Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Helicobacter pylori fertőzés jelentősége gyermekkorban Dr. Tolcsvai Melinda Dr. Kamarási Viktória Dr. Dolinay Tamás Sz.Sz.B. Megyei Jósa András kórház.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Helicobacter pylori fertőzés jelentősége gyermekkorban Dr. Tolcsvai Melinda Dr. Kamarási Viktória Dr. Dolinay Tamás Sz.Sz.B. Megyei Jósa András kórház."— Előadás másolata:

1 Helicobacter pylori fertőzés jelentősége gyermekkorban Dr. Tolcsvai Melinda Dr. Kamarási Viktória Dr. Dolinay Tamás Sz.Sz.B. Megyei Jósa András kórház II. gyermekosztály, Nyíregyháza

2

3 Tény Vitatható elsősorban a gyermekkor betegsége elsősorban a gyermekkor betegsége alterált szociális millieau kedvez a fertőzöttségnek alterált szociális millieau kedvez a fertőzöttségnek kezelés jelentős terheket jelent a OEP-re, hiánya vagy késlekedése növeli kezelés jelentős terheket jelent a OEP-re, hiánya vagy késlekedése növeli a költségeket kezelés szempontjainak érvényesítése kezelés szempontjainak érvényesítése gyermekkor kiemelkedő szerepe gyermekkor kiemelkedő szerepe megválasztandó gyógyszerek ár-haszon arány megválasztandó gyógyszerek ár-haszon arány

4 HELICOBACTER PYLORI  Gr.-, microaerophil, spórákat nem képző  Spirálisan csavarodott, mozgékony (2-3 microméter X 0,5 – 1 microméter)  Antrumban és a gyomor corpusában helyezkedik el  Epitheliumot borító nyákrétegben a „tight junction” közelében  Enzimei:- ureáz: elősegíti a kolonizációt - proteáz: viszkozitást csökkenti - foszfolipáz A: nyákréteg hydrofób tulajdonságait csökkenti - vacualizáló cytotoxin: mucosalis barriert károsítja  Szomatosztatin termelő „D” sejteket károsítja - pH növekedés miatt „D” sejtek atrophizálnak - H.P. N-alfa-metil-histamint termel, amely histamin3 receptorok révén csökkenti gasztrin szintet - Helyileg termelődő citokinek, amely befolyásolja a szomatosztatin szabályozását  Hypergastrinaemia  Interleukin 8 termelés  Szabadgyökképzés

5 A H.p. infectio rizikó tényezői Szociális helyzet - alacsony jövedelem -munkanélküliség -előnytelen lakásviszonyok -sokgyermekes családok -kommunális ellátottság hiánya Állami gondoskodás kényszere - gyermekotthonok -tartós intézeti elhelyezés Krónikus megbetegedések - gyakori megbetegedések -tartós kezelés

6 H.p. átviteli módja H.p. egyetlen rezervoárja az ember H.p. egyetlen rezervoárja az ember Emberről emberre terjed Emberről emberre terjed Szájüregen keresztül kerül a gyomorba Szájüregen keresztül kerül a gyomorba Átvitel elsődleges útja?: - faeco-orális Átvitel elsődleges útja?: - faeco-orális - oro-orális - oro-orális - gastro-orális - gastro-orális

7 H.p. szájüregen keresztül kerül a gyomorba Szájüregben és a gyomorban azonos törzsek : a szájüreg a baktérium rezervoárja Szájüregben és a gyomorban azonos törzsek : a szájüreg a baktérium rezervoárja Szájüreg kolonizáció