Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

A Magyar Gerontológiai és Geriátriai Társaság XXXV. Kongresszusa és a MGGT - PTE ÁOK Családorvosi Intézet -– Zala Megyei Kórház által szervezett idősgyógyászati.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "A Magyar Gerontológiai és Geriátriai Társaság XXXV. Kongresszusa és a MGGT - PTE ÁOK Családorvosi Intézet -– Zala Megyei Kórház által szervezett idősgyógyászati."— Előadás másolata:

1 A Magyar Gerontológiai és Geriátriai Társaság XXXV. Kongresszusa és a MGGT - PTE ÁOK Családorvosi Intézet -– Zala Megyei Kórház által szervezett idősgyógyászati konferencia Dr Székács Béla egyetemi tanár Semmelweis Egyetem II.sz Belgyógyászati Klinika Geriátriai Tanszéki Csoport Főv. Önkorm.Szt Imre Kh. és Rendelőintézet Geriátriai – Gerontopszichiátriai és Rehabilitációs Osztály Zalaegerszeg 2012 november 9. Időskorúak újabb súlyos infekciós fenyegetettsége: Clostridium difficile. Mit tud a fidaxomycin?

2 %Kapacitás életkor BioPsychoSocial Öregedés —>funkcionális kapacitás-vesztés

3 Aging: a decrease in the diversity of the antigen-recognition repertoire (Franceschi and Cossarizza, 1995)(Goronzy and Weyand, 2005).Franceschi and Cossarizza, 1995Goronzy and Weyand, 2005 mmunosenescent state: markedly decreased population of naïve lymphocytes and an oligoclonally expanded population of memory lymphocytes along with a reduced antigen recognition (Goronzy and Weyand, 2005). Immunosenescent state: markedly decreased population of naïve lymphocytes and an oligoclonally expanded population of memory lymphocytes along with a reduced antigen recognition (Goronzy and Weyand, 2005).Goronzy and Weyand, 2005Goronzy and Weyand, 2005 A biológiai funkcionális hanyatlás fontos része: az immunrendszer hatékonyság-csökkenése Age-Associated Changes of Lymphocytes at the Cellular Level Következmények az idős, legyengült, elesett ápoltak körében: 1.Nő a súlyos, toxikus, rendszerint széles spektrumú antibiotikumok alkalmazásához vezető fertőzések száma 2.Fokozódik az ápolószemélyzet által is gyakran közvetített contaminációs infekciók érvényesülése 3.A bélcsatorna normal mikrobiológiai flórája így súlyosan károsodhat

4 Clostridium difficile fertőzés Spóra képző, anaerob, gram pozitív baktérium (toxinA+B) –1978: C. difficile, mint a pseudomembranozus colitis kórokozója GI infekció (hasmenés, colitis) –Klinikai állapot eltérő súlyosságú: lehet csak mérsékelt hasmenés, de kialakulhat nekrózis, vérzés, exitusba torkolló toxikus megacolon is. –Pseudomembranosus colitis: a gyulladásos nyálkahártya sérülések fölé membrán tapad, életveszélyes állapotot jelent: Hasi görcsös-feszítő fájdalmak Láz, Folyadékvesztés, esetleg vérzés (bél-nekrózis), Tachycardia, Lethargia, Béldilatáció Labor: súlyos esetekben nagyfokú leukocytosis Gerding DN, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 1995;16: McDonald LC, et al. Emerg Infect Dis. 2006;12:

5 CDI Epidemiologia (USA) Incidencia növekszik (idősek: Nurs.H 50%, Kh: 40% fertőzöttség, m&M ) Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP) CDI és MRSA fertőzések száma 89 kórházban 2010-ban <18 E. Meyer et al. J. Hospital infection 82(3): , 2012 Jelenleg az USA-ban az egészség által okozott fertőző hasmenések vezető oka, az MRSA „riválisa” Újabb hypervirulens törzsek, például BI/NAP1/027, toxin”A” 16x,toxin”B”23x, binary toxin (CDT), FQ resistencia

