Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Gasztrointesztinális vérzések vérfelhasználásának csökkentése Vérzéscsillapító eljárások a Jávorszky Ödön Kórházban Dr. Szalóki Tibor Ph.D. osztályvezető.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Gasztrointesztinális vérzések vérfelhasználásának csökkentése Vérzéscsillapító eljárások a Jávorszky Ödön Kórházban Dr. Szalóki Tibor Ph.D. osztályvezető."— Előadás másolata:

1 Gasztrointesztinális vérzések vérfelhasználásának csökkentése Vérzéscsillapító eljárások a Jávorszky Ödön Kórházban Dr. Szalóki Tibor Ph.D. osztályvezető főorvos Gasztroenterológia

2 Gasztrointesztinális vérzés  A sürgősséggel végzett endoszkópos vizsgálatok leggyakoribb indikációja  A terápiás endoszkópia leggyakoribb oka  Felnőtt lakosságban évente 1-2 esetet jelent 1000 emberre vetítve  Mortalitása jelentős, kb. 10% (5-20%)  A betegek mielőbbi fekvőbeteg ellátást igényelnek

3 Mi változott?  Az utóbbi 20 évben a mortalitás jelentősen csökkent (Loperfido S et al. Changing trends in acute upper GI bleeding: a population based study. Gastrointest Endosc 2009;70:212-24)  A terápiás endoszkópos beavatkozások megjelentek, fejlődtek és elfogadottá váltak  Csökkent a GI vérzés miatti műtétek száma

4 Mi változott?  Idősebb betegeket kezelünk  Több kísérő betegséggel, melyek gyors romlása gyakran vezet a beteg halálához  Sokszor iatrogenia miatt károsodott a hemosztázis. Ez befolyásolható tényező, nagyobb figyelmet igényel a szakmában dolgozóktól!  Vérző betegek ellátása csapatmunka lett (SBO, ITO, Gastro., Seb., vérellátó és egyéb társszakmák együttműködésével hatékony)

5 Anticoagulansok és thrombocyta aggregáció gátlók elterjedt használata miatt milyen kérdésekkel szembesül a gasztroenterológus?  Mennyiben okoznak vérzést?  Melyek a fő rizikófaktorok az általuk okozott vérzésekben?  Hogyan akadályozhatjuk meg eme vérzéseket?  Mi legyen az iatrogén vérzések utáni teendő?  Fokozott-e ekkor a terápiás endoszkópia rizikója?

6 Sérülékeny betegcsoportok  Terhesek  Gyermekek  Tumoros betegek  Orvosi beavatkozáso(ko)n átesettek (sugárkezelés, műtétek, stb.)  Psychiatriai betegek

7 Akut emésztőszervi vérzés klinikai megjelentési formái  Haematemesis  Melaena  Haematochezia  Gasztrointesztinális vérzés indirekt klinikai jelekkel

8 Akut emésztőszervi vérzések közel 90%-a a felső traktusból ered  Leggyakoribb vérzésforrások: gyomor és nyombélfekély, oesophagus varix, Mallory-Weiss szindróma  Kevésbé gyakori vérzésforrások: gyomor eróziók, reflux oesophagitis, Dieulafoy-lézió, teleangiectasiák, portalis hypertensiv gastropathia, Watermelon stomach (GAVE), gyomorvarixok, malignomák

9 Heveny alsó gasztrointesztinális vérzés okai  Leggyakoribb okok: vastagbél diverticulumok (50-60%), vastagbél diverticulumok (50-60%), colon angiectasiák colon angiectasiák  Kevésbé gyakoriak: colon neoplasticus folyamatai, gyulladásos bélbetegségek, haemorrhoidealis csomók, különböző etiológiájú colitisek, vékonybél- elváltozások, felső GI traktus masszív vérzései

10 Milyen súlyos a vérzés?  Megfelelő pre-endoscopiás score nincs!  Rockall score-hoz kell endoscopia, a Glasgow-Blatchford score jó arra, hogy megmutassa, mely betegek kezelhetők ambulánsan ill. mi a valószínűsége a halálos kimenetelnek (Stenley AJ et al: Outpatient management of patients with low-risk upper gastrointestinal haemorrhage:multicentre validation and prospective evaluation. Lancet 2009;373:42-47.)  Nálunk inkább a kockázati tényezők figyelembe vételével, tapasztalatok alapján a klinikai képre alapozott a válasz

