Biztosítási modellválasztás május Politikai – szakmai egyeztetés

Miért kell változtatnunk? A jelenlegi rendszer  nem igazságos,  nem garantálja a minőséget és a hatékonyságot,  nem fenntartható. Alapelv: a jelenlegi állapot és a különböző modellek értékelésénél az igazságosság, a minőség és a fenntarthatóság a legfőbb indikátorok.

Nem igazságos  A minőséget külön kell megvásárolni: becslések szerint milliárd forint hálapénz évente.  Privilégiumok. Valakit a főorvos gyógyít, valakit a segédje.  Nem a legbetegebbek kapják a legtöbbet a közösből. Forrás: ESKI IMEA

Nem garantálja a minőséget  Nincs verseny a szolgáltatók között.  Bizonytalan eredmény a gyógyításban. (Boncolási diagnózis eltérés: 22,6 % - országos átlag; 8,8–30,5 % - régiók szélső értékei).  A beteg kiszolgáltatott tárgya az ellátásnak.  Elavult infrastruktúra. Szívinfarktust követő 30 napos halálozási ráta

Nem fenntartható  Konvergencia-program: a következő 3 évben összesen 180 milliárd forinttal kevesebb fordítható egészségügyi ellátásra.  Ennek ellensúlyozására három lehetőség van:  Folyamatos megszorítás 2010-ig  Járulékemelés  Biztosítási reform

Nem fenntartható 2.  Politikai függés. Az ésszerű döntéseket állami rendszerben megakadályozza a politikai nyomás – Lásd: Lovasberény I.  Az eddigi reform eredményei könnyen erodálódnak.  Pazarlás. A kórházi kezelések 30 százaléka indokolatlan. Nincs olyan erős szereplő, amelyik ezt folyamatosan, saját jól felfogott érdeke alapján számon kérné.  Demográfiai nyomás.

Miért a több biztosítós modell? Minőség  Mert egyedül a verseny kikényszerít ki folyamatos minőségjavulást az intézményektől. A szolgáltatók viszont csak akkor versenyeznek, ha a finanszírozók is versenyhelyzetbe kerülnek.  Mert járulékemelés nélkül is javítható az ellátás színvonala. Igazságosság  Mert igazságosabb: a hálapénz megszűnésére csak akkor van esély, ha a mai rendszer fenntartásában érdekelt csoportokkal szemben hasonló erejű, de ellenérdekelt szereplők lépnek fel (biztosítók).  Mert a kötelező csomagok alapján mindenki egyforma szolgáltatást kap.  Mert garanciákkal a biztosítók szelekciója kizárható. Fenntarthatóság  Mert csak így lehet megszüntetni a politikai befolyást.  Rossz gazdálkodás esetén nem a költségvetésnek lesz hiánya, hanem a biztosítónak vesztesége.  A reform eredményei stabilizálódnak.  A biztosítók többletforrást hoznak a rendszerbe.

kompromisszumos javaslat Vegyes modell, amely megoldást kínál a felvetett problémákra Valódi szolidaritás és minőségjavító verseny

Vegyes modell: valódi szolidaritás  Mindenki számára kötelező a biztosítás.  A törvény kötelezi a biztosítókat a szerződéskötésre minden jelentkező esetében.  Az OEP egyik részéből létrejön az állam által kezelt Egységes Nemzeti Kockázatközösség Alap (ENKA). A továbbra is az APEH által beszedett, illetve a költségvetésből befolyó forrásokat az ENKA felügyeli.  A biztosítók nem közvetlenül a biztosítottak befizetett járulékát, hanem az utánuk megállapított fejkvótát kapják meg. A kockázati korrekció a biztosítottak csoportjának jogszabályban meghatározott jellemzői (nem, kor, egészségi állapot stb.) alapján megállapított fejkvóta-rendszer szerint történik. Ezzel kiküszöbölhető a biztosítottak közötti szelekció, a gazdag – szegény biztosítók kialakulása.