6 Megelőző antibiotikus kezeléshez kapcsolódó C. difficile infectio kockázat Nagy kockázat Közepes mérvű kockázat Alacsony mérvű kockázat CephalosporinokMacrolidokAminoglikozidák ClindamycinCo-trimoxazoleMetronidazole Amipicillin/ amoxycillin TetracyclinekAnti-pseudomonas penicillinek FluoroquinolonokRifampicin Vancomycin C.diff. fertőzés C.diff. fertőzés klinikai tünetei megjelennek: általában 8 héttel az antibiotikus kezelés után

7 Costridium difficile fertőzöttség kimutatása Teszt típusa ElőnyHátrány Toxin kimutatás Enzim immunoassayGyors,egyszerű,olcsóA legkevésbé érzékeny módszer, némely változata csak az „A” toxint mutatja ki (egyes törzsek viszont csak „B” toxint termelnek!) Szövettenyészet citotoxicitás+ neutr.pr. Baktérium kimutatása Érzékenyebb, mint az enzim immunoassay Intenzív laborigény, speciális felszerelés, 1, vagy 2 napot is igényel a végső eredményhez, és nem is annyira érzékeny, mint azt jelenleg még vélik Glutamát dehidrogenáz detektálása (EIA+t.) Gyors, érzékeny, igen hasznos mint triage, vagy széklet szűrővizsgálat Nem specifikus, toxin kimutatás is szükséges a diagnózis megerősítéséhez, és nem 100%-an érzékeny PCRGyors, érzékeny, a toxin génjét mutatja ki Költségigényes, speciális felszereltség, és néha túl-érzékeny… Széklet tenyésztésA legérzékenyebb vizsgáló módszer, ha megfelelően végzik Álpozitiv is lehet párhuzamos toxin kimutatás hiányában, az eredményig 2-4 nap is szükséges

8 módszertani levél 2011 Orsz. Epid. Kp., Orvosi Mikrobiol. Szakmai Kollégium, Infektológiai Szakmai Kollégium 2011.,

9 Recurrens CDI - további therapia? Rekurrens CDI gyakori, súlyos probléma!Rekurrens CDI gyakori, súlyos probléma! Átlagos gyakorisága korosztályi megkülönböztetés nélkül: –20% az első epizód után (időseknél magasabb!) –45% az első relapsus/újrafertőződés után –65% a második, vagy további relapsus/újrafertőződés után –Metronidazol??? (max 14 nap! hepatotoxicitás, hányinger, hányás) –Vancomycin /újra?/ (csak bacteriostatikus!)??? –Más, lehetőleg bactericid szer??? Cohen SH, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2010;31(5): Johnson S. J Infect. 2009;58(6): Fidaxomicin!

10 22 September 2011 EMA/CHMP/724015/2011 Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) Summary of opinion1 (initial authorisation)Dificlirfidaxomicin On 22 September 2011, the Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) adopted a positive opinion, recommending the granting of a marketing authorisation for the medicinal product Dificlir, 200mg, film-coated tablet intended in adults for the treatment of Clostridium difficile infections (CDI) also known as C. difficile-associated diarrhoea (CDAD). The applicant for this medicinal product is FGK Representative Service GmbH. They may request a re-examination of any CHMP opinion, provided they notify the European Medicines Agency in writing of their intention within 15 days of receipt of the opinion. The active substance of Dificlir is fidaxomicin, an antibacterial agent belonging to the macrocyclic class of antibacterials. Fidaxomicin is bactericidal and inhibits RNA synthesis by bacterial RNA polymerase. It interferes with RNA polymerase at a distinct site from that of rifamycins. The efficacy of fidaxomicin was investigated in two Phase 3 trials which enrolled a total of 1164 subjects with CDI. In the pooled clinical trials, fidaxomicin was shown to be associated with a non inferior cure rate as compared to vancomycin. The most common side effects are nausea, vomiting and constipation. A pharmacovigilance plan for Dificlir will be implemented as part of the marketing authorisation The benefits with Dificlir are its ability to cure populations suffering CDI. The efficacy of fidaxomicin was investigated in two Phase 3 trials which enrolled a total of 1164 subjects with CDI. In the pooled clinical trials, fidaxomicin was shown to be associated with a non inferior cure rate as compared to vancomycin. The most common side effects are nausea, vomiting and constipation. A pharmacovigilance plan for Dificlir will be implemented as part of the marketing authorisation. The approved indication is: “DIFICLIR is indicated in adults for the treatment of Clostridium difficile infections (CDI) also known as C. difficile-associated diarrhoea (CDAD) (see section 5.1). Fidaxomicin(Dificlir)

