A Gólem 4. előadás „Dr. Gólem” - Útmutató az orvostudományhoz A placebohatás Nádasi Eszter BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék.

Az előadások a következő témára: "A Gólem 4. előadás „Dr. Gólem” - Útmutató az orvostudományhoz A placebohatás Nádasi Eszter BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék."— Előadás másolata:

1 A Gólem 4. előadás „Dr. Gólem” - Útmutató az orvostudományhoz A placebohatás Nádasi Eszter BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

2 Dr. Gólem  A tudomány és a technika gólemek (nem eleve veszélyesek, jó szándékúak, de esetlenek);  Ez az orvoslás esetében kevésbé újdonság: határai és tévedései, valamint a halál és a betegség végigkísérik életünket  sürgető közvetlen érintettség;  Alkalmi kudarcai nagyobb feltűnést keltenek a címlapokon, mint folyamatos sikerei;  A szélsőségek előtérbe kerülése: Az orvos, aki nem vizsgálja a beteget, hanem algoritmusok alapján keresi a hibát; A hátfájás, amin se a gyógyszer, se a kezelés nem segít, de a csontkovács igen…  Miről szól a Dr. Gólem? 1. Placebohatás; 2. Álorvosok; 3. Diagnosztika/ milyen ismeret szükségesek ahhoz, hogy szót értsünk az orvossal? 4. Alternatív gyógyászat (a rák és a C-vitamin); 5. Vitatott betegségek (menedzserbetegség, krónikus fáradtság); 6. Az újraélesztés; 7. AIDS aktivizmus (laikus szakértőség) 8. Védőoltások; A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

3 A medicina: tudomány és támasz  Mit tehet az orvoslás a betegség, öregedés, halál ellen? Az élettartam növekedésben nagyobb szerepe van az életvitelnek, étrendnek, higiéniának? Ez egyszerre elméleti és gyakorlati kérdés: mire költsük az adókat (nagy kérdés)/ személyes döntéshelyzetek (milyen gyógymódot válasszak);  Érdekek szembekerülése: A társadalmi és egyéni érdek (védőoltás/ senki sem szeretne a köz javára egy kísérlet kontrollcsoportjába tartozni); Hosszú és rövidtávú célok (tudomány fejlődése vs. gyors állapotjavulás);  Az emberi szervezet: A testek nagyon sokfélék: a modellek, ábrák leegyszerűsítőek; Genetika (öröklött tulajdonságok)+ az élet lenyomatai; Öngyógyít: ami nehezíti a kezelés hatásosságának megállapítását; A kezelésekkel, műtétekkel komplex rendszerbe avatkozunk bele: nem elég a sikeres beavatkozás, a testnek be kell gyógyítani a sebet;  Orvos-beteg kapcsolat: Fodrász és ügyfele? Támaszkodni kell a beteg beszámolójára  eszméleténél lévő beteg esetében: egyezkedéses; A tudománnyá válás folyamata során csökken a beteg ismeretfölénye, beleszólása: boncolás, orvosi eszközök, szaknyelv megjelenése; Hogyan teszünk szert orvosi ismeretekre?

4 A placebo  A placebo latin eredetű szó, az „örömöt szerez” kifejezésből ered;  Placebohatás: az elme önmagában, mindenféle fizikai beavatkozás nélkül is képes meggyógyítani a testet;  Ezt a hatást általában egy álgyógyszerrel váltják ki, ez a placebo (=kémiailag inaktív vegyületből készült tabletta);  „Az orvostudomány szívében, legbelül hiányzik valami: a placebohatás magyarázata.” (Collins&Pinch:32) A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

5 A gyógyszerek tesztelése  Az új gyógyszereket és gyógymódot úgy tesztelik, hogy placeboval állítják szembe;  De a placebohatás egy új gyógyszer kémiai-fizikai hatóanyagának tesztelése szempontjából igen problémás: Nehéz megállapítani, hogy mi okozta a betegek gyógyulását: különben nem lehet megmondani, 1. a gyógyszer biokémiai hatásai; 2. a pszichológiai hatások (pl. a kezelés tudata);  Egy új gyógyszernek mindenképpen hatékonyabbnak kell lennie a saját placebójánál…  …az álgyógyszerek azonban gyakran zavarba ejtően jók, sőt sokszor jobban hatnak, mint az igazi!  Nem tudjuk, hogyan hat egymásra az elme/test;  Az igazi/hamis placebohatás elkülönítése; A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