11 Súlyos kimenetel kockázati tényezői  60 év feletti életkor  Sokk: az RR alacsonyabb 100 Hgmm-nél  Keringés megingás jelei: felültetéskor 15 Hgmm-t meghaladó vérnyomásesés, ill. 100/min fölé emelkedő pulzusszám  Hb<90g/l  Társbetegség jelenléte  Fekélynagyság >2 cm  Lokalizáció: gyomornál magas kisgörbületi, nyombélben hátsó fali  Endoszkópiánál Forrest I/a, I/b, II/a,II/b

12 A vérző fekélyek endoszkópos képe a módosított Forrest-beosztás szerint  Forrest I/a: spriccelő vérzés  Forrest I/b: csordogáló vérzés  Forrest I/c: szivárgó vérzés a fekélyszélből  Forrest II/a: aktuálisan nem vérző ércsonk ún. őrröggel vagy anélkül  Forrest II/b: koagulummal fedett fekély  Forrest II/c: nem vérző fekély savhematinos beivódással  Forrest III:nem vérző, tiszta alapú fekély

13 Forrest IIa 8% Forrest III 49% Forrest IIc 23% Forrest IIb 13% Forrest I 7% Fekélyből vérző betegek Forrest szerinti beosztása I – aktív vérzés IIa – nem vérző, látható ércsonk IIb – tapadó koagulum IIc – pigmentált fekélyalap III – tiszta fekélyalap A fekély beosztása Lau JY, et al. Endoscopy 1998;30:513–18

14 Újravérzés rizikója a Forrest beosztás szerint Forrest I*Forrest IIaForrest IIbForrest IIcForrest III újravérzés (%)-ban az egyes csoportokban Laine L & Peterson WL. N Engl J Med 1994;331:717–27 *a betegek nem kaptak endoszkópos kezelést

15 varixvérzés  A heveny vérzések kb %-a az oesophagus ill. gyomorvarixokból ered  Nagy mortalitású (10-30%) kórkép  A gyomor varixok vérzése, különösen nagy mortalitású (50%)  Ok: portalis hypertensio. Okozhatja bármilyen betegség, mely a portalis véráramlást gátolja (pre-, post-, és hepaticus okok)

16 Akut nyelőcsővarix vérzésének kezelése  Az első tennivaló a hypovolaemiás sokk korrekciója. A vérpótlás lényeges, a vitális szervek perfúziójának megőrzésére. 25% Ht. alatt transzfúzió indokolt, cél: 30%  Plazmaexpander adása: legyen az RR 80 Hgmm felett, pulzus 120/min alatt  Aspiráció veszélye nagy, gyanúja esetén antibiotikum, kómás beteget intubálni kell

17 A varixvérzés gyógyszeres kezelése  Terlipressin egy egyedüli farmakológiai szer, mely a varixvérzés prognózisát javítani képes. D: iv. 2 mg 4-6 óránként 2 napig, majd 24 órás vérzésmentesség után az adag felezendő, 5 napig  Somatostatin bolus:250 ug majd folyamatos iv. inf. 250ug/óra kb. 5 napig  Antibioticum (quinolonok)  Lactulose ill. rifaximin

18 Antibiotikumok adása vérző betegekben  Asciteses vagy anélküli vérző májcirrhosisos betegekben rövid távon adott antibiotikumok a bakteriális fertőzések számát csökkentették, a túlélést növelték (Soares-Weiser et al. The Cochrane Library 2002)  Az ajánlott antibiotikum a norfloxacin oralisan hét napig naponta 2x 400 mg (Rimola et al. J. Hepatol.2000)  Ceftriaxon napi 1 gr adagban hatékonyabb, főleg a Gram negatív bakteriális fertőzések megelőzésében (Fernandez et al. Gastroenterology 2006)

19 Nem gyógyszeres kezelés  Endoscopos varix ligáció  Endoscopos sclerotherapia  Ballon tamponád (Blackmore- Sengstaken, Linton)  Transjugularis intrahepaticus portosystemas shunt (TIPS)  Clip és shuntműtétek a múlté

