Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

A szívelégtelenség elméleti és gyakorlati vonatkozásai Dr. Szabó Zoltán DE OEC I. Belklinika.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "A szívelégtelenség elméleti és gyakorlati vonatkozásai Dr. Szabó Zoltán DE OEC I. Belklinika."— Előadás másolata:

1 A szívelégtelenség elméleti és gyakorlati vonatkozásai Dr. Szabó Zoltán DE OEC I. Belklinika

2 Szívelégtelenség-definíció AHA / ACC HF guidelines 2001 Bármely funkcionális és/vagy strukturális szívbetegségből fakadó klinikai tünetegyüttes, melynek hátterében a szív kamráinak csökkent telődési kapacitása (diastolés funkciózavar), és/vagy csökkent összehúzódási képessége (systoles funkciózavar) áll. Klinikai tünet / kóros kamraműködés ESC HF guidelines 2001

3 Szívelégtelenség gyakorisága (USA) 5,000,000 beteg 5,000,000 beteg 6,500,000 ápolási nap / év6,500,000 ápolási nap / év 300,000 haláleset / év 300,000 haláleset / év 6% - 10% > 65 év 6% - 10% > 65 év eü. Költségvetés 5.4%-a eü. Költségvetés 5.4%-a 2x incidencia növekedés/10 év 2x incidencia növekedés/10 év Gottdiener J et al. JACC 2000;35:1628 Haldeman GA et al. Am Heart J 1999;137:352 Kannel WB et al. Am Heart J 1991;121:951 O’Connell JB et al. J Heart Lung Transplant 1993;13:S107

4 n = 5888 n = 5888 kor > 65 évkor > 65 év követési idő 5.5 év követési idő 5.5 év USA 4 centruma USA 4 centruma INCIDENCIA: 19.3 / 1000 beteg/év INCIDENCIA: 19.3 / 1000 beteg/év Gottdiener J et al. JACC 2000;35:1628 The Cardiovascular Health Study

5 Tüneteket okozó szívelégtelenség Az incidencia és prevalencia nő a korral és gyakoribb ffiakban Tünetmentes systolés bal kamra elégtelenség Az átlagpopuláció 3%-a A mortalitás alacsonyabb az asymptomaticus betegekben Diastolés balkamra elégtelenség Prevalenciája pontosan nem ismert Milyen gyakori a szívelégtelenség? clinical evidence

6 Klinikai tünetek Nyugalomban vagy terhelésre jelentkező légszomj/fáradtságérzés Csökkent terhelési kapacitás Folyadékretenció –Kisvérköri –Nagyvérköri oedemaképződés

7 ischaemiás szívbetegség (2/3)ischaemiás szívbetegség (2/3) Hypertensiv cardiomyopathiaHypertensiv cardiomyopathia Myocarditisek Idiopathiás DCM Infiltrativ betegségek Toxicus ártalom CollagenosisokTachycardiomyopathia Endokrin (hypo-, hyperthyreosis) Peripartum cardiomyopathia szívelégtelenség Kóroktan

8 NYHA tünetek alapján történő osztályozás Class I A fizikai aktivitás nem korlátozott; átlagos fizikai aktivitás nem okoz fáradtságot, légszomjat Class II a fizikai terhelhetőség kis fokú csökkenése; átlagos fizikai aktivitás gyengeséget, légszomjat okoz Class III a fizikai teljesítőképesség csökkent; nyugalomban panaszmentes, az átlagosnál kisebb fizikai terhelés fáradtságot, légszomjat okoz Class IV bármely fizikai aktivitás panaszt okoz; nyugalmi panaszok; kis fizikai terhelésre a panaszok fokozódnak clinical evidence heart failure

9 HAJLAMHypertensio Diabetes, Hyperchol. Családi halmozódás Kardiotoxinok Asymptomaticus BK dysfunctio Systoles / Diastoles Nyugalmi tünetek Dyspnoe, Fáradékonyság Csökkent terhelési kapacitás Szívelégtelenség-klinikai jellegzetességek A keletkezés és progresszió folyamata A B C D AHA / ACC HF guidelines 2001