6 1. A kísérletező hatása az eredményre  A kísérletezők bizonyos reményekkel és várakozásokkal gondolnak a vizsgálat eredményére: Jellemző, hogy a nem meggyőző eredményeket a várakozásoknak megfelelően értelmezik a kísérletezők (ami minden tudományra jellemző!); Már az 1960-as években rámutatnak, hogy ez az attitűd alapjaiban rendítheti meg a kísérleti munkát;  Elme -> elme hatás: Ez a torzítás különbözik a placebohatástól, mert az elme nem változtatja meg a beteg testét; A változás a kísérletező elméjében van!  A torzítás részben kikerülhető, ha a kísérlet „vak”: Az alanyokat véletlenszerűen összeállított csoportokba sorolják; A kísérletező nem tudja, melyik beteg lett valódi és melyik placebóval kezelve; A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

7 2. A beteg hatása az eredményre A HAMIS placebohatás: Ha egy összetett orvosi probléma kezeléséről van szó (pl. depresszióról, ami egy szubjektív állapot, szemben egy csonttöréssel): a beteg állapotváltozását főleg saját beszámolója alapján lehet követni; Ha a beteg úgy gondolja, hogy hatásos kezelést kap, valószínűleg akkor is pozitív változásról számol be, ha ennek nincs valódi alapja! Ez a beteg eredménytorzítása! A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

8 3. A beteg hatása az eredményre Az IGAZI placebohatás:  Fiziológiai hatásokkal is mérhető:  Endorfinszint növekedés (örömérzetet kiváltó vegyület);  Immunrendszer erősödése/ jobb sebgyógyulás, stb.  De ha a beteg javulásra számít, akkor valóban bekövetkezhet pozitív változás… Az elmeállapot (pl. nyugodt optimizmus) kihathat a test állapotára is;  Nehéz megállapítani, hogy mi okozza a változást: az igazi vagy az eredményközlési torzításból származó hamis placebohatás: Ízületi gyulladás esetén fájdalomcsökkenést+ növekvő mozgásképességet tapasztalunk, aminek az endorfinszint növekedés az oka  de ez biológiai, vagy pszichológiai alapon következett be? Szubjektív betegségek esetén (depresszió) ha a beteg úgy gondolja, hogy jobban van, az nem azt jelenti, hogy valóban jobban is van, ha ennek nincs is látható fiziológiai jele? Az „objektív” teszteket is befolyásolja a várakozás: egy beteg egy futópadon is jobban teljesít, ha azt hiszi, hogy jobban van, vagyis az előzetes elvárásai meghatározzák a teljesítményét! A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

9 4. A várakozásból eredő hatások  Az előbb leírt hatást erősítheti, ha maga a kezelést végző személy is bízik a jobb eredményben  optimizmusa átterjedhet a betegre, és erősítheti: A beteg eredménytorzítását; Az igazi placebohatást; A kísérletezőt és az alanyokat nem tekinthetjük egymástól független csoportoknak!  Párhuzam: ha egy tanár jó eredményt vár a csoporttól, a csoport jobban teljesít… A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

10 Összegzés  Négy olyan hatásról beszélhetünk, ami pozitív eredményt hozhat egy fiziológiailag inaktív, közömbös anyag (álgyógyszer) vizsgálatakor: 1. A kísérletező eredménytorzítása; 2. A hamis placebohatás= a beteg eredménytorzítása; 3. Az igazi placebohatás= az elme hat a beteg szervezetére; 4. A kísérletezői várakozás hatása a betegre (ami fokozza a 2.-3. hatást); Megoldás: a kísérletezőnek és az alanynak is „vaknak” kell lenni! A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