20 Endoscopos varix ligáció  Monoband vagy multiband ligatúrák  Cél: a varixok fizikai kompressziója, a varixban a keringés megszűntetése  Kórházunkban első választandó, jobbnak tartjuk, mint a sclerotherapiát  Szövődményei: dysphagia, mellkasi diszkomfort, nyelőcső fekély

21 Endoscopos varix sclerotherapia  1 %-os polidocanol paravasalisan, 1-2 mm-es quadlikat képezve, ml-t felhasználva egy ülésben  (5% etanol-amin-oleat, natrium-tetradecil- szulfát, Histoacryl is használatos – másutt)  Cél: varixok trombotizálása és összenyomása  Akut: vérzéscsillapító  Elektív: újravérzést megelőző  Szövődményei: mediastinitis, perf., újravérzés fekélyből, láz, retrosternalis fájdalom, pleuralis folyadék, dysphagia

22 A sürgős endoszkópos vizsgálathoz a betegnek stabil állapotban kell lennie!  Vitalis paraméterek stabilizálása (resuscitation)  Súlyos coagulopathia korrigálása Súlyos elektrolit zavar korrigálása Adequat volumen pótlás Respiratoros status stabilizálása. Megfelelő oxygenizáció biztosítása. Esetleg endotrachealis intubatio Respiratoros status stabilizálása. Megfelelő oxygenizáció biztosítása. Esetleg endotrachealis intubatio  Biztonságos, jól funkcionáló vénás kanül a helyén  Oralisan semmi nem adható  Esetleges allergiák tisztázása  Nasogastricus szonda (?) Gyomor kiürítése.

23 Személyi-tárgyi feltételek  Endoszkópos készenléti szolgálat (1982-óta működik)  Megfelelően képzett endoszkópos orvos és gyakorlott szakasszisztens  Megfelelően működőképes endoszkópok, (lehetőleg terápiás) Az endoszkópot előzőleg tesztelni kell: minden a helyén legyen és működjön  Endoszkópos terápiára előre fel kell készülni APC bekapcsolása higított epinephrine elkészítése sclerotherapiás tűk odakészítése clippek megfelelő hosszúságban legyenek előkészítve nyelőcső varix ligator működőképes legyen kisegítő vízpumpa (spüli) legyen ott APC bekapcsolása higított epinephrine elkészítése sclerotherapiás tűk odakészítése clippek megfelelő hosszúságban legyenek előkészítve nyelőcső varix ligator működőképes legyen kisegítő vízpumpa (spüli) legyen ott Sürgősségi felszerelés cardiopulmonalis resuscitációhoz

24 GI vérzők ellátásának további személyi és tárgyi feltételei  Szubintenzív gastroenterológiai egység  Folyamatos laboratóriumi háttér  Folyamatos vértranszfúziós lehetőség (azonnal elérhető véradó szolgálat)  Sebészeti és invazív radiológiai háttér  Automata endoszkóp sterilizáló készülék

25 Minőségi mutatók  Varixvérzés mortalitása %  Vérzésforrás megtalálásának gyakorisága %  Elsődleges haemostasis esélye 80-90%  Újravérzési kockázat primaer haemostasis után 30-40%  Végleges haemostasis esélye megfelelő kezeléssel % (Gasztroenterológiai útmutató 2007)

26 Endoszkópiás teendők sikeres vérzéscsillapítás után  Uralható varixvérzés esetén korai ellenőrző endoszkópia felesleges  Kb. 1-4 hét múlva preventív varix kezelési programba vétel  Újabb varix kezelés előtt l.a. endoszkópiás vizsgálat esetleges társuló eltérések felismerésére ill. azok egyidejű kezelésére

27 Pepticus fekélyvérzés ma is nagy horderejű az egészségügyi ellátásban 1 Lau JY, et al. Gastroenterology 2008;134(4 Suppl 1):A32; 2 Bini EJ & Cohen J. Gastrointest Endosc 2003;58:707–1; 3 Chiu PW, et al. Gut 2003;52:1403–7; 4 Sonnenberg A & Everhart JE. Am J Gastroenterol 1997;92:614–20 Pepticus fekélyvérzés előfordulás Recurrálás Mortalitás költség 19.4–79.0 eset per 100,000 lakos/év Európában 1 átlagos 30 napos mortalitás 8.7% 1 becsült költség (USA): $5.7 millió évente 4 31%-ig 1 az újravérzések 90%-a az első 7 napon belül történik 2,3