10 > Post MI n=196 < Mortalitás % LVEF Brodie B. et al Am J Cardiol 1992;69:1113 Prognózis Balkamra elégtelenség és túlélés

11 Kivizsgálás Anamnézis (családi!) Fizikális vizsgálat –Sápadtság, cyanosis, ícterus, jugularis vénák, abnormis szívcsúcslökés, pulzusqualitások, hepatomegalia, oedema, ascites, pleuralis folyadék, galoppritmus, pulmonalis pangás 12-elvezetéses EKG Mellkas RTG Echocardiographia Labor (ionok, vesefunkció, máj, szív) Holter EKG Terheléses EKG Coronariabetegség diagnózisa (szcintigraphia, stressz echo, coronarographia) Endomyocardialis biopsia-rutinszerűen nem jav.

12 12-elvezetéses EKG

13 Reveal ® ILR recordings; Medtronic data on file. Holter EKG

14 A HRV ÉS A SZÍVELÉGTELENSÉG KAPCSOLATA

15 Patient ActivatorReveal ® Plus ILR9790 Programmer Beültethető EKG regisztráló

16 Echocardiographia Diastoles (relaxációs) funkciózavar E/A 240 ms Systoles funkciózavar (Quinones: Dd2-Ds2/Dd2)

17 Myocardium szcintigraphia

18 Coronarographia

19 Kezelés célja Túlélés Mortalitás terhelési kapacitás Életminőség Neurohormonalis változások a szívelégtelenség progressioja tünetek Túlélés Mortalitás terhelési kapacitás Életminőség Neurohormonalis változások a szívelégtelenség progressioja tünetek

20 ACE-i  blokkoló Rizikófaktorok felmérése Toxicus hatások kerülése ACEI egyes betegekben Mech. eszközös Transzplantáció ACE-i  blokkoló Diureticum / Digitalisz A szívelégtelenség kezelésének protokollja A B C D AHA / ACC HF guidelines 2001

21 VASOCONSTRICTIO VASODILATATIO Kininogen Kallikrein Inactive Fragments Angiotensinogen Angiotensin I RENIN Kininase II Inhibitor ALDOSTERONE SYMPATH. tónus VASOPRESSIN PROSTAGLANDIN tPA ANGIOTENSIN II BRADYKININ ACEI- hatásmechanizmus A.C.E.

22 Symptomás szívelégtelenség Asymptomaticus balkamra-elégtelenség - LVEF < % magas kockázatú betegek Symptomás szívelégtelenség Asymptomaticus balkamra-elégtelenség - LVEF < % magas kockázatú betegek ACEI-indikáció AHA / ACC HF guidelines 2001 ESC HF guidelines 2001

23 Mortalitás csökkentés ACE inhibitorral TanulmányACE-iKlinikai státusz CONSENSUSEnalaprilCHF SOLVD treatment EnalaprilCHF AIRERamiprilCHF Vheft-IIEnalaprilCHF TRACETrandolaprilCHF / LVD SAVECaptoprilLVD SMILEZofenoprilHigh risk HOPERamiprilHigh risk

24 hónapok Placebo Ramipril n = 2006 MI utáni szívelégtelenség p = Mortalitás % Lancet 1993;342:821 ACE-i AIRE

25 Mortalitás % Mortalitás % 4 4 N Engl J Med 1992;327:669 évek Placebo Captopril 0 0 n=1115 n=1116 p=0.019 ² -19% n = nap post AMI EF < mg / day n = nap post AMI EF < mg / day Asymptomaticus kamrai dysfunctio post MI Asymptomaticus kamrai dysfunctio post MI ACEI SAVE

26 hónapok p = % Mortalitás % Mortalitás Enalapril n=1285 Enalapril n=1285 Placebo n=1284 Placebo n=1284 N Engl J M 1991;325:293 n = 2589 CHF - NYHA II-III - EF < 35 n = 2589 CHF - NYHA II-III - EF < 35 ACEI SOLVD (Treatment)

27 ACE-I-mellékhatás Hypotensio Hypotensio Romló vesefunkció Romló vesefunkció Hyperkalemia Hyperkalemia köhögés köhögés Angioedema Angioedema neutropenia neutropenia

28 ACE-I-KONTRAINDIKÁCIÓ Intolerancia (angioedema) Bilateralis veseartéria stenosis terhesség veseelégtelenség (kreatinin > 3 mg/dl) Hyperkalemia (> 5,5 mmol/l) súlyos hypotensioACE-I-KONTRAINDIKÁCIÓ Intolerancia (angioedema) Bilateralis veseartéria stenosis terhesség veseelégtelenség (kreatinin > 3 mg/dl) Hyperkalemia (> 5,5 mmol/l) súlyos hypotensio

29 ARB ACE gátló intolerancia esetén ACEI, digitálisz, diureticum és aldoszteron antagonista mellett is fennálló szívelégtelenség (NYHA II-IV) ha nincs vesefunkció csökkenés és/vagy hypotensio

30 Személyek (%) Irbesartan Amlodipin Kontroll RRR 23% P=0, Utánkövetés (hónap) Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345: Data on file, Bristol-Myers Squibb and Sanofi-Synthelabo. RR 37% P <0,001 Szívelégtelenség és gyógyszeres kezelés ARB (IDNT)

31 Irbesartan és lisinopril szívelégtelenségben az ETT* átlagos változása a kiindulási értékhez képest a 12. héten 68,0 77, lisinopril n=57 irbesartan n=58 ETT (mp) *terhelési tolerancia teszt (exercise tolerance test) Vijay N, Alhaddad IA, Denny DM et al. J Am Coll Cardiol 1998;31:68A

32 Béta-blokkoló hatásmechanizmus ß 1 receptorok sűrűsége A katekolaminok cardiotoxicus hatása csökken neurohormonalis aktiváció szívfrekvencia Antiischaemiás hatás Vérnyomáscsökkentő hatás Antiarrhythmiás hatás Antioxidáns, antiploriferatív ß 1 receptorok sűrűsége A katekolaminok cardiotoxicus hatása csökken neurohormonalis aktiváció szívfrekvencia Antiischaemiás hatás Vérnyomáscsökkentő hatás Antiarrhythmiás hatás Antioxidáns, antiploriferatív

33 symptomás szívelégtelenség asymptomaticus balkamra elégtelenség - LVEF < % St. p. AMI symptomás szívelégtelenség asymptomaticus balkamra elégtelenség - LVEF < % St. p. AMI AHA / ACC HF guidelines 2001 ESC HF guidelines 2001 Béta-blokkoló indikáció

34 Placebo Carvedilol hónapok N = 2289 III-IV NYHA NEJM 2001;344:1651 Túlélés% Béta-blokkoló p= % RR COPERNICUS vizsgálat

35 Lancet 1999; 353: 2001 hónapok Mortalitás % Placebo Metoprolol p= % rizikócsökkenés Béta-blokkolók NYHA II-IV N=3991 MERIT-HF

36 NEJM 1996; 334: Carvedilol(n=696) Placebo(n=398) rizikócsökkenés 65% p< Béta-blokkoló túlélés% Napok NYHA I-II US-CARVEDILOL

37 Hypotensio Hypotensio Folyadékretentio / romló szívelégtelenség Folyadékretentio / romló szívelégtelenség fáradtság fáradtság Bradycardia / blokk Bradycardia / blokk Béta-blokkoló mellékhatás dóziscsökkentés dóziscsökkentés pacemaker pacemaker Csak súlyos esetben kell befejezni a kezelést Csak súlyos esetben kell befejezni a kezelést

38 Béta-blokkoló kontraindikáció Asthma bronchiale Asthma bronchiale AV block AV block Symptomás hypotensio / Bradycardia Symptomás hypotensio / Bradycardia Diabetes NEM kontraindikáció Diabetes NEM kontraindikáció

39 Kéreg Medulla Thiazid Cl-Na csere gátlás Thiazid Cl-Na csere gátlás Kalium-spóroló Na visszaszívás gátlás Kalium-spóroló Na visszaszívás gátlás Kacs diureticumok Cl-Na-K csere gátlás Kacs diureticumok Cl-Na-K csere gátlás Henle kacs gyűjtőcsatornák Diureticumok-hatásmechanizmus