11 Létezik egyáltalán a placebohatás?  A placebohatást legalább az 1950-es évek óta tekintik a modern medicina tudományosan igazolt részének; (Típustól függően) a betegek 20-70%-ának használ a placebo; A tudományos bizonytalanság ellenére a gyógyszergyárak és az ellenőrző állami szervek valósnak tekintik a placebohatást;  A placeboműtét is nagyon hatásos (hát, térd, szív);  Erkölcsi kérdések: A beteg nem tudhat róla, hogy valójában nem kezelik/nem műtik meg, tehát szükségszerűen félre van tájékoztatva!  Ugyanakkor lehetséges a spontán gyógyulás is, amikor a placebóval kezelt betegek saját szervezetük öngyógyítása révén gyógyulnak meg: Vagyis akkor is meggyógyulnának, ha nem kezelnék őket placebóval… Ez igaz lehet akár a valódi kezelésen/ műtéten átesett betegekre is!  Vagyis a placebohatás kimutatásához olyan csoportokat kellene összehasonlítani, akik placebót kaptak/ kezelésben nem részesülnek: Ebben az esetben akkor mutatkozik placebohatás, ha a placebos csoport állapota jobban javul, mint a nem kezelt kontrollcsoporté! A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

12 Hrobjartsson és Gotzsche kutatása  2001-ben a dán orvosok 114 placebo vizsgálat eredményét hasonlították össze: Megállapításuk szerint nincs jelentős különbség a placebóval kezelt és a nem kezelt csoportok állapotjavulásában…  Ezzel a vizsgálattal az a probléma, hogy valójában nem létezik vak kísérlet a két eset összehasonlítására: A nem kezelt betegek ugyanis mindenképpen tudják, hogy nem kezelték őket (hiszen ha látszólag kezelnék őket, az máris placebo lenne!) Vagyis az eredménytorzítási és várakozási hatások miatt lenne placebohatás, még akkor is, ha nincs valójában nincs… Ez a kísérlet, semmiképpen sem végződhet kudarccal!

13 Még egy probléma  Egy régi, jól bevált készítményt újratesztelése esetén v aktesztet végzünk a kísérleti és a kontrollcsoporttal; A betegek joggal hihetik, hogy a régi, jól bevált gyógyszernek bizonyított élettani hatása van; Valószínűleg erős placebohatás fog jelentkezni, mert ez a hatás függ az adott placebo eredetijébe vetett hittel!  Egy ilyen kísérlet eredményéből nem egyszerű következtetést levonni: Könnyen lehet, hogy a két csoport közötti kis eredmény különbségnek nem a gyógyszer hatástalansága az oka… Hanem a placebohatás szokatlan eredményessége, ami a felfokozott várakozásból következik… A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

14 A placebo alkalmazásának problémája  Ha működik a placebohatás, akkor miért ne alkalmazhatnánk rendszeresen? Tegyük fel, hogy megkérdezzük a betegtől: mit szeretne inkább, valódi kezelést vagy placebót?  A beteg nyilván azt feleli, hogy valódi kezelést;  Ha megmondjuk neki, hogy placebót kap, az nem placebo kezelés, hanem nem kezelés… Vagyis logikailag lehetetlen választási lehetőséget kínálni a betegnek!  Az orvos azonban megteheti, hogy placebót alkalmaz: Például egy olyan betegség esetében, amelyre nincs megbízható gyógymód, ha azt nem hozza a beteg tudtára; De ez persze továbbra is erkölcsi probléma! A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

15 Alternatív gyógyászat Gyűjtőfogalom- sokszor a meghatározása is problémás:  Hagyományos és új gyógymódok,  Ami nem hagyományos gyógyászat (a rendszer nem ismeri el az orvostudomány részeként), nem támogatott…  Ami klinikailag (kettős vak kísérlet) nem igazolt…  Nehéz határvonalat húzni- az orvostudományban rejlő bizonytalanságok miatt is! Ide sorolható: Kiropraktika (csontkovácsolás); Oszteopátia (gyenge masszással, érintéssel történő gyógyítás); Hipnózis; Akupunktúra; Homeopátia; Íriszdiagnosztika; Fitoterápia (gyógynövényekkel történő gyógyítás);  Feltételezés: ahogy a hagyományos gyógyászatnak, úgy az alternatív gyógyászatnak is van olyan része, mely nem rendelkezik valós élettani hatásokkal („műkezelések”);