Vegyes modell: nagyobb szabadság  Az OEP másik részéből létrejön az Állami Egészségbiztosító.  Induláskor minden biztosított ide tartozik, a váltás nem kötelező. (Ha senki nem vált, gyakorlatilag marad az „egy biztosító”.)  Az Állami Egészségbiztosító garantálja az átmenet biztonságát.  Az állami szervezet mellett megadjuk a lehetőséget a magánbiztosítók szabályozott versenyzésére a kötelező biztosítások területén is.  Ezzel járulékemelés nélkül teremtünk versenyhelyzetet a biztosítók között: a jobb ellátást kínálók több biztosítottat tudnak meggyőzni.  Jogszabályi környezet alakítása, járulék mérték meghatározása  ENKA működtetése, fejkvóta számítás meghatározása, külön keret a nagy értékű ellátásokra  Erős Felügyelet a minőség és a piac ellenőrzésére  Alapcsomag garantálása (sürgősség, anya és csecsemővédelem stb.) ÁLLAMÁLLAM MAGÁNMAGÁN A vegyes modell választási lehetőséget ad az embereknek. ÁLLAMÁLLAM

A vegyes modell ábrája Lakosság SZOLIDARITÁSSZOLIDARITÁS Egységes Nemzeti Kockázatközösség Alap (ENKA) Választható Állami Biztosító (OEP) Választható Magán Biztosító 1. Választható Magán Biztosító 2. Választható Magán Biztosító 3. Szolgáltató Járulék A biztosítók választanak az intézmények között Szolgáltató VERSENYVERSENY A biztosítottak szabadon választanak a biztosítók között

Hogyan garantálja az igazságosságot?  ENKA: minden biztosított egyenlő.  A szigorúan meghatározott csomag miatt mindenki egyforma szolgáltatást kap.  Több biztosító esetén a hálapénz szerepe radikálisan csökken.  A minőség csak azon a területen javul, ahol verseny van. Ha csak a kiegészítő biztosításban van verseny, akkor csak abban a körben javul a minőség és a jómódúak járnak jól. Ha az alapellátásban is van verseny, akkor annak előnyét mindenki élvezi.

Szolidaritás Fiatal, egészséges, gazdag férfiIdős, beteg, szegény nyugdíjas néni Állami BiztosítóMagánbiztosító Egységes Nemzeti Kockázatközösség Alap (ENKA) (Állam fizeti) JÁRULÉKJÁRULÉK FEJKVÓTAFEJKVÓTA

Egy konkrét példa  Egy 60 ezer forintos nyugdíjjal rendelkező nyugdíjas után az állam befizet évente forint járulékot az ENKA-ba.  Egy havi 800 ezer forintot kereső 35 éves menedzser befizet évente ezer forint járulékot az ENKA-ba.  A nyugdíjas után az ENKA-ból fizetett éves fejkvóta 270 ezer forint.  A menedzser után 58 ezer forint.  (Az adatok az évek óta működő IBR, a kiadásokat figyelembe vevő tényadatai) Következtetés: 1.Működik a szolidaritás. 2.A biztosító által elért 10 százalékos hatékonyságnövekedés a nyugdíjasnál 27 ezer, a menedzser után 5,8 ezer forint összeget szabadít fel. 3.Megfelelő állami szabályozással „jobb üzlet” az idős, nyugdíjas biztosított.

Hogyan garantálja a jobb minőséget?  Mindenki egyetért: az egészségügyi szolgáltatók közti nagyobb verseny javítaná a minőséget.  A szolgáltatók ma azért nem versenyeznek, mert verseny és teljesítmény nélkül is garantált a finanszírozásuk.  Az egymással versengő biztosítókat nem kötelezi szerződéskötésre sem jogi, sem politikai kényszer.  Ahol az ellátás minősége jó, ott a biztosítók akár több kapacitásra is szerződnek, de nem szerződnek azokra az ellátásokra, amelyeknek a színvonala nem megfelelő.  Ez az ellátások színvonalának emelkedéséhez vezet. Biztosítók közötti verseny Szolgáltatók közötti versenyJobb minőség