11 Lancet Infect Dis.Lancet Infect Dis Apr;12(4): Epub 2012 Feb 8. Europe USA Fidaxomicin versus vancomycin for infection with Clostridium difficile in Europe, Canada, and the USA: a double-blind, non-inferiority, randomised controlled trial. Cornely OACornely OA, Crook DW, Esposito R, Poirier A, Somero MS, Weiss K, Sears P, Gorbach S; OPT Clinical Study Group. Collaborators (82)Crook DWEsposito RPoirier ASomero MSWeiss KSears PGorbach SOPT Clinical Study GroupCollaborators (82) patients receiving concomitant antibiotics for other infections had a higher cure rate with fidaxomicin adverse events did not differ between groups Of 535 patients enrolled, 270 were assigned fidaxomicin and 265 vancomycin. After 26 patients were excluded, 509 were included in the modified intention-to-treat (mITT) population. 198 (91·7%) of 216 patients in the per-protocol population given fidaxomicin achieved clinical cure, compared with 213 (90·6%) of 235 given vancomycin, meeting the criterion for non-inferiority (one-sided 97·5% CI -4·3%). Non-inferiority was also shown for clinical cure in the mITT population, with 221 (87·7%) of 252 patients given fidaxomicin and 223 (86·8%) of 257 given vancomycin cured (one-sided 97·5% CI -4·9%). In most subgroup analyses of the primary endpoint in the mITT population, outcomes in the two treatment groups did not differ significantly; although patients receiving concomitant antibiotics for other infections had a higher cure rate with fidaxomicin (46 [90·2%] of 51) than with vancomycin (33 [73·3%] of 45; p=0·031). Occurrence of treatment- emergent adverse events did not differ between groups. 20 (7·6%) of 264 patients given at least one dose of fidaxomicin and 17 (6·5%) of 260 given vancomycin died. INTERPRETATION: could be an alternative treatment for infection with C difficile, with similar efficacy and safety to vancomycin. Fidaxomicin could be an alternative treatment for infection with C difficile, with similar efficacy and safety to vancomycin. Fidaxomicin: a vancomycinnel egyenertékű th.hatékonyságú!

12 N Engl J Med 2011;364: Patients were enrolled at 52 sites in the United States and 15 sites in Canada 629 patients548 A total of 629 patients were enrolled, of whom 548 (87.1%) could be evaluated for the per-protocol analysis …… The primary end point was clinical cure (resolution of symptoms and no need for further therapy for C. difficile infection as of the second day after the end of the course of therapy). The secondary end points were recurrence of C. difficile infection (diarrhea and a positive result on a stool toxin test within 4 weeks after treatment) and global cure (i.e., cure with no recurrence).

13 Louie TJ, et al. N Engl J Med 2011;364: Rate of clinical cure with fidaxomicin non-inferior to that of vancomycin Fidaxomicin associated with significantly lower rate of CDI recurrence F F FF FF VV VV V V FV Similar adverse event profile Fidaxomicin: kevesebb relapsus-reinfekció!

14 Fidaxomicin versus Vancomycin metanalysis

15 Results of primary and secondary outcomes for studies 003 and 004. Crook D W et al. Clin Infect Dis. 2012;55:S93-S103 Favours Fidaxomicin Favours Vancomycin

16 Persistent diarrhea, recurrence, or death. Crook D W et al. Clin Infect Dis. 2012;55:S93-S103 Fidaxomicin Vancomycin

17 Comparison of intent-to-treat (ITT), modified ITT (mITT), and per- protocol analyses of the combined 003 and 004 study populations. Crook D W et al. Clin Infect Dis. 2012;55:S93-S103 Favours FidaxomicinFavours Vancomycin

18 Potentialis kiegészítő/alternatív kezelések I: nontoxigenic C. difficile Nontoxigenic C. difficile strains occur naturally Natural asymptomatic C. difficile colonization (toxigenic or nontoxigenic) decreases risk of infection Nontoxigenic C. difficile can be administered orally as spores to provide protection against CDI –Mechanism by which nontoxigenic C. difficile prevents colonization by toxigenic strains not yet elucidated Human Phase I trials completed in early Gerding DN, Johnson S. Clin Infect Dis. 2010;51: Sambol SP, et al. J Infect Dis. 2002;186: ; with permission Non-toxigenic C. difficile prevented CDI in 87%-97% of hamsters Idős imm.rendszer gyengébb válaszú!