16 Alternatív gyógyászat  Gyökerei a modern orvoslás előtti korokba, a hagyományos, népi gyógymódokig nyúlnak vissza;  Általában holisztikus ember/világnézeten alapulnak, míg a hagyományos gyógyászat inkább egymástól elkülönítve vizsgálja a különféle betegségeket;  A modern orvoslás az alternatív gyógymódokat az ’50-es évekig nagyon határozottan, ideológiai alapon igyekezett kiszorítani. (Sőt, pl. Nagy-Britanniában fegyelmi eljárás volt kilátásba helyezve az alternatív gyógyászatot művelő orvosokkal szemben még a '80-as években is!);  A '60-as évektől kezdve azonban (a modernitás meggyengülésével) egyre népszerűbb lett az alternatív gyógyászat is (orientalisztika, hippi mozgalmak, „vissza a természetbe„);  A ’80-as évektől már igen komoly támogatói is akadtak (pl. Carter elnök; Károly herceg);  A '90-es évek elején Nyugat-Európában/ USA-ban az alternatív gyógyászok többségbe kerülnek a hagyományos orvosokkal szemben;  1997-től (Egyesült Államok), illetve 1998-tól (Nagy-Britannia) az Egészségvédelmi Intézet része lett;

17 Alternatív gyógyászat  Ma már elfogadottabb, de továbbra is sok ellenzője akad: A klasszikus orvoslás pusztán placebo hatásnak nevezve elutasítja azokat az alternatív eredményeket, amelyeket nem lehet igazolni az általa elfogadott paradigmák alapján…  Kérdés, hogy milyen módszerrel értékeljük a teljesítményét (és ezáltal hogyan szűrjük ki a csalást): Ami adott, az a nyugati orvoslás módszertana, pl. kettős vak kísérlet;  Javaslat: az alternatív gyógymódokat is klinikai vizsgálat alá kell rendelni: Például, hogy kettős vak kísérletekkel igazolják a működőképességüket; Azonban egy más világnézeten alapuló gyógymódokat nehéz ugyanazon módszer alapján vizsgálni!

18 A placebohatás és az alternatív gyógyászat  Az alternatív gyógyászat egy része feltehetőleg nem hatásos: De ha nincs/ sikertelen a hagyományos kezelésmód, a betegnek általában nincs vesztenivalója;  Ha a placebohatás valahol jelentős szerephez jut (a kísérletek mellett) akkor az valószínűleg az alternatív gyógyászat: Rendszerint az odafigyelést és az optimizmust hangsúlyozza az „egész ember” vonatkozásában; Szinte sohasem alkalmazza a hagyományos gyógyászat rideg és mechanikus eljárásait;  Ugyanakkor az alternatív gyógyászat szintén nem mondhatja, hogy placebóval gyógyít, hiszen akkor az máris „nem kezelés” lenne…..és a kezelésmód sikerességében hívó alternatív gyógyász miért is mondana ilyet… A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

19 A placebohatás és a nyugati orvoslás  Tegyük fel egy pillanatra, hogy bizonyosan meg tudjuk állapítani, hogy egy konkrét esetben a gyógyszeres kezelésnek nincs valódi fiziológiai hatása, és kizárólag csak a placebohatáson keresztül gyógyítanak…  Mi történne, ha ez kiderülne? A „primitív” társadalmak esetében ennek nem sok következménye lenne – a placebohatás változatlanul működne, mivel a gyógyítás közege inkább mágikus, mint fizikai; A nyugati társadalmakban azonban teljesen megrendítené a kezelést, hiszen nálunk az indokolt beavatkozás alapja szinte kizárólag fizikai vagy kémiai lehet, a gyógymódokat csak akkor alkalmazzák, ha hatásosságukat randomizált, kontrollált vizsgálatok is alátámasztják; A placebohatás működése egy adott társadalomban éppen annyira törékeny, mint amennyire az adott társadalmat a tudományos világnézet hatja át! A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