40 Vízhajtó-indikáció 1.Symptomás szívelégtelenség, folyadékretentio Oedema Oedema Dyspnoe Dyspnoe Jugularis nyomásnövekedés Jugularis nyomásnövekedés Májmegnagyobbodás Májmegnagyobbodás Tüdőoedema (RTG) Tüdőoedema (RTG) AHA / ACC HF guidelines 2001 ESC HF guidelines 2001

41 Aldactone Placebo túlélés hónapok p < Mortalitás Aldactone 18%; Placebo 23% N = 1663 NYHA III-IV Átlagos követési idő: 2 év NEJM 1999;341:709 Spironolacton RALES vizsgálat

42 Spironolacton indikáció ACE-i, diureticum, digitálisz, BB ellenére fennálló tünetekACE-i, diureticum, digitálisz, BB ellenére fennálló tünetek AHA / ACC HF guidelines 2001 Javasolt előrehaladott szívelégtelenségben (NYHA III-IV), ACE-i és vízhajtó mellettJavasolt előrehaladott szívelégtelenségben (NYHA III-IV), ACE-i és vízhajtó mellett HypokalemiaHypokalemia ESC HF guidelines 2001

43 Na + K+K+ K+K+ K+K+ K+K+ Ca ++ Na-K ATPase Na-Ca csere Myofilamentumok digitálisz kontraktilitás - Hatásmechanizmus

44 Digitálisz- indikáció nem megfelelő válasz nem megfelelő válasz ACE-i + diureticum + BB kezelés esetén ACE-i + diureticum + BB kezelés esetén AHA / ACC Guidelines 2001 AHA / ACC Guidelines 2001 ACE-i + diureticummal kombinálva perzisztáló tünetek esetén ACE-i + diureticummal kombinálva perzisztáló tünetek esetén ESC Guidelines 2001 ESC Guidelines 2001 pitvarfibrillatio esetén -frekvenciakontroll pitvarfibrillatio esetén -frekvenciakontroll Dózis: mg / nap

45 Placebo n=3403 Placebo n=3403 Digoxin n=3397 Digoxin n= Mortalitás % N Engl J Med 1997;336:525 hónapok p = 0.8 Digitálisz N=6800 NYHA II-III N=6800 NYHA II-III DIG vizsgálat

46 Vénás dilatatio Kevert hatás Calcium antagonisták Alfa-blokkolók ACE-I, ARB Kevert hatás Calcium antagonisták Alfa-blokkolók ACE-I, ARB Vénás Nitrát Molsidomine Vénás Nitrát Molsidomine Artériás Minoxidil Hydralazine Artériás Minoxidil Hydralazine Vasodilatatorok Artériás vasodilatatio Artériás vasodilatatio

47 Reszinkronizációs kezelés CRT-biventricularis pacemaker Intra-, és interventricularis asynchronia Symptomás NYHA III-IV DCM, ischaemiás cardiomyopathia QRS>130 msec LVEF<30% BK végdiastoles átmérő>55 mm Postinfarctusos betegben ICD-vel kombinálva (EF<30% esetén)

48 Szívtranszplantáció indikációja Refrakter cardiogen shock Refrakter cardiogen shock Intravénás inotrop dependencia Intravénás inotrop dependencia Súlyos ischaemiás tünetek –revascularisatio nem lehetséges Súlyos ischaemiás tünetek –revascularisatio nem lehetséges Visszatérő symptomás kamrai ritmuszavarok, melyek az alkalmazott kezelésre nem reagálnak Visszatérő symptomás kamrai ritmuszavarok, melyek az alkalmazott kezelésre nem reagálnak Kontraindikáció: kor, súlyos társbetegség

49 Komplikációk prevenciója Thromboembolia –Paroxysmalis, permanens pitvarfibrillatio –Nagyfokban dilatált bal kamra –Bal kamrai thrombus –Jelentősen csökkent LVEF Anticoagulans kezelés

50 KÖSZÖNÖ M A FIGYELMET !


Letölteni ppt "A szívelégtelenség elméleti és gyakorlati vonatkozásai Dr. Szabó Zoltán DE OEC I. Belklinika."

Hasonló előadás


Google Hirdetések