28 Pepticus fekélybetegség(PUD) 1993-, és 2006-ban (USA adatok alapján)  PUD miatti hospitalizáció 29,9%-al csökkent 2006-ra (UD:37,2%, UV:19,6%)  Kórházi mortalitása 3,8-ról 2,7-re csökkent (p<0,001)  A vérzés maradt a leggyakoribb szövődmény (71,6% ill. 73,3%)  Perforáció miatt a legmagasabb a mortalitás (15,1% ill. 10,6%)  Vérzésekben nőtt az endoscopos kezelés aránya (12,9%-ról 22,2%-ra)  Ugyanannyi a vérző ér aláöltési aránya (7,6 ill. 7,4 %.)  Csökkent a gastrectomiák aránya (4,4%-ról 2,1%-ra)  Szinte eltűnt a vagotomia (5,7 vs.1,7%)

29 Csak valamennyire csökkent a PUD mortalitása, de!  Idősebb betegeket kezelünk  Több a co-morbiditás  Szignifikánsan nőtt a vérzésben alkalmazott terápiás endoscopiák aránya  Szignifikánsan csökkent a definitív sebészi eljárások száma

30 Csökkent az ulcus komplikációk előfordulása és súlyossága  Jobban kezeljük az ambulans betegeket  Eradikáljuk a Helicobacter pylorit  Csökkentettük az NSAID-ok használatát  PPI –k hatékony terápiát biztosítanak  Csökkent a fekélyek (duodenalis) előfordulása

31 Endoscopos haemostasis fekélyvérzésben  Monoterápia vagy adrenalin injekcióval vagy hőkezeléssel (heater probe vagy APC) vagy  Adrenalin injekció és hőkezelés kombinációja és/vagy haemoclip használata Adrenalin injectioHaemoclipHőszonda vagy APC

32 Endoszkópos vérzéscsillapítás Magyarországon 2010-ben (szklerotizálás, ligatio, koagulálás, klip, endoloop, hőszonda)   Gasztroenterológiai endoszkópos munkahelyek száma: 125   Összesen 89 centrumban alkalmaztak endoszkópos vérzéscsillapítást, közülük 11 intézetben argonplazma kezelés is történt.   24 órás készenlét megoldott 67 munkahelyen   Sürgősségi vizsgálat (vérzés miatt) esetben volt   Endoszkópos vérzéscsillapítások száma:   Nyelőcső varix szklerotizálás esetben történt, 8 szövődmény 1 halálozással   Nyelőcső varix ligatiók száma 179 volt, szövődménymentesen   Sürgősségi coloscopos vizsgálat (vérzés miatt) esetben (Nagy Gy. Orosz P.:Jelentés a évi magyarországi gasztroenterológiai endoszkópos tevékenységről LAM 2011;21(5):395– 396.

33 Jávorszky Kórház adatai Források: 1. éves jelentések az MGT-nek 1. éves jelentések az MGT-nek 2. Dr. Rádics Zoltán adatai 1997-ből 2. Dr. Rádics Zoltán adatai 1997-ből 3. Dr. Lőrincz Magdolna adatai 2010-ből 3. Dr. Lőrincz Magdolna adatai 2010-ből

34 Szőnyi Tibor-Jávorszky Ödön Kórház Vác  1980: endoszkópos vizsgálatok (fiber)  1982: vérző ügyelet  1984: endoszkópos terápiás beavatkozások  1996: Gasztroenterológiai Osztály létrehozása  1996: elektronikus endoszkópok használata  2006 APC

35 között  4181 felső endoszkópos vizsgálat történt  368 ”urgens vizsgálat”  334 esetben vérzés vagy arra utaló jelek  60 betegben endoszkópos vérzéscsillapítás, 1 halálesettel  Endoterápia megoszlása: nyelőcsőben: 76,7 % duodenumban 15%, gyomorban 8,3%  Vérzéscsillapító eljárások közül 76,7%-ban sclerotizáció, 18,3%-ban ligáció, 5 %-ban injektoros kezelés  Összes vérzéscsillapítás 63,3%-át férfiakon, 35 %-át a éves korosztályban végezték

36  318 vérző beteg (103 nő és 215 férfi)  Az esetek 73 %-ában nem varix eredetű vérzés  Peptikus fekély okozta vérzések fordultak elő leggyakrabban (38 %)

37

38  248 esetben (78 %) nem varix eredetű vérzéssel találkoztunk  Peptikus fekélyt 95 esetben (38%) diagnosztizáltunk  duodenalis fekély előfordulása volt gyakoribb (47 eset, 50 %), 36 esetben (37 %) ventricularis fekély, 12 esetben (13 %) a kettő együttesen fordult elő.