Egyedül nem megy – közgazdasági érv Széleskörű szakmai konszenzus van abban, hogy kívánatos lenne a szolgáltatók közötti verseny. Vita abban van, hogy ezt a versenyt ki tudja-e kényszeríteni egy állami biztosító (ha „nem táncol gúzsba kötve”, szabadon vásárol szolgáltatást) vagy nem. Közgazdasági érv:  A szolgáltató csak akkor kényszerül versenyre, ha elképzelhetőnek tartja, hogy a vevőit elveszíti.  Ha tudja, hogy a vevő (politikai, jogi okok miatt) mindenképpen nála marad, akkor nem versenyez. Ezért, ha csak egy (állami) vevő van, akkor kizárt a verseny a szolgáltatók között.

Egyedül nem megy – alkotmányossági érv A 77/1995. (XII. 21.) AB határozat szerint az OEP nem dönthet szabadon a szolgáltatásvásárlásról, mivel a Kormány vagy az irányítása alatt álló szervek nem határozhatják meg az önkormányzati feladatellátás terjedelmét. Amíg a kétharmados önkormányzati törvény szerint kötelező önkormányzati feladat az egészségügyi szakellátás, a Kormány befolyása alatt álló monopolhelyzetű biztosító (akár költségvetési szerv, akár gazdasági társaság) nem dönthet szabadon arról, kitől és milyen szolgáltatást vásárol. Alkotmányosan nem biztosítható a monopolhelyzetű OEP-nek valódi vásárlói szerep.

Biztosítók versenye: alkotmányos A jogi alap A versengő biztosítók számára a törvény hozzáférési szabályokat és kötelezően lekötendő, a biztosítottaik számával arányos kapacitásminimumot határoz meg, amire szabadon szerződhetnek az intézményekkel. Mivel az Állami Egészségbiztosító csak egy a versengő biztosítók közül, nem az ő szerződéskötési döntése határozza meg az önkormányzati feladatellátás tartalmát. A vegyes modell versenyre készteti a szolgáltatókat és nem sérül az önkormányzati autonómia sem.

Hogyan garantálja a fenntarthatóságot?  A biztosítók alapvető érdeke a költséghatékonyság növelése, a hatékonyabb ellátásszervezés, a pazarlás csökkentése.  A kereslet és a kínálat összehangolását piaci szereplők végzik a legjobban.  Védőkorlát az államháztartás és a biztosítók pénzügyi tevékenysége között.  Nincs költségvetési hiány, legfeljebb biztosítói veszteség.  Megszűnik a politikai függés (és a politika fenyegetettsége).  Az állami szabályozás és ellenőrzés erősíti a versenysemlegességet.  A biztosítók többletforrást hoznak az egészségügybe.

Szabályozott verseny A versenyt számos szigorú állami szabály korlátozza:  Szerződéskötési kényszer a biztosítottakkal.  Ellátási kötelezettség, elérési szabályok meghatározása.  A kínálat meghatározása (biztosítási csomagok), a szolgáltatást nem lehet szűkíteni.  A profit maximum meghatározása.  A működési költség maximum meghatározása.  Tőkefedezet előírása.  A biztosítók méretének meghatározása.  Erős felügyeleti kontroll. A korlátozott verseny is jobb a semmilyennél.

Működési részletek  Ellátási kötelezettség – elérési szabályok (pl: 60 km-en belül kötelező), kötelező minimumok.  Szolgáltatói szerződéskötés szabadsága – ± 5-10 százalék díjeltérítés lehetősége minőségi mutatók alapján, általános szerződési feltételek más szolgáltatóra.  Elszámolások – az adminisztrációs terhek nem nőhetnek, ezért az ENKA felé egységes adattartalmú jelentések.  Díjtétel Bizottság – finanszírozási díjak, fejkvóta meghatározása  TAJ kiadása, nemzetközi elszámolások, nagy értékű beavatkozások elszámolása – ENKA feladatköre a biztosítók közreműködésével  Kockázatelemzés - fejkvótaszámítás – kor, nem és egyéb morbiditási tényezőkkel korrigálva, esetleg területi elv is  Biztosítói váltás – évente egyszer lehetséges  Várólisták – normák előírása, nem teljesítés esetén a biztosító költségére

