Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Gépi lélegeztetés Zöllei Éva Szegedi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet Belgyógyászati Intenzív Osztály.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Gépi lélegeztetés Zöllei Éva Szegedi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet Belgyógyászati Intenzív Osztály."— Előadás másolata:

1 Gépi lélegeztetés Zöllei Éva Szegedi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet Belgyógyászati Intenzív Osztály

2 Pozítív nyomású lélegeztetés - a modern gépi lélegeztetés születése: polio járvány Koppenhágában Bjorn Ibsen javasolta a pozitív nyomású lélegeztetés használatát  a halálozás 87%-ről 15%-ra csökkent  azóta akut légzési elégtelenségben a legfontosabb szervtámogató kezelési lehetőség

3 Akut légzési elégtelenség - nem önálló betegség, hanem többféle alapbetegség következménye lehet - okozhatja a ventilláció mechanikus zavara vagy alveolaris/capilláris dysfunctio (hypercapniás és hypoxiás tipusú légzési elégtelenség)

4 Gépi lélegeztetés 1. A gépi lélegeztetés indikációi 2. A pozitív nyomású lélegeztetés élettani hatásai 3. A lélegeztetőgépek részei és működésük 4. A gépi lélegeztetés üzemmódjai 5. Hogyan állítsuk be a lélegeztetési paramétereket 6. Ventilator induced lung injury (VILI) 7. Tüdő-protektív lélegeztetési stratégia 8. Leszoktatás a gépi lélegeztetésről

5 1. A gépi lélegeztetés indikációi - hypoxia PaO 2  60 Hgmm, SaO 2  90% - hypercapnia respiratorikus acidózissal pH  7,2 - a légzési munka és oxygén igény csökkentése

6 Gépi lélegeztetés 1. A gépi lélegeztetés indikációi 2. A pozitív nyomású lélegeztetés élettani hatásai 3. A lélegeztetőgépek részei és működésük 4. A gépi lélegeztetés üzemmódjai 5. Hogyan állítsuk be a lélegeztetési paramétereket 6. Ventilator induced lung injury (VILI) 7. Tüdő-protektív lélegeztetési stratégia 8. Leszoktatás a gépi lélegeztetésről

7 2. A pozitív nyomású lélegeztetés élettani hatásai - csökkenti a vénás visszaáramlást, így csökkentheti a perctérfogatot - változások a pulmonális vascularis rezisztenciában a hypoxiás pulmonális vazokonstrikciót csökkentheti azokon a területeken, ahol a tüdő túlfeszül komprimálhatja az alveoláris ereket - csökkenti az intrathorakális vérvolument - csökkenti a bal kamrai afterloadot

8 2. A pozitív nyomású lélegeztetés élettani hatásai  hypotenziót okozhat a lélegeztetés kezdetén hypo- és normovolémiás betegeknél  congestiv szívelégtelenségben javíthatja a beteg állapotát a bal kamra tehermentesítésével  változásokat okoz távoli szervek perfúziójában és működésében részben a perctérfogat változása, részben a neurális és hormonális kompenzáló mechanizmusok által

9 Gépi lélegeztetés 1. A gépi lélegeztetés indikációi 2. A pozitív nyomású lélegeztetés élettani hatásai 3. A lélegeztetőgépek részei és működésük 4. A gépi lélegeztetés üzemmódjai 5. Hogyan állítsuk be a lélegeztetési paramétereket 6. Ventilator induced lung injury (VILI) 7. Tüdő-protektív lélegeztetési stratégia 8. Leszoktatás a gépi lélegeztetésről

10 3. A lélegeztetőgépek részei és működésük - a gáz ellátást biztosító apparátus - légzőkör + fűtött párásító vagy HME - trigger rendszer, belégzési és kilégzési szelepek - microprocesszor kontroll: - kontroll panel - monitorozó egység - riasztási egység

11 3. A lélegeztetőgépek részei és működésük a légvétel indítása - automatikus (volumen vagy nyomás kontrollált) - a beteg belégzési kezdeményéhez szinkronizált (volumen vagy nyomás támogatott) - gáz áramlás trigger - nyomás trigger

12 3. A lélegeztetőgépek részei és működésük a légvétel befelyezése (cycling) a meghatározott - idő - volumen - áramlás (ETS - kilégzési trigger szenzitivitás) - nyomás (biztonság!) elérése esetén