39  33 esetben (35 %) az anamnézisben nonszteroid gyulladáscsökkentő (NSAID) vagy kis dózisú aszpirin szedése szerepelt.  Endoszkópos vérzéscsillapítást 34 esetben végeztünk (1:10000 hígítású Tonogén oldat, Boston Scientific M típusú injektor Boston Scientific HX 200-U-135 típusú haemoklipp)  Endoszkópos vérzéscsillapítást 34 esetben végeztünk (1:10000 hígítású Tonogén oldat, Boston Scientific M típusú injektor Boston Scientific M , Olympus HX 200-U-135 típusú haemoklipp)

40 1999 és 2009 évek   Az elmúlt évtizedben a gasztroszkópos vizsgálatok száma lényegesen csökkent (1999-ben 3024, ben 2200 vizsgálat), mely valószínűleg a protonpumpa gátló (PPI) gyógyszerek egyre elterjedtebb alkalmazásának köszönhető   Az urgens beavatkozások száma azonban az elmúlt tíz évben lényegesen nem változott (1999- ben 91, 2009-ben 99 vizsgálat)  A diagnosztika valamint a lehetséges endoszkópos vérzéscsillapítási eljárások terén folyamatos fejlődés tapasztalható, mellyel igyekszünk lépést tartani.

41 Vérző gyomorrák

42 Súlyos, vérző reflux oesophagitis

43 Nyombélfekély artériás vérzéssel

44 Mallory-Weiss repedések zárása haemoclippel

45 Nyombél erósiók

46 Vérző, súlyos colitis ulcerosa

47 PPI  A gyomor pH 6 felett tartása optimális a thrombocyta aggregáció és a véralvadék kialakulásához (Green et al. Gastroenterology 1978)  Endoszkópos terápia előtt adott nagy adagú PPI csökkentheti az endoszkópos terápiára szoruló betegek számát, de nincs bizonyíték, hogy befolyásolná a klinikai kimenetelt és kevés az evidencia e gyakorlat fenntartásához (Scottish intercollegiate guidelines, 2008)  Endoszkópia előtt adott PPI nem csökkenti a mortalitást, az újravérzést és a szükségessé váló műtétek számát (Dorwards et al. Cochrane Database Syst. Rev. 2006)

48 Second look endoscopia  Rutin second look endoscopia nem ajánlott (Chiu P.W. Gut. 2003;52:1403-7)  Ha az első endoscopia nem informatív, szükség lehet rá  Újabb vérzéscsillapítás szüksége esetén indokolt

49 Tervezett ellenőrző endoszkópiák szerepe  274 fekélyvérző beteg  Az aktívan vérző (Forrest I/a és I/b) fekélyek esetében 23,8 %-ában, Forrest II/a fekély esetén 13 %-ban, thrombussal fedett fekélyek (Forrest II/b) esetében 13,3 %-ban volt szükség újabb endoszkópos vérzéscsillapításra az ellenőrző vizsgálat során  Tervezett ellenőrző endoszkópia stratégiája a kezdetben aktívan vérző és nagy újravérzési kockázatú betegek számára kedvezőbb kórlefolyást ígér (Simon L. Fekélybetegség 2008, MBA 2008/1; )

50 Fontos megállapítások  70 g/l vagy ez alatti Hb szint esetén indokolt a véradás (Anesthesiology. 2006;105: )  Cochrane átnézése után kimondható, hogy nincs statisztikailag különbség a krisztalloid és a kolloid oldatok széles köre között a vérzők folyadékpótlásában (Perel és Roberts.2007)  Anticoagulánst kapó betegben természetes a coagulopathia korrekciója, de ez nem késleltetheti az endoscopos vizsgálatot (Barkun A et al. Gastroenterology.2009; )

51 PPI (proton pump inhibitor)  A savelválasztás utolsó lépcsőjét, a gyomor parietális sejt H-K –ATP-ase enzimjét gátolják szelektíven és irreverzíbilisen.  Mindegyik PPI klinikailag hatékony, hatásmechanizmusuk alapvetően azonos, de az egyéni jellemzőkben vannak különbségek (farmakokinetika, farmakodinámia ). Ennek klinikai jelentősége még nem egyértelmű.  A PPI szerek felhasználása 10 éven belül közel hússzorosára növekedett az USA-ban.  Eddigi adatok alapján hosszú távú adásuk biztonságosnak tekinthető.