19 Kiegészítő/alternative kezelések II: Probioticumok Adjunctive treatment for recurrent CDI –Randomized trials of Lactobacillus species have failed to demonstrate benefit to prevent recurrent CDI Saccharomyces boulardii for secondary prophylaxis once promising 2,3 –“Confirmatory” trial failed to confirm –Overall no effect: 44% vs 47% recurrence (RR 0.91; 95% confidence interval 0.66 to 1.27) 3 subgroup analysis showed borderline benefit with S. boulardii and high dose vancomycin (p=0.05) –Reports of fungemia have been reported More study needed for probiotics in primary prevention 1. Dendukuri N, et al. CMAJ. 2005;173: Tung JM, et al. Can J Gastroenterol. 2009;23: Surawicz CM, et al. Clin Infect Dis. 2000;31:

20 széklet mikrobiológiai flóra helyreállítása Potenciális kiegészítő/alternatív kezelések III: széklet mikrobiológiai flóra helyreállítása Theory: Restoration of fecal flora and colonization resistance Data: –1958 to 2000: 9 reports (68 patients); cure rate ~90%. –2003: 18 patients; fecal filtrate (stool transplant); 1 of 16 survivors had a single subsequent recurrence; pre- treated with vancomycin and omeprazole; instilled through nasogastric tube. Test donor: enteric pathogens, C. difficile, ova and parasites, HAV, HBV, HCV, HIV, RPR 1. Persky SE, Brandt LJ. Am J Gastroenterol. 2000;95: Borody TJ. Am J Gastroenterol. 2000;95: Palmer R. Nat Med. 2011;17:

21 Potentialis jövőbeli Th. CDI ellen I. C. difficile Toxoid Vaccina Seroconversion rates in young vs elderly healthy subjects (50 μg dose) Foglia G, et al. Anarobe Society of Americas 2010; Abstract CD Probléma: idős imm.rendszer gyengébb válasza!

22 Potentialis jövőbeli CDI Th. II Monoclonalis ellentestek Monoclonal Antibodies: (mAbs) Recent study of mAbs in 200 CDI patients receiving metronidazole or vancomycin Recurrence rates: –7% in mAb group vs. 25% in placebo group Lowy I, et al. N Engl J Med. 2010;362: Time to CDI recurrence

23 Clostridium difficile fertőzés cost/benefit alapú, valóban hatékony kezelési lehetőségei összefoglalva Enyhe, közepes súlyosságú: metronidazol Súlyos: vancomycin Relapsus/újrafertőződés: vancomycin megnövelt dózisa Második, vagy még többszöri relapsus/reinfectio, életveszély fidaxomycin (Dificlir)Második, vagy még többszöri relapsus/reinfectio, életveszély: fidaxomycin (Dificlir) A „kiegészítő kezelések” igazában/önállóan nem váltak be, immunválaszra alapozottaknál probléma az új antigének iránti gyengébb időskori immun-reakció.

24 Köszönöm a figyelmet!

25 SHEA/IDSA Treatment Recommendations Cohen SH, et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2010;31(5): Clinical scenarioSupportive clinical dataRecommended treatment Mild to moderate Leukocytosis (WBC < 15,000 cells/uL) or SCr level < 1.5 times premorbid level Metronidazole Metronidazole 500 mg 3 times per day PO for days SevereLeukocytosis (WBC ≥ 15,000 cells/uL) or SCr level ≥ 1.5 times premorbid level Vancomycin Vancomycin 125 mg 4 times per day PO for days Severe, complicated Hypotension or shock, ileus, megacolon Vancomycin Vancomycin 500 mg 4 times per day PO or by nasogastric tube plus metronidazole 500 mg IV q 8 hrs


Letölteni ppt "A Magyar Gerontológiai és Geriátriai Társaság XXXV. Kongresszusa és a MGGT - PTE ÁOK Családorvosi Intézet -– Zala Megyei Kórház által szervezett idősgyógyászati."

Hasonló előadás


Google Hirdetések