13 3. A lélegeztetőgépek részei és működésük belégzési fázis - volumen garantált mód - úgy alakítja az áramlást, hogy a beállított belégzési idő alatt elérje a beállított tidal volument  a nyomás változó lesz - nyomás garantált mód - úgy változtatja az áramlást, hogy fenntartsa a beállított belégzési nyomást  a tidal volumen változó lesz

14 3. A lélegeztetőgépek részei és működésük kilégzési fázis - a kilégzett gázok gyorsan távoznak a kilégző szelepen át a környezetbe - a nyomás gyorsan lecsökken a beállított kilégzés végi nyomásra (PEEP)

15 Gépi lélegeztetés 1. A gépi lélegeztetés indikációi 2. A pozitív nyomású lélegeztetés élettani hatásai 3. A lélegeztetőgépek részei és működésük 4. A gépi lélegeztetés üzemmódjai 5. Hogyan állítsuk be a lélegeztetési paramétereket 6. Ventilator induced lung injury (VILI) 7. Tüdő-protektív lélegeztetési stratégia 8. Leszoktatás a gépi lélegeztetésről

16 CMV BIPAP SIMV APRV ASB VAPS PAV PSV PCV 4. "the jungle of today" ASV HFJV

17 4. Non-invazív lélegeztetés

18 a beteg kiválasztás szempontjai - éber és kooperál (kivéve COPD CO2 kómával) - haemodynamikailag stabil - nem szükséges endotrachealis intubálás a légutak védelmére a nagy mennyiségű légúti váladék eltávolítására - nem szükséges magas PEEP - nincs akut arckoponya sérülés vagy koponyaalapi törés vagy felső GI műtét a közelmúltban

19 4. Non-invazív lélegeztetés előnyök és hátrányok - az intubálás következményeit elkerüli - alacsonyabb a nosocomiális infekciók és tüdőgyulladások száma - csökkenti a gépi lélegeztetés idejét de - nagy terhet ró a személyzetre - a beteg kiválasztás és a betegek toleranciája kritikus fontosságú

20 4. Non-invazív lélegeztetés az NIPPV megszakításának kritériumai - a beteg nem tolerálja a maszkot - nem javul a gázcsere és nem enyhül a dyspnoe - intubálás válik szükségessé - haemodynamikai instabilitás alakul ki - EKG-n ischaemiás jelek jelennek meg - nem javul a beteg tudatállapota 30 percen belül CO2 kómában vagy hypoxiás agitáltság esetén

21 4. Volumen kontrollált mód CMV - kontrollált, volumen garantált mód, mely garantálja a beállított áramlást és így a tidal volument a beállított belégzési idő alatt, különböző légúti nyomások árán - beállítható: a tidal volumen és/vagy percventilláció az áramlási minta a légzésszám, I:E a biztonsági nyomáshatár PEEP FiO2

22 4. Volumen kontrollált mód - a légvétel indítása: automatikus (a beállított légzésszámnak megfelelően) - a légvétel befejezése: a beállított belégzési idő/volumen elérése (biztonsági nyomáshatárral) - előnyei: - garantált légzési volumen és percventilláció - hátrányai: - gyakran mély szedálás szükségessége - nagy légúti és alveoláris nyomások alakulhatnak ki

23 áramlás nyomás volumen 4. Volumen kontrolált mód

24 4. Assist controll mód ACV - a beteg által indított, volumen garantált üzemmód - beállítható: légzési volumen az áramlási minta trigger érzékenység back-up légzésszám/üzemmód biztonsági nyomás határ PEEP FiO2

25 4. Assist controll mód - a légvétel indítása: a beteg által triggerelt (nyomás vagy áramlás trigger) - a légvétel befejezése: a beállított belégzési idő/volumen elérése (biztonsági nyomáshatárral) - előnyei: - lehetővé teszi a beteg spontán légzését - garantálja a tidal volument - hátrányai: - a légúti és alveoláris nyomás nem kontrollált - gyakran eredményez beteg-gép dizszinkróniát

26 4. Nyomás kontrollált mód PCV - kontrollált, nyomás garantált mód, mely a beállított légúti nyomást garantálja, a légzési volumen és az áramlás a légzőrendszer compliance-étől és a légúti rezisztenciától függ - beállítható: a belégzési nyomás a légzésszám, I:E PEEP FiO2

27 4. Nyomás kontrollált mód - a légvétel indítása: automatikus (a beállított légzésszámnak megfelelően) - a légvétel befelyezése: a légzésszámnak megfelelő belégzési idő eltelte - előnyei: - kontrollált légúti nyomás - lehetséges a gázáramlás jobb eloszlása - általában a betegek jobban tolerálják, kevesebb szedatívumot igényelnek - hátrányai: - nem garantálja a légzési volument!