52 A PPI-k javallatai  Gastrooesophagealis refluxbetegség (GERD)  Peptikus fekélybetegség  NSAID-fekélyek, fekélymegelőzés NSAID-kezelés alatt  Gastrinoma, Zollinger-Ellison syndroma

53 Miért szükséges savgátlás fekélyvérzésben? 6.7– pH hatás Normal véralvadás A thrombocyta aggregátumok 77%-a szétesik 3 percen belül A thrombocyta aggregáció teljesen gátolt Plasma alvadás teljesen gátolt Fibrinháló szétesése a peptikus aktivitás miatt Patchett S, et al. Gut 1989;30:1704–7; Low J, et al. Thromb Res 1980;17:819–30

54 Endoszkópos vérzéscsillapító technikák felső GI vérzés esetén  Vérző varixok: nyelőcsőben sclerotizáció, gumi ligáció, gyomorvarixnál fibrinragasztó  Vérző fekélyek esetén: injectoros vérzéscsillapítás, clip, APC  Dieulafoy lesio: gumi ligáció, APC  GAVE: APC, gumigyűrű ligáció

55 Legújabb technikák  Eltávolítható öntáguló fémstent (Danis) (Wright G. et al. Gastrointest Endosc Jan;71(1):71-8.)  Lebomló, biológiai anyagból készült öntáguló stent uralhatatlan varix vérzés eseteiben (cseh)  Hemostaticus spray (TC 325 nanopowder) akut vérző fekélyekben 93,3% sikeresség, 7,1 %-os újravérzési rátával (Sung JJ, Luo D, Wu JC et al. Early clinical experience of the safety and effectiveness of Hemospray in achieving hemostasis in patients with acute peptic ulcer bleeding, Endoscopy 2011 Apr;43(4):291-5.)

56 Milyen kutatások folynak?  Gyomor varix vérzés megállításának optimális technikái  GAVE és angiodysplasia optimális eradikációs technikája  Nyelőcső multiband ligator optimalizálása  Nyelőcső gumigyűrű ligációs kezelés hosszú távú sikerességének lemérése  Cyanoacrylate legjobb kombinációjának és hígításának megtalálása  EUS szerepének meghatározása vérzőkben  Nano Powder helyének megtalálása és kipróbálása varix vérzések eseteiben

57 Urgens illetve korai elektív műtét indikációja  A műtéti indikáció felállítása gyakran nem könnyű feladat  A mérlegelés tárgya az, hogy meddig szabad konzervatív - endoszkópos kezeléssel - kísérletezni.  Masszív fekélyvérzés esetén az eredménytelen endoszkópos vérzéscsillapítási kísérlet után elsődleges akut műtét indokolt.  Masszív újravérzés esetén áll elő a másodlagos akut műtét indikációja  Korai elektív műtét mérlegelését tartják indokoltnak minden olyan esetben, amikor az eredményes vérzéscsillapítás után a prognosztikai jelek alapján a beteg újravérzés szempontjából fokozott rizikójú csoportba sorolható (Felső gastrointestinalis, nem varix eredetű vérzések ellátási protokollja. Gasztroenterológiai útmutató 2009.)

58 NSAID-fekélyek  NSAID-ok világszerte elterjedtek.  Ismertek a kockázati tényezők (65 évesnél idősebb, több NSAID egyidejű szedése, ASA egyidejű adása, korábbi fekélybetegség, stb.).  8 hetes PPI kezelés általában elegendő, hosszú távú alkalmazás nem kell.

59 NSAID szedés, emésztőrendszeri, szív-, érrendszeri kockázat  Mindkét kockázatot fel kell mérni!  Csekély szív-, érrendszeri kockázatnál (ASA nem szükséges) és csekély emésztőrendszeri kockázatnál: NSAID  Egy-két emésztőrendszeri kockázatnál: COX2-gátló vagy nem szelektív NSAID+PPI  Többszörös emésztőszervi kockázatnál: NSAID kerülendő vagy COX2 gátló+PPI  Nagy szív-, érrendszeri kockázatnál (ASA szükséges): naproxen (+PPI)  Nagy szív-, érrendszeri kockázatnál (ASA szükséges) és egy- két emésztőszervi kockázatnál: naproxen+PPI  Mindkét kockázat nagy: alternatív kezelés szükséges

60 Élethosszig tartó ASA szedés  Elfogadott az elsődleges vagy másodlagos szív-, és érrendszeri megelőzésben  ASA+PPI együttes adása kedvezőbb, mint a clopidogrel monoterápia  USA ajánlás: több emésztőrendszeri kockázati tényező esetén az ASA+PPI részesítendő előnyben a clopidogrellel szemben

61 Egyes betegeknél szükség lehet a kettős thrombocyta aggregáció gátlásra  ASA+clopidogrel élethosszig történő adása esetén a gyomornyálkahártya védelmében PPI együttes adása szükséges (életfogytig?) (ACCF/ACG/AHA2008 expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use. Circulation 2008;118: )

62 Clopidogrel és PPI  Mindkét gyógyszer metabolizmusában a citokróm P450 tagja, a CYP2C19 játszik központi szerepet: ez felelős a clopidogrel aktivációjáért és több PPI szer metabolizmusában is részt vesz.  Javarészt obszervációs vizsgálatok a clopidogrel mellett adagolt PPI szív-, és érrendszeri halálozást növelő hatásáról számoltak be, miszerint a PPI gátolja a clopidogrel aktivációját. Más vizsgálatok nem erősítették meg a halálozás növekedését.  Véletlen besorolásos vizsgálat adatai szerint az omeprazol és clopidogrel együttes kezelésben részesülő betegek szív-, és érrendszeri szövődményeinek száma nem nőtt, sőt az emésztőrendszeri vérzéses szövődmények száma szignifikánsan kisebb volt, mint a PPI-t nem szedőkben. (Bhatt et al.:COGENT. Sept 2009 Abstract).

63 Alacsony dózisú aspirin kezelés+ GI vérzés  GI vérzésekben az egyik legmagasabb rizikót hordozó betegcsoport a thrombocyta-gátló kezelésben részesülőké (aspirin és/vagy clopidogrel cardiovascularis vagy cerebrovascularis prevenció miatt)  Mikor, mivel teszünk jót?  Mikor adjuk vissza ezeket a szereket?

64 Kevés az irodalmi adat!  Sung és mtsai adatai 2010-ből (Sung et al. Ann Intern Med 2010;152:1-9) -felső GI vérzők, -72 órás inf. pantoprazol kezelés majd 8 hétig oralis pantoprazol -1. napon random 80 mg aspirin vagy placebo 8 hétig -elsődleges végpont ismételt felső GI vérzés 30 napon belül -másodlagos végpont halálozás a 8. héten

65 Eredmények  A betegek 10,5%-a újravérzett az aspirin csoportban. A placebosoknál ez 5,5% volt  8 héten belül az aspirint kapók közül 1, (1,6%) a placebosban 10 (14,1% p=0,008) beteg halt meg  aspirin a vérzés rizikóját emeli, az elhagyása növeli a cerebrovascularis, cardiovascularis komplikációkét

66 Hol az igazság?  Még nem tudjuk, adatok kellenek!  Mennyi a biztonságos elhagyási idő?  Logikus: endoscopos vérzéscsillapítás és mielőbbi aspirin/antiplatelets visszaadás, kb. 3-5 nap múlva, ha a beteg hemodinamikai állapota stabil.  Kardiológus a clopidogrelt folytatni akarja a vérzés alatt is (stent thrombosis kettős antithrombotikus kezelés elhagyásakor!)

67

68 Köszönöm megtisztelő figyelmüket!


Letölteni ppt "Gasztrointesztinális vérzések vérfelhasználásának csökkentése Vérzéscsillapító eljárások a Jávorszky Ödön Kórházban Dr. Szalóki Tibor Ph.D. osztályvezető."

Hasonló előadás


Google Hirdetések