20 Tudomány vagy támasz?  A tudományos aranyszabály: Térjünk vissza a placebohatás és a tudásunk hiányosságának kapcsolatához! Mivel nem tudjuk minden kétséget kizárólag megállapítani, hogy van-e valódi fiziológiai hatása egy-egy gyógyszernek vagy kezelésnek, a placebohatás léte megköveteli, hogy az új gyógyszereket vagy más beavatkozásokat randomizált, kontrollált vizsgálatokkal teszteljék; Ez a mai tudományos orvoslás aranyszabálya azonban az orvosi tudatlanság ékes bizonyítéka is egyben!  A bizonyításokon alapozott orvoslás léte önmagában csökkenti a placebohatásra alapozott gyógymódok hatásosságát! A placebohatás rombolásával gyógyító képességéből veszít a nyugati orvostudomány…  Feloldhatatlannak tűnő feszültség ez a nyugati orvoslás legmélyén: tudomány vagy támasz legyen? A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

21 Az MVT és kezelése  Az aranyszabályra vonatkozó megállapítást a következőképpen szemléltethetjük: találjunk ki egy betegséget, legyen a neve „meghatározatlan végtagtörés” (MVT): az MVT arról nevezetes, hogy a beteg négy végtagja közül az egyik törött, de nem tudjuk melyik;  Képzeljük el, hogy valaki feltalálja az MVT új kezelési módját: begipszelik a beteg bal lábát (GBL): ezt olyan randomizált, kontrollcsoportos vizsgálattal teszteljük, ahol a kontrollcsoport nyakát gipszelik be (ez lesz a placebo), a kísérleti csoportnak (ahol azonos arányban vannak a törött végtagok) pedig a bal lábát… A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

22 Az MVT tanulsága  Eredmény: a kísérleti csoport tagjainak 25%-a jobban lesz, míg a kontrollcsoportban nem tapasztalható javulás; Az aranyszabály tesztje megmutatja, hogy a GLB az esetek kb. 25%-ban hatásos gyógymód;  Ebben a karikírozott esetben a randomizált, kontrollált vizsgálat győzelme rámutat, hogy mennyire keveset tudunk az emberi testről: Ha tudnánk egy betegség valódi okát, akkor célzott kezeléssel a betegek közel 100%-át meg tudnánk gyógyítani, mint ahogy azt látjuk a törések kezelése esetében is;  Arra kell törekednünk, hogy ugyanúgy megértsünk minden betegséget, mint a csonttörést, és akkor maga a randomizált, kontrollált vizsgálat fog eltűnni!  Már persze csak akkor, ha igaz a mechanisztikus, materialista szemlélet, és nincs valódi placebo hatás (3. eset);  Vagy ha van, akkor azt kell tudnunk, hogy hol a határ igazi placebo hatás és fizikai-kémiai kezelés között… A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

23 Összegzés: problémák  A placebo jelenségét létezőként kezelik: kimutatása vagy cáfolata azonban módszertanilag problémás; éppúgy, ahogy a gyógyászati alkalmazása;  Kérdés: mi is valójában a placebohatás? A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

24 Konklúzió  A komplex testi és főleg lelki betegségek teljesen más természetűek, mint egy egyszerű csonttörés: A komplex betegségekről messze nem is rendelkezünk olyan szintű tudással, mint a csonttörésről; Felmerül a kérdés, hogy lehet-e a komplex betegségeket úgy gyógyítani, mint a csonttörést?  A materialista (anyagelvű) szemlélet szerint igen:  Eszerint nincs valódi placebohatás- az csak egy látszat;  Ha a fiziológiai tudásunk kiteljesedik, nem lesz szükség randomizált, kontrollált kísérletekre!  De amennyiben nem igaz a materialista szemlélet, és tényleg létezik valódi placebohatás, akkor azt nyilván a materialista elvre épülő randomizált, kontrollált vizsgálatokkal kellene és lehetne kimutatni ! A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék