Hematológia Dr. Adamkovich Nóra SZTE II.sz Belgyógyászati Klinika és Kardiológiai Központ

A vérsejtképzés (haemopoesis)

A neutrofil és monocita fagociták fejlődése

Limfociták

Nyirokcsomó megnagyobbodás (lymphadenomegalia) okai Lokális: Lokális: pyogen fertőzés (pharyngitis,fogtályog, otitis media), actinomycosis vírus fertőzés (pl.macskakarmolási betegség) tbclimfóma: Hodgkin- kór Hodgkin- kór non-Hodgkin lymphoma non-Hodgkin lymphoma Carcinoma metastasis Generalizált Fertőzések (infekciók): vírusos(pl.mononucleosis infectiosa- EBV, morbilli, rubeola, hepatitis, HIV) bakteriális(brucellosis, syphilis, tbc,, Salmonella) gombás (pl. histoplasmosis) protozoon (pl.toxoplazmózis) Nem infekciós, gyull. betegségek (Reumatoid artrítisz,SLE,egyéb kötőszöveti betegségek,sarcoidosis) Leukémiák: elsősorban CLL, ALL Limfóma: Hodgkin, Non-Hodgkin Egyéb (histiocytosis, cc.metast., Waldenström macroglobulinémia, gyógyszerekre kémiai anyagokra adott válasz reakció, hipertireózis)

A malignus limfómák: I. Hodgkin limfómák II. Non-Hodgkin limfómák

Nyirokcsomó megjelenése Megnagyobbodott nyirokcsomó a nyakon:59-71% mediastinum:62% axilla:23-26% paraaortikus:34% inguinális: 16% A spontán kisebb-nagyobb csomó nem zárja ki a limfóma fennállását.

Szubjektív tünetek Éjszakai izzadás Éjszakai izzadás Fogyás Fogyás Bőrviszketés Bőrviszketés Visszatérő láz Visszatérő láz

Tennivalók limfóma gyanúja esetén A laboratóriumi vizsgálatok nem adnak biztos segítséget A laboratóriumi vizsgálatok nem adnak biztos segítséget A diagnózist csak a szövettani vizsgálat biztosítja A diagnózist csak a szövettani vizsgálat biztosítja Gyakorlott klinikus és patológus együttműködése szükséges Gyakorlott klinikus és patológus együttműködése szükséges

Hasi, kismedencei adenomegália tünetei Bizonytalan hasi, deréktáji fájdalom Bizonytalan hasi, deréktáji fájdalom Alsó végtag duzzanat (kismedence) Alsó végtag duzzanat (kismedence) Alsó végtagi trombózisra utaló tünetek Alsó végtagi trombózisra utaló tünetek Májkapu: obstrukciós sárgaság Májkapu: obstrukciós sárgaság

Mediasztinális adenomegália Ingerköhögés Ingerköhögés Nyaki vénák duzzanata Nyaki vénák duzzanata Vena cava superior szindróma Vena cava superior szindróma

I. Hodgkin-kór jellemzői A malignus limfómák közé tartozó, kezelés nélkül progresszív betegség A malignus limfómák közé tartozó, kezelés nélkül progresszív betegség Incidencia:2-3/ lakos/év Incidencia:2-3/ lakos/év Prevalencia: , férfi dominancia Prevalencia: , férfi dominancia Halmozottan fordul elő: Halmozottan fordul elő: év között, ill év között, ill. 60 év körül 60 év körül

Klinikai tünetek Adenomegália Adenomegália B tünetek(láz, fogyás, éjszakai izzadás) B tünetek(láz, fogyás, éjszakai izzadás) Eozinofília Eozinofília Dg.: szövettani (aspiráció nem elég, biopszia szükséges) Dg.: szövettani (aspiráció nem elég, biopszia szükséges)

A diagnózis Nyirokcsomó aspiráció nem elégséges Nyirokcsomó aspiráció nem elégséges Perifériás nyirokcsomó esetén mindig biopszia szükséges Perifériás nyirokcsomó esetén mindig biopszia szükséges Ha nincs perifériás nyirokcsomó-core biopszia (ultrahang vagy CT vezérelte) a hasi vagy mediastinális elváltozásokból Ha nincs perifériás nyirokcsomó-core biopszia (ultrahang vagy CT vezérelte) a hasi vagy mediastinális elváltozásokból A szövettani feldolgozást hematopatológiában jártas szakember végezze. Amennyiben erre nincs mód konzultatív diagnózis szükséges. A szövettani feldolgozást hematopatológiában jártas szakember végezze. Amennyiben erre nincs mód konzultatív diagnózis szükséges.

Stádiumbesorolás Ann-Arbor-Cotswolds módosítás Ann-Arbor-Cotswolds módosítás Szükséges vizsgálatok: Szükséges vizsgálatok: fizikális vizsgálat, fizikális vizsgálat, mellkasi, hasi, kismedencei. CT, mellkasi, hasi, kismedencei. CT, III-IV. std. esetén csontvelő vizsgálat III-IV. std. esetén csontvelő vizsgálat Gallium scintigraphia, PET-CT Gallium scintigraphia, PET-CT

Stádium besorolás I. Stádium I. Stádium Egy nyirokcsomó régió vagy egy limfoid szerv (lép, Waldeyer gyűrű is nyirokszerv!) érintett Egy nyirokcsomó régió vagy egy limfoid szerv (lép, Waldeyer gyűrű is nyirokszerv!) érintett II. Stádium II. Stádium Két vagy több nyirok régió a rekesz egyik oldalán (mediasztínum egy régió, hílusok oldalanként külön régió) Két vagy több nyirok régió a rekesz egyik oldalán (mediasztínum egy régió, hílusok oldalanként külön régió) III. Stádum A rekesz mindkét oldala érintett III. Stádum A rekesz mindkét oldala érintett III.1 a léphilus, coeliakia mezenterikus nyirokcsomókkal III.1 a léphilus, coeliakia mezenterikus nyirokcsomókkal III.2 paraaortikus,iliacalis vagy mezenterikus nyirokcsomókkal III.2 paraaortikus,iliacalis vagy mezenterikus nyirokcsomókkal IV. Stádium IV. Stádium - Extranodális diffúz, vagy disszeminált érintettség, amely nem közvetlen ráterjedésből ered

Módosító indexek „A” :nincsenek általános tünetek „A” :nincsenek általános tünetek „B”:láz, éjszakai izzadás,10%testsúlyvesztés „B”:láz, éjszakai izzadás,10%testsúlyvesztés X:Bulky: definició ld. később X:Bulky: definició ld. később E:Extranodális érintettség nycs. közelében (ráterjedés) E:Extranodális érintettség nycs. közelében (ráterjedés) alsó indexben arab szám: az érintett régiók száma alsó indexben arab szám: az érintett régiók száma

Szövettani altípusok Limfocita gazdag (néhány %) Limfocita gazdag (néhány %) Nodular sclerosis (>40%) Nodular sclerosis (>40%) Kevert sejtes (>30%) Kevert sejtes (>30%) Limfocita depléciós(<10%) Limfocita depléciós(<10%)

Prognosztikus tényezők Korai betegség: Korai betegség: bulky tumor bulky tumor periférián 5 cm-nél nagyobb nycs, periférián 5 cm-nél nagyobb nycs, mediastinális nycs. átm. >1/3-a a mellkasi harántátmérőnek,) mediastinális nycs. átm. >1/3-a a mellkasi harántátmérőnek,) érintett nycs. régiók száma érintett nycs. régiók száma Előrehaladott betegség: hgb, se alb, férfi, életkor, fvs, absz.ly. szám, IV. std. Előrehaladott betegség: hgb, se alb, férfi, életkor, fvs, absz.ly. szám, IV. std.

Kezelés Korai std.: érintett mezős besugárzás + 2 ciklus ABVD Korai std.: érintett mezős besugárzás + 2 ciklus ABVD Előrehaladott std.: 6-8 ciklus ABVD, bulky tumor esetén + érintett mezős besugárzás Előrehaladott std.: 6-8 ciklus ABVD, bulky tumor esetén + érintett mezős besugárzás Primer rezisztencia vagy korai relapszus: nagy dózisú kemoterápia + autológ őssejt pótlás Primer rezisztencia vagy korai relapszus: nagy dózisú kemoterápia + autológ őssejt pótlás Relapszus: RT után kemoterápia, kemoterápia után salvage kezelés Relapszus: RT után kemoterápia, kemoterápia után salvage kezelés

Gyógyulás esélyei, késői szövődmények A betegek 85%-a meggyógyul A betegek 85%-a meggyógyul A gyógyulás függ a betegség kiterjedtségétől, a prognosztikai tényezőktől A gyógyulás függ a betegség kiterjedtségétől, a prognosztikai tényezőktől A választott első kezelésnek kuratív célúnak kell lennie, lehetőleg minimális szövődményekkel. A választott első kezelésnek kuratív célúnak kell lennie, lehetőleg minimális szövődményekkel. Korai szövődmények: hajhullás, hányás, fertilitási zavarok Korai szövődmények: hajhullás, hányás, fertilitási zavarok Késői: második tumorok, leukémia, koronária betegség, pajzsmirigy betegség Késői: második tumorok, leukémia, koronária betegség, pajzsmirigy betegség

A reagálás megítélése A kezelés végeztével 1 hónap múlva: fizikális vizsgálat, képalkotó eljárás a korábban érintett területekről A kezelés végeztével 1 hónap múlva: fizikális vizsgálat, képalkotó eljárás a korábban érintett területekről CT-vel észlelt reziduum esetén PET (6-8 hét) ill. lehetőség szerint rebiopszia CT-vel észlelt reziduum esetén PET (6-8 hét) ill. lehetőség szerint rebiopszia

A nonHodgkin limfómák klinikai csoportosítása (WHO) Indolens limfómák Indolens limfómák lassan progrediálnak a túlélés több év a kezeléstől nem várható gyógyulás Agresszív limfómák Agresszív limfómák progrediáló betegség kezelés nélkül néhány hónapos túlélés közepes vagy jó reagálás kemoterápiára Nagyon agresszív limfómák Nagyon agresszív limfómák nagyon gyors lefolyás kezelés nélkül néhány hét a túlélés jó gyógyulási esély

A szövettani és klinikai besorolás kapcsolata B sejtes Indolens Indolens CLL, immunocytoma HCL Marginalis zóna Follicularis Agresszív AgresszívPlasmocytomaKöpenyzóna Diffúz nagysejtes Mediastinalis B sejtes Burkitt szerű Nagyon agresszív Nagyon agresszívLymphoblastosBurkitt T sejtes Indolens Mycosis fungoides Krónikus „adult” T leuk. Agresszív Angioimmunoblastos Intestinalis Anaplastikus Nagyon agresszív T- LB Felnőttkori T sejt ly.

A kezelés szempontjai A kezelés függ: A kezelés függ: szövettani típus (WHO besorolás), szövettani típus (WHO besorolás), stádium stádium életkor életkor általános állapot általános állapot extranodalis érintettség extranodalis érintettség

CLL (krónikus limfoid leukémia) Szerzett, klonalis malignus lymphoproliferatív betegség. Jellmző a kis, vioszonylag érett, B-lymphocyták proliferációja a csontvelőben, vérben, lymphoid szervekben, májban és más szervekben év között a leggyakoribb (10%<50év) dg. idején a betegek egy része tünetmentes tünetek.: adenomegalia (generalizált is lehet) hepatosplenomegalia, anaemia, thrombopenia (előrehaladottabb stádiumban, de lehet immun mechanizmusú is ) fokozott fertőzésre való hajlam Prognózis: általában lassú lefolyású, de lehet gyors is

Diagnózis >5xG/L abszolút limfocita szám >5xG/L abszolút limfocita szám CD19, CD20, CD23 és CD5 pozitivitás CD19, CD20, CD23 és CD5 pozitivitás Kappa vagy lambda könnyűlánc pozitivitás Kappa vagy lambda könnyűlánc pozitivitás Normo-, vagy hypercelluláris csontvelőben>30% limfocita Normo-, vagy hypercelluláris csontvelőben>30% limfocita

Prognózis StádiumTúlélés (év) Low risk Rai 0 (limfocitózis) 14 Low risk Rai 0 (limfocitózis) 14 Intermedier Rai I.(ly↑+adenomegalia) 9 Intermedier Rai I.(ly↑+adenomegalia) 9 Rai II. (+máj, lép↑ ) 5 Rai II. (+máj, lép↑ ) 5 High risk Rai III. (+anémia) 2 Rai IV. (+trombopénia) 2 High risk Rai III. (+anémia) 2 Rai IV. (+trombopénia) 2 csontvelő infiltráció típusa (diffúz) csontvelő infiltráció típusa (diffúz) LDH (>240U/l) LDH (>240U/l) ly. kettőződési idő (<12 hó) ly. kettőződési idő (<12 hó) kezdeti ly. szám (>50xG/l) kezdeti ly. szám (>50xG/l)

Kezelés Low risk: nem kell kezelni Low risk: nem kell kezelni Intermedier: progresszív betegség esetén (lép, nyirocsomók, aktivitási tünetek, limfocita kettőződési idő) Intermedier: progresszív betegség esetén (lép, nyirocsomók, aktivitási tünetek, limfocita kettőződési idő) High risk: kezelés szükséges High risk: kezelés szükséges

Választandó kezelés Alkiláló szer: chlorambucil (Leukeran) Alkiláló szer: chlorambucil (Leukeran) Cyclophosphamid (Cytoxan) Cyclophosphamid (Cytoxan) Purin analógok (fludarabin - Fludara) Purin analógok (fludarabin - Fludara) kombinált kemotherápia (FMC) kombinált kemotherápia (FMC) monoklonalis ellenanyag monoklonalis ellenanyag anti CD52 - MabCampath anti CD52 - MabCampath anti CD 20 - MabThera anti CD 20 - MabThera

Lehetséges target antigének a CLL antitest- terápiájához CLL sejt CD52 CD5 CD19 CD22 CD20 HLA-DR CD23 Idiotype

C2 C4 C3 C5 C6 C7... a komplement- aktivációt B sejt CD52 Antigén C1 C1 kötődés elinditja... MabCampath Lysis C6 C7 C8 C9 “Membrane attack unit” C5 Komplement- függő citolízis

Agresszív limfómák Intenzív kezelés szükséges, kezelés nélkül gyors progresszió. Intenzív kezelés szükséges, kezelés nélkül gyors progresszió. Sikeres kezelés feltétele: Sikeres kezelés feltétele: gyors szövettani dg, gyors szövettani dg, stádium meghatározása (a betegség kiterjedtségének megállapítására), stádium meghatározása (a betegség kiterjedtségének megállapítására), kezelésben jártasság (haematológiai centrum) kezelésben jártasság (haematológiai centrum) Egyénre szabott (rizikó adaptált) kezelés Egyénre szabott (rizikó adaptált) kezelés IPI score (életkor, stádium, LDH, extranodalis érintettség, általános állapot)

Agresszív limfómák kezelése Kombinált kemoterápia Kombinált kemoterápia CHOP: cyclophosphamid, adriamycin, vincristin, prednisoslon Immunokemoterápia: Immunokemoterápia: Monoklonális ellenanyag Rituximab (Mabthera)=antiCD20 (B sejt marker)

Milyen antigéneket kell megcélozni - „csak” a malignus sejteken - fontos a sejt működésében - nem válik le - nem módosul - nem internalizálódik

Kimerikus humanizált monoklonális antitest (mAb) = murin = human Komplement kötő hely Fc receptor

Mabthera hatásmechanizmusa Killer sejt Y Y Malignus B sejt Komplement Mabthera CD20

Monoklonális antitest kezelés (mAb) Konjugálatlan mAb Konjugált mAb - izotóppal kapcsolt mAb - toxinnal kapcsolt mAb - gyógyszerrel kapcsolt mAb

IDEC-Y2B8 antitest=ibritumomab IDEC-Y2B8 antitest=ibritumomab Egér IDEC-2B8 Egér IDEC-2B8 MX-DTPA( tiuxetan) MX-DTPA( tiuxetan) erős kelátot képez az antitesttel erős kelátot képez az antitesttel Stabil 90 Y kötés Stabil 90 Y kötés Yttrium-90 t 1/2 = 64 óra Ambulánsan alkalmazható Béta emisszió X 90 = 5 mm CD20 antigén B sejt IDEC-Y2B8 90 Y MX-DTPA Radio-immunoterápia Zevalin

Fehérvérsejt rendszer betegségei: Benignus kórképek Benignus kórképek leucocytosis, neutropenia, agranulocytosis Malignus kórképek (leukaemiák) Malignus kórképek (leukaemiák)

Leukocitózis (neutr. grc.↑) okai

Neutropéniák (neutr.grc.↓) okai Izolált neutropénia Izolált neutropénia Öröklött Öröklött Szerzett Szerzett Gyógyszer- indukált Gyógyszer- indukált Gyulladásgátló szerek (NSAID pl. aminopyrin, phenylbutazon) Gyulladásgátló szerek (NSAID pl. aminopyrin, phenylbutazon) Antibiotikumok (chloramphenicol, co-trimoxazol, sulphasalazin) Antibiotikumok (chloramphenicol, co-trimoxazol, sulphasalazin) Antiepileptilumok (phenytoin) Antiepileptilumok (phenytoin) Antithyreoid szerek (carbimazole) Antithyreoid szerek (carbimazole) Antidiabetikumok (tolbutamid) Antidiabetikumok (tolbutamid) Fenotiazinok (chlorpromazin, thioridazin) Fenotiazinok (chlorpromazin, thioridazin) Psychotrop szerek és antidepresszánsok (clozapin, mianserin, imipramin) Psychotrop szerek és antidepresszánsok (clozapin, mianserin, imipramin) Egyéb (arany, penicilamin, mepacrine, amiodaqiune stb.) Egyéb (arany, penicilamin, mepacrine, amiodaqiune stb.) Benignus Benignus Ciklikus Ciklikus Immun eredetű ( autoimmun, SLE, Felty sy) Immun eredetű ( autoimmun, SLE, Felty sy) Fertőzések (vírus: pl. hepatitis, influenza, HIV; fulmináns bakt.: typhus abdominalis, miliaris tbc) Fertőzések (vírus: pl. hepatitis, influenza, HIV; fulmináns bakt.: typhus abdominalis, miliaris tbc) Pancytopenia részjelensége Pancytopenia részjelensége Csontvelőelégtelenség (aplasztikus anaemia, leukaémiák, kemoterápiát követő aplázia) Csontvelőelégtelenség (aplasztikus anaemia, leukaémiák, kemoterápiát követő aplázia) Splenomegalia Splenomegalia

Neutropéniák (neutr.gra.↓) tünetei, kezelés szájnyálkahártya fekélyek, láz, septicaemia szájnyálkahártya fekélyek, láz, septicaemia gyógyszer indukálta agranulocytosisban: kiváltó tényező elhagyása gyógyszer indukálta agranulocytosisban: kiváltó tényező elhagyása izolálás, csíraszegény környezet izolálás, csíraszegény környezet láz esetén széles spektrumú antibiotikum adása, sz.e. gomba-, és vírusellenes szer láz esetén széles spektrumú antibiotikum adása, sz.e. gomba-, és vírusellenes szer G-CSF G-CSF

Akut leukémiák AML (Akut myeloid leukémia) Acut lymphoid leukaemia) ALL (Acut lymphoid leukaemia)

Klinikai tünetek Csontvelőelégtelenség tünetei: Csontvelőelégtelenség tünetei: Anémia - gyengeség, tachycardia, fejfájás Anémia - gyengeség, tachycardia, fejfájás Trombocitopénia –vérzések, purpurák Trombocitopénia –vérzések, purpurák Granulopenia - ismétlődő fertőzések, elhúzódó lázas állapot Granulopenia - ismétlődő fertőzések, elhúzódó lázas állapot de! a perif fvs. szám lehet magas ( a quali-ban blasztok is vannak) vagy alacsony Szervi infiltráció tünetei Szervi infiltráció tünetei csontfájdalom, gingíva hipertrófia, bőrinfiltráció

A prognózist befolyásoló tényezők Életkor Életkor Általános állapot Általános állapot Citogenetikai eltérések (molekuláris genetikai jellemzők) Citogenetikai eltérések (molekuláris genetikai jellemzők) Megelőző MDS Megelőző MDS Kezdeti fvs. szám Kezdeti fvs. szám Drog rezisztencia Drog rezisztencia (Morfológia) (Morfológia) (Immunfenotípus) (Immunfenotípus)

AML (Akut mieloid leukémia) WHO klasszifikáció 1. AML ismert citogenetikai eltérésékkel 1. AML ismert citogenetikai eltérésékkel t (8;21), t(15;17), inv(16) - jó prognózis t (8;21), t(15;17), inv(16) - jó prognózis 2. AML mindhárom vérképző sejtrendszer diszpláziájával 2. AML mindhárom vérképző sejtrendszer diszpláziájával 3. másodlagos AML 3. másodlagos AML 4. másképpen nem jellemezhető AML 4. másképpen nem jellemezhető AML

AML kezelése Cél: komplett remisszió(CR) elérése: 5% blaszt a csv- ben, perif. nincs blaszt, vérkép norm. Cél: komplett remisszió(CR) elérése: 5% blaszt a csv- ben, perif. nincs blaszt, vérkép norm. Remisszió indukció (Ara-C + anthracyclin) Remisszió indukció (Ara-C + anthracyclin) Konszolidáló kezelés Konszolidáló kezelés ha van HLA identikus csontvelő donor: indukció után, vagy 1 ciklus nagy dózisú Ara-C nagy dózisú Ara-C után allogén őssejt transzplantáció ha van HLA identikus csontvelő donor: indukció után, vagy 1 ciklus nagy dózisú Ara-C nagy dózisú Ara-C után allogén őssejt transzplantáció ha nincs HLA identikus donor: 3 ciklus nagy dózisú Ara-C ha nincs HLA identikus donor: 3 ciklus nagy dózisú Ara-C idős betegeknél (>60 év) őssejtátültetés nem jön szóba idős betegeknél (>60 év) őssejtátültetés nem jön szóba

Akut limfoid leukémia - epidemiológia 1,4/100000/év 1,4/100000/év 0-4 év, majd 50 éves korig fokozatosan csökken, >80 év: újabb peak 0-4 év, majd 50 éves korig fokozatosan csökken, >80 év: újabb peak Nukleáris katasztrófa, atomerőművek dolgozói, benzene expozíció (másodlagos ALL ritka) Nukleáris katasztrófa, atomerőművek dolgozói, benzene expozíció (másodlagos ALL ritka)

WHO besorolás Precursor B sejtes ALL Precursor B sejtes ALL Precursor T sejtes ALL Precursor T sejtes ALL Burkitt lymphoma/leukémia Burkitt lymphoma/leukémia

Klinikai jellemzők Néhány hetes tünetek: pancytopenia következményei, szerv megnagyobbodás (nyirokcsomó, lép, máj, T sejtes: mediastinális) Néhány hetes tünetek: pancytopenia következményei, szerv megnagyobbodás (nyirokcsomó, lép, máj, T sejtes: mediastinális) Központi idegrendszeri tünet: ritka Központi idegrendszeri tünet: ritka

Prognosztikus faktorok Beteggel összefüggőek Beteggel összefüggőek Életkor ( 10 év) Életkor ( 10 év) Általános állapot Általános állapot Nem (ffi kedvezőtlen) Nem (ffi kedvezőtlen) Alacsony albumin Alacsony albumin Betegséggel Betegséggel Magas fvs szám Magas fvs szám Cytogenetika t(9;22), t(4;11), hypodiploid Cytogenetika t(9;22), t(4;11), hypodiploid Immunfenotípus (O sejtes) Immunfenotípus (O sejtes) Perifériás blast arány Perifériás blast arány Kezeléssel Kezeléssel >4 hét a CR-ig >4 hét a CR-ig Perzisztáló blast arány a periférián a 7. napon, vagy a csontvelőben a 14. napon Perzisztáló blast arány a periférián a 7. napon, vagy a csontvelőben a 14. napon Csökkent dózis intenzitás Csökkent dózis intenzitás Reagálás steroidra Reagálás steroidra Biológiai jellemzők Biológiai jellemzők

Kezelés Remisszió indukció: Vincristin, Prednisolon, Anthracyclin, L-asparaginase Remisszió indukció: Vincristin, Prednisolon, Anthracyclin, L-asparaginase Konszolidáció/korai intenzifikáció: Cyclopsosphamid, Ara-C, Mitox német: HAM, HD-Mtx Konszolidáció/korai intenzifikáció: Cyclopsosphamid, Ara-C, Mitox német: HAM, HD-Mtx Reindukció/fenntartó Ara-C, Anthracyclin, VP- 16 Reindukció/fenntartó Ara-C, Anthracyclin, VP- 16 Intrathecalis profilaxis/kezelés: folyamatos Intrathecalis profilaxis/kezelés: folyamatos