28 4. Nyomás kontrolált mód áramlás nyomás volumen

29 4. Nyomás támogatott mód PSV - a beteg által indított, nyomás garantált üzemmód, így a tidal volument és az áramlást a légzőrendszer mechanikus sajátságai fogják megszabni - beállítható: belégzési nyomás trigger érzékenység PEEP FiO2 apnoe back-up

30 4. Nyomás támogatott mód - a légvétel indítása: a beteg által triggerelt - a légvétel befelyezése: flow cycled - ETS - előnyei: - jól alkalmazkodik a beteg igényeihez - jó összhang a beteg és a gép között - hátrányai: - nem garantálja a légzési volument és a percventillációt - szoros monitorozás és megfelelő back-up beállítások szükségesek

31 áramlás nyomás volumen 4. Nyomás támogatott mód

32 4. Egyéb, kombinált üzemmódok - CPAP - Continous Positive Airway Pressure, a beteg spontán légzik - BIPAP - Bi-Level Positive Airway Pressure - APRV - Airway Pressure Release Ventilation - SIMV - Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation, változó mértékű kontroll és támogatás érhető el - PAV - Proportional Assist Ventilation - ASV - Adaptive Support Ventilation

33 4. A légzéstámogatás újabb lehetőségei - high frequency ventilation /min - partial liquid ventilation - perfluorocarbonés oxygén kombinációja - ECMO - ExtraCorporeal Membrane Oxygenation - ECCO2R - ExtraCorporeal CO2 Removal céljuk a a tüdő nyugalomba helyezése "keep the lung rest"

34 Gépi lélegeztetés 1. A gépi lélegeztetés indikációi 2. A pozitív nyomású lélegeztetés élettani hatásai 3. A lélegeztetőgépek részei és működésük 4. A gépi lélegeztetés üzemmódjai 5. Hogyan állítsuk be a lélegeztetési paramétereket 6. Ventilator induced lung injury (VILI) 7. Tüdő-protektív lélegeztetési stratégia 8. Leszoktatás a gépi lélegeztetésről

35 5. Hogyan állítsuk be a lélegeztetési paramétereket - megfelelő oxygenizáció - elfogadható PaCO2 - az artériás vér pH-ja - permissive hypercapnia! - ne okozzon dynamikus hyperinflációt - a beteg megfelelőnek érezze, ne "harcoljon" a lélegeztetőgéppel - ne károsítsa tovább a tüdőt

36 Gépi lélegeztetés 1. A gépi lélegeztetés indikációi 2. A pozitív nyomású lélegeztetés élettani hatásai 3. A lélegeztetőgépek részei és működésük 4. A gépi lélegeztetés üzemmódjai 5. Hogyan állítsuk be a lélegeztetési paramétereket 6. Ventilator induced lung injury (VILI) 7. Tüdő-protektív lélegeztetési stratégia 8. Leszoktatás a gépi lélegeztetésről

37 6. Ventilator Induced Lung Injury (VILI) maga a gépi lélegeztetés károsíthatja a tüdőt - nagy nyomás - nagy volumen - az alveolusok ismételt kinyílása és összeesése

38 6. Ventilator Induced Lung Injury (VILI) - volotrauma (high volume injury): az alveolusok nagy volumen okozta túlfeszülése, nagy nyomással vagy anélkül (1974 Webb, Tierney) (1988 Dreyfuss) - atelectotrauma (low volume injury): fokozott nyíró- erők okozta tüdőkárosodás, melyet az alveolusok ismételt kinyílása-összeesése okoz (Mead 1970) - biotrauma: mechanikus ártalmak hatására kialakuló lokális vagy systemás gyulladásos válasz

39 6. Ventilator Induced Lung Injury (VILI) Dreyfuss, Saumon: Ventilator-induced lung injury. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157: Paw: 45 vízcm 5 perc múlva 20 perc múlva

40 6. Ventilator Induced Lung Injury (VILI) Halbertsma: Cytokines and biotrauma in ventilator-induced lung injury: a critical review of the literature. The Netherlands Journal of Medicine. 2005;63:

41 Gépi lélegeztetés 1. A gépi lélegeztetés indikációi 2. A pozitív nyomású lélegeztetés élettani hatásai 3. A lélegeztetőgépek részei és működésük 4. A gépi lélegeztetés üzemmódjai 5. Hogyan állítsuk be a lélegeztetési paramétereket 6. Ventilator induced lung injury (VILI) 7. Tüdő-protektív lélegeztetési stratégia 8. Leszoktatás a gépi lélegeztetésről

42 ALI/ARDS - egészséges területek - non- dependens elhelyezkedés, lélegeztetéssel túlfeszíthetjük! "baby lung" - atelektáziás részek - dependens elhelyezkedés, (compressziós és reabszopciós atelectázia) nyissuk ki! - károsodott, de légtartóvá tehető területek - megnyílik és összeesik minden légvételnél, tartsuk nyitva! Gattinoni L. J Thorac Imag 1986; 1(3): 25

43 7. Tüdő protektív lélegeztetési stratégia biztosítja a megfelelő oxygenizációt anélkül, hogy a tüdőt és más szerveket jelentősen károsítaná mindig prioritás! - limitált tidal volumen (6 ml/kg ALI/ARDS-ben) - limitált alveoláris nyomás (< cmH 2 O) - tüdő-nyitási manőverek - megfelelő PEEP használata "Open the lung and keep it open"

44 Pelosi P et al, AJRCCM 2001;164: CT at end-expiration 7. Tüdő protektív lélegeztetési stratégia

45 Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for ALI/ARDS ARDS network N Engl J Med 2000;342:1301-8

46 hagyományos lélegeztetésű csoport - 12 ml/kg tidal volumen - plató nyomás 50 vízcm alatt alacsony tidal volumennel lélegeztetett csoport - 6 ml/kg tidal volumen - plátó nyomás 30 vízcm alatt N Engl J Med 2000;342: ARDSnet alacsony tidal volumen study

47 N Engl J Med 2000;342:1301-8

48 ARDSnet alacsony tidal volumen study - kórházi halálozás 31 vs 39,8 % - kevesebb lélegeztető gépen töltött nap más szervi elégtelenség - az IL6 szint nagyobb csökkenése Engl J Med 2000;342:

49 Gépi lélegeztetés 1. A gépi lélegeztetés indikációi 2. A pozitív nyomású lélegeztetés élettani hatásai 3. A lélegeztetőgépek részei és működésük 4. A gépi lélegeztetés üzemmódjai 5. Hogyan állítsuk be a lélegeztetési paramétereket 6. Ventilator induced lung injury (VILI) 7. Tüdő-protektív lélegeztetési stratégia 8. Leszoktatás a gépi lélegeztetésről

50 - kritériumok: - a légzési elégtelenség oka gyógyult vagy nagymértékben javult - haemodynamikai stabilitás - stabil neurológiai status - de-escalatio: fokozatosan csökkentjük a mechanikus támogatás mértékét, a FiO2-t és a PEEP-et - weaning: az utolsó lépés, e beteg levétele a gépről

51 8. Leszoktatás a gépi lélegeztetésről weaning protokollok használatával, naponta leszoktatási próbálkozások - nyomás támogatott módban - csökkentjük a nyomás támogatás nagyságát - SIMV módban - csökkentjük a kontroll légvételek számát és a támogatás fokát - CPAP trial - T-piece trial - támogatás nélküli légzés - automatikus üzemmódok

52 8. Leszoktatás a gépi lélegeztetésről a lélegeztetőgép függőség komoly problémát okozhat -a leszoktatás terhelést jelent a szervezet számára - nagymértékben növekedhet a légzési munka (a nyugalmi légzés normálisan az oxygén kínálat kb 5%-át használja fel, ez 25-30%-ra növekedhet) a leszoktatási képtelenséget okozhatja a  nem megfelelő cardiovasculáris rezerv  vagy a nem megfelelő légzési rezerv

53 a tüdő protektív lélegeztetés mindig előnyt élvez!


Letölteni ppt "Gépi lélegeztetés Zöllei Éva Szegedi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet Belgyógyászati Intenzív Osztály."

Hasonló előadás


Google Hirdetések