten láttak el:  1990 és 2003 között 160%-kal nőtt a 100 lakosra eső nem diagnosztikus célú beutalások száma  80%-kal nőtt a 100 lakosra eső kórházi beutalások száma Elégségesek az eddigi reformok?  Hiányzik az ellátási szintek közötti koordináció HBCs esetmegbeszélés - következtetések

Problémák és a reform eszközei Van ellátásNincs ellátás Van szükségletKielégített szükséglet Kielégítetlen szükséglet Nincs szükségletFelesleges ellátás Nem vett igénybe ellátást az akinek nincs szüksége rá Stratégia 1: betegút-szervezés (betegség és esetmenedzsment) Költség egyszerre csökken és nő Stratégia 2: ellátás nem szelektív visszafogása (vizitdíj, TVK, sorban állás) Költség csökken Startégia 3: ellátási kapacitások növelése (több ellátás nyújtása) Költség nő

Managed careGP fundholding Biztosítási díjak (bevétel) menedzsmentje igennem Keretkezelés (alapkezelés) igen igen (fejkvóta költségvetés) Szolgáltatásvásárlás, szerződéskötés más szolgáltatókkal csak ha szükségesigen Betegút (betegség és eset) menedzsment, kapuőr igen Menedzselt ellátás (managed care) és keretkezelés (fundholding) A finanszírozás és a betegellátás integrációjára épülő modellek (egyszerre vásárló és szolgáltató) A költségek fékentartását az orvosok magatartásának befolyásolásával kívánják elérni

IBM / IBR Az ellátásszervező csak egészségügyi szolgáltató lehet Az ellátásszervező felelősséget vállal egy adott földrajzi területen élő, háziorvoshoz bejelentkezett lakosság lényegében összes egészségügyi ellátásáért (háziorvosi ellátástól a komplex fekvőbeteg ellátásig, ideértve a gyógyszerellátást is) Az ellátásszervezőhöz tartozó lakosság száma és összetétele alapján súlyozott fejkvóta-költségvetést számolnak ki, amely azonban nem kerül az ellátásszervező bankszámlájára (a virtuális fejkvóta költségvetés csak viszonyítási alap) Az ellátásszervező saját maga is ellátást nyújt, ugyanakkor együttműködik a terület többi egészségügyi ellátójával a betegellátás optimalizálása érdekében Mindegyik egészségügyi ellátó a korábbi rendszerben, havi rendszerességgel kapja a nyújtott ellátásokért a finanszírozást az OEP-től Az év végén az összes, tényleges OEP kifizetést összevetik a virtuális fejkvóta költségvetéssel; ha az egyenleg megtakarítást mutat, akkor ezt az ellátásszervező megkapja és jutalmazásra, illetve az ellátások fejlesztésére használhatja 1

IBR/IBM Az éves költségkeret:  súlyozott (kor, nem, stb) fejkvóta az ellátásszervezőhöz tartozó lakosság alapján  virtuális, nem kerül az ellátásszervező számlájára, tehát az ellátásszervező nem valós, csak „virtuális keretkezelő” A kiadási oldal:  az OEP által kifizetett összes szolgáltatói finanszírozás azokért a szolgáltatásokért, amelyeket az ellátásszervezőhöz tartozó betegek ellátásáért fizettek ki  ezt a finanszírozást, havi rendszerességgel a szolgáltatók ténylegesen megkapják  a TAJ szám alapján a kiadások betegszinten számíthatók Megtakarítás = Éves keret – Tényleges kiadás  az OEP az ellátásszervező számlájára utalja éves rendszerességgel 2

Betegek (Adófizetők) adó és járulék- befizetés Megtakarítás (éves) fejkvóta/FFS /HBCs (havi) egészségügyi ellátás OEP (vásárló, tényleges keret- kezelő) Egyébszolgáltatók Ellátásszervező szolgáltató (virtu- ális keretkezelő) IBR/IBM 3

Három különböző ellátásszervező lehet:  Háziorvosok csoportja  Járóbeteg szakellátást nyújtó szakrendelő  Kórház Hogyan határozzák meg az ellátásszervező felelősségi körébe tartozó lakosságot?  Háziorvosi közösség: a csoportba tartozó háziorvosoknál regisztrált lakosság  Szakrendelő, kórház: háziorvosokkal szerződést kell kötniük, de a háziorvos visszautasíthatja a modellben való részvételt 4

Kórházak Járóbeteg szakellátó ellátásszervező Háziorvosok Más kórházak Egészségügyi szolgáltatók a modellben Egészségügyi szolgáltatók a modellen kívül Más járóbeteg szakellátók (szakrendelők) Szakrendelőre épülő modell nem ellátásszervező járóbeteg szakellátók

Az IBR-ben résztvevő ellátásszervezők 2005-ben EllátásszervezőTípus Lakosság szám 1Béke téri Háziorvosi SzövetkezetHáziorvosi Budai MÁV KórházKórházi Misszió Egészségügyi Központ Kht. (Veresegyház)Szakrendelői Europ-Med Kft. (Budaörs)Szakrendelői Nógrád Megyei Szt. Lázár Kórház (Salgótarján)Kórházi Dental-Med-Co Bt. (Sátoraljaújhely)Háziorvosi Nyír-Pro-Med Kft. (Nyíregyháza)Háziorvosi Med-Center Kft. (Kaba)Szakrendelői Meditres Kft (Kecskemét)Háziorvosi Erzsébet Kórház RI (Hódmezővásárhely)Kórházi Egészségügyi Kht. (Fonyód)Szakrendelői Integrált Egészségügyi Kht. (Dombóvár)Szakrendelői Háziorvosok Ügyelete Kht. (Töltéstava)Háziorvosi Margit Kórház (Csorna)Kórházi Fejér Megyei Szt. György Kórház, SzékesfehérvárKórházi Veszprém Megyei Cholnoky Ferenc Kh,VeszprémKórházi

IBM/IBR Milyen eszközei vannak az ellátásszervezőnek a többi szolgáltató magatartásának befolyásolására?  finanszírozási ösztönzők: a megtakarítások megosztása  szakmai és „jogi” ösztönző: az OEP TAJ alapú betegforgalmi adatbázisból az ellátásszervező megkapja a saját felelősségi körébe tartozó lakosokra vonatkozó adatokat, amelyekből különböző elemzések készíthetőek (pl. Misszió Kht. – FürCase) 6

A modell összehasonlító elemzése Az ellátásszervezői modell:  nem változtatja meg a tulajdonviszonyokat  nem csökkenti a beteg választási szabadságát  nem változtatja meg az országosan egységes finanszírozási technikákat Az ellátásszervező nem menedzseli a bevételi oldalt: nem ő határozza meg a biztosítási díj mértéket és nem ő gyűjti be a díjbevételt Az ellátásszervező nem határozza meg a szolgáltatáscsomagot Az ellátásszervező nem valós, csak virtuális keretkezelő Az ellátásszervező nem szolgáltatásvásárló: nem köt finanszírozási szerződést, nem állapítja meg a térítési díjakat, és nem fizet az egészségügyi szolgáltatóknak Az ellátásszervező csak ellátásszervezői tevékenységet végez (betegút-menedzsment, kapuőr)

A modell elemzése – pénzügyi menedzsment Ellátásszervezés és pénzügyi menedzsment:  A bevételi, illetve kiadási oldal (pénzügyi) menedzsmentje nem tartozik az ellátásszervező felelősségi körébe, ezért nincs lehetőség a kockázat szerinti válogatásra, a lefölözésre  A „kuka körzet” jelenség könnyen kezelhető, kiküszöbölhető Ha az ellátásszervező veszteséges, a beteg- ellátás külön szabályozás nélkül sem csorbul:  A biztosítói csődökkel kapcsolatos kockázatokat, problémákat a modell kizárja

A modell elemzése – meg- takarítás és hatékonyság Megtakarítás a pazarlás kiszűréséből: hatékonyság↑  A felesleges/pazarló/indokolatlanul magas szinten nyújtott ellátások kiszűrése az ellátásszervező érdeke, mert: felesleges ellátásból származó jövedelem = OEP finanszírozási összeg – ellátás (változó) költsége bevétel, ha nem nyújtja az ellátást = OEP finanszírozási összeg (megtakarítás); (alacsonyabb szinten nyújtott ellátás esetében a két ellátási forma költségkülönbsége) De megtakarítás keletkezhet a fejkvóta költségvetés hibás számításából (lopás):  tényleges kiadások alapján kell számítani És alulkezelésből is:  beépített ösztönzők/korlátok

Alulkezelésből származó megtakarítások

A modell elemzése – alulke- zelés ellen ható tényezők A szolgáltatóknak évközben elég bevételt kell teremteniük ahhoz, hogy év végéig működőképesek maradjanak, és realizálni tudják a megtakarításokat A betegek szabadon választhatnak szolgáltatót:  nem érdeke az ellátásszervezőnek megtagadni az ellátást, mert akkor a beteg az ellátásszervezői modellen kívül eső szolgáltatóhoz fog fordulni, amely viszont nincs az ellátásszervező ellenőrzése alatt Az ellátások megtagadása, illetve halogatása a betegség súlyosbodásán keresztül költségnövekedést eredményezhet Építeni lehet a szolgáltatók kötelességtudatára A ellátásszervező szolgáltató maga is szembesül a túlhajtott spórolás betegellátásra gyakorolt hatásaival

A modell elemzése Funkcionális dekonstrukció: funkciófüggő decentralizáció / centralizáció Funkcionális integráció, együttműködés Nem a konkrét modell, hanem a funkció a lényeges – betegút-szervezés Többféle szervezeti megoldás keretében is működhet