Menetrend Kormányprogram május - döntés Egyeztetések 2007 szeptember: törvényhozás január 1: új modell Fél-egy év: felkészülés, indulás Biztosítói kampány 2009: első tömeges biztosítóválasztás 2010: eredmények, választás Törvény az egészségbiztosítókról Új egészségbiztosítási törvény Eütv - módosítás Felügyeleti tv – módosítás

A pénzügyi stabilitás garanciái vegyes modell esetén 1. v é dvonal: megelőz é sFejkv ó ta-meghat á roz á s (igazs á gos forr á seloszt á s) A biztos í t ó k alap í t á s á nak, műk ö d é s é nek szigor ú t ö rv é nyi, p é nz ü gyi felt é telei 2. v é dvonal: kiegyens ú lyoz á sKiegyenl í tő kassza A vesztes é ges biztos í t ó k szakmai seg í t é se 3. v é dvonal: probl é ma- kik ü sz ö b ö l é s Műk ö d é si enged é ly visszavon á s á nak lehetős é ge Felsz á mol á s, csődelj á r á s 4. v é dvonal: p é nz ü gyi garanciaAz eg é szs é gbiztos í t ó k á ltal a fedezetlen ell á t á sokra elk ü l ö n í tendő biztons á gi tőke felhaszn á l á sa Egy é b garanci á k: szavatol ó tőke, biztos í t á stechnikai tartal é k felhaszn á l á sa 5. v é dvonal: a biztons á gi szab á lyoz ó k megv á ltoztat á sa Kiegyenl í tő kassz á ra vonatkoz ó rendelkez é sek m ó dos í t á sa – a biztos í t ó k á ltali befizet é sekre, felhaszn á l á sra vonatkoz ó szab á lyok m ó dos í t á sa 6. v é dvonal: kapacit á s- szab á lyoz á s A biztos í t á si csomag, v á r ó list á k szab á lyainak m ó dos í t á sa 7. v é dvonal: j á rul é kbefizet é si szab á lyok megv á ltoztat á sa Co-payment A j á rul é kfizet é si k ö telezetts é ggel é rintett j ö vedelmek k ö r é nek, a j á rul é kok m é rt é k é nek m ó dos í t á sa 8. v é dvonal: az á llami garancia bev á lt á sa A kiegyenl í tő kassza hi á ny á nak időleges p ó tl á sa a k ö zponti k ö lts é gvet é sből

Európai tendenciák Nincs európai-modell, csak tendenciák vannak:  „Egy biztosítós” modell csak a volt szocialista országokban van, ott is egyre kevesebben.  Azokban az országokban, ahol nincs több biztosító, ott állami egészségügy működik, adóbevételekből, közvetlen állami- önkormányzati működtetéssel.  Azokban az országokban, ahol állami egészségügy van, a szűkített ellátás és az erős mennyiségi korlát miatt, a lakosság tehetősebb része külön magánbiztosítókkal szerződik.  Az európai országok zömében (még az állami egészségügyi rendszerekben is!) erősödnek a verseny-elemek.  Minden országban erősödik a nemzeti kockázat-kiegyenlítés.  A költség-kontroll minden országban erősödő szempont.

Európa egészségügyi rendszerei

A társadalombiztosítási rendszerek Európában

Egészségügyi rendszerek fogyasztó-barát rangsora SorrendOrszágFinanszírozási rendszerTeljes ellátást nyújtó biztosítók száma Pontszám (max=750) 1.FranciaországTársadalombiztosítás ágazati biztosítókkal + magánbiztosítók + kiegészítő biztosítók HollandiaVersengő üzleti biztosítók NémetországTársadalombiztosítás szabadon választott ágazati és területi biztosítókkal + magánbiztosítók SvédországÁllami finanszírozásNincs566 5.SvájcVersengő üzleti biztosítók87563 Forrás: Eurohealth Consumer Index 2006

Indikátorok I Egy biztosító 2010 Több biztosító E. Alap hiány (md Ft)111, A kötelező eb adminisztrációs költségeiKb. 5 ] % * ]Kb. 6-7 % *4-6 % (törv. szerint) Az aktív járulékfizetők aránya a munkaképes korú lakosságból 58,8 %60-62 %62-65 % Munkáltatói egészségbiztosítási járulék**11 % Munkavállalói egészségbiztosítási járulék**4,0 %≥ 4,0 %4 % Biztosítói befektetés md Ft Indukált magánbefektetés a szolgáltatóknál3-5 md5-15 md md Ft Orvosok bruttó átlagjövedelme Ft/hó Ft/hó Ft/hó Prognózis a hálapénz nagyságáról (md Ft) * Járulékbeszedés, kihelyezett projektek, és pénzbeli kifizetések költségével, hatékonysági veszteségek nélkül ** Adó-, járulék- és államháztartási reform függvénye

Indikátorok II Egy biztosító 2010 Több biztosító Háziorvosok száma % % Aktív fekvőbeteg-ellátás Működő ágyak száma %-5-7 % Egynapos sebészeti ellátások száma a sebészeti esetek arányában 1,8 %8-10 %25-30 % Krónikus fekvőbeteg-ellátás Működő ágyak száma Ua % Házi betegápolási vizitek ,5-1,8 millió2-2.5 millió Privatizált háziorvosok84,6 %90-95 % Privatizált járóbeteg-szakellátás<1 %20-25 %50-60 % GT alapján működő kórházak< 5 %20-30 %60-70 % A minimumfeltételeknek megfelelés, kórházak < 40 % % %

Indikátorok III Egy biztosító 2010 Több biztosító Lakossági gyógyszer-kiadás növekedés 40 % (2007/2006) Évente %Évente 5-7 % Bizt. gyógyszerkiadás emelkedés11,5 %Évente 8-10 %Évente 2-4 % Orvos-beteg találkozás számaKb. 150 millió millió millió Fekvőbeteg ellátási eset2,55 millió2,2-2,3 millió1,8-2 millió Labor vizsgálatok száma178 millió millió millió Betegszállítások száma2,6 millió2-2,2 millió1,6-1,8 millió Képalkotó vizsgálatok száma19,6 millió19-20 millió14-15 millió Császármetszés-arány28,9 %26-32 %8-12 % Csecsemőhalandóság (ezrelék)6,235,8-65,5-5,7

Indikátorok IV egy biztosító 2010 Több biztosító Szívinfarktust követő 30 napos halálozási ráta 15,9 %13-14 %10-11 % Háziorvosnál megjelenő biztosítottak aránya (éves kontroll) 35,2 %35-38 %60-70 % Háziorvos által szűrt biztosítottak aránya az összes megjelent arányában 1,29 %10-15 %50-70 % Mammográfiás szűrővizsgálaton megjelent betegek száma ezer ezer Méhnyakrák szűrésen megjelent betegek száma ezer ezer Boncolási diagnózis eltérés22,6 %22-23 %18-20 %

Politikai haszon  A biztosított egyén kerül az egészségügy központjába.  Az emberek azt érzik, hogy kapnak valamit: választási szabadságot, a jobb ellátás ígéretét.  Ez az első elem a reformban, ami nem elvesz, hanem ad. Azok a milliók, akik biztosítót váltanak, azt érzik, hogy ennek a lehetőségét a kormánynak köszönhetik.  Az átalakításnak a biztosítottak között nincs vesztese. A versenyre kényszerített állami biztosító is jobb szolgáltatást nyújt a nála maradóknak.  Jelenleg az egészségügyi reform egyet jelent a vizitdíjjal és az ágyszám-csökkentéssel. Ha a reform nem folytatódik olyan átalakítással, amely új perspektívát nyit, akkor ezt az imidzset nem lehet megváltoztatni.  Az egészségügy összes napi konfliktusát nem a kormányon kérik számon.  Nem lesz szükség újabb megszorításokra az egészségügyben a választások előtt.

Miért jó a betegnek? Végre ő érte történik a reform:  Választási lehetőséget kap.  Miután az ő választásán múlik a biztosító bevétele, a biztosítók magatartása a beteg-elégedettséget célozza: jobb gyógyítás, kulturált, segítő ügyfél- kapcsolat.  Javul az ellátás minősége (a szolgáltatók így tudnak versenyben maradni a biztosítói szerződéshez).  Csökken a hálapénz szerepe a rendszerben.  Hatékony prevenció, jobb egészségi állapot. A biztosítási rendszer átalakítása lehet az egész reform legnépszerűbb része.

Miért jó a szolgáltatóknak?  A szolgáltatóknak  A valóban jók maradnak versenyben, de azok sokkal jobb finanszírozási kondíciók mellett.  Megszűnik a mai mechanikus adminisztratív korlát (TVK) a finanszírozásban.  Az orvosoknak  A teljesítmény valódi megbecsülése.  Megalázó hálapénz helyett versenyképes, legális, adózott jövedelem.  Jobb munkakörülmények.  A beosztott orvoskar felszabadulása.

A többség reformpárti Medián, 1000 fős, reprezentatív kutatás április Jelenleg annak ellenére többségben vannak azok, akik az egészségügy gyökeres átalakítását támogatják, hogy túl vagyunk a vizitdíj bevezetésén és a kórházátalakításokon.

A kormánypárti szavazók különösen Medián, 1000 fős, reprezentatív kutatás április A kormánypárti szavazók kétharmada a gyökeres átalakítást támogatja, arányuk az elmúlt hónapokban nem változott.

A többség a vegyes-modell mellett Medián, 1000 fős, reprezentatív kutatás április A válaszadók többsége olyan megoldást támogat, amelyben van választási lehetősége az állami és a magánbiztosítók között.

A kormánypárti szavazók különösen Medián, 1000 fős, reprezentatív kutatás április A kormánypárti szavazóknak kevesebb, mint egy harmada akarja azt, hogy maradjon meg az egységes állami egészségbiztosítási rendszer. A kormánypárti szavazók közel kétharmada inkább támogat egy vegyes rendszert, ahol lehet választani.

A kormánypártiak nem utasítják el a profitot Medián, 1000 fős, reprezentatív kutatás április A válaszadók közel fele szerint elfogadható a biztosítók nyeresége a színvonalasabb ellátásért cserébe. A kormánypárti szavazók kétharmada nem bánja, hogy a biztosítók jól járnak, ha közben jobb ellátást nyújtanak.

Amire az alternatív modellnek válaszolnia kell 1.Mitől lesz az állami biztosító adaptív és evolutív? 2.Hogyan alakul ki a szolgáltatók között verseny? 3.Mitől javul majd érdemben az ellátás minősége? 4.Mitől szűnik meg a hálapénz, a korrupció, mitől lesz a rendszer igazságosabb? 5.Mi garantálja a rendszer finanszírozhatóságát, fenntarthatóságát? 6.Mitől szűnik meg a „biztosító” politikai függése? 7.Mi szünteti meg a pazarlást és növeli a költséghatékonyságot? 8.Mely erő képes az egészségügy jelenlegi feudális viszonyait megszüntetni? 9.Ha 15 évig nem sikerült, most miért sikerülne „valódi biztosítóvá” alakítani az OEP-et? +1 Mitől lesznek az orvosok elégedettebbek, mitől érzik majd a betegek kevésbé kiszolgáltatottnak magukat? 10 kérdés azoknak, akik az állami finanszírozás („egy biztosító, regionális pénztárak stb.) mellett érvelnek:

Döntési pontok Kormányprogram Reform 1. szakasz Konszolidálás, leállásReform 2. szakasz Alapellátás minőségi fejlesztése Járóbeteg szakellátás: fejlesztés és privatizáció Új kórházi struktúra fejlesztése, új működési formák Sürgősségi ellátás Népegészségügyi program HR: munkaviszony, képzés Kötelező magánbiztosítók OEP + versengő biztosítók OEP decentralizálása, kizárólagos állami szerepvállalás OEP állami Zrt-vé alakítása Fenntartható, fejlődőképes modell Nemzeti kockázatközösség Szolidaritás Verseny + szabályozás Biztosítási rendszer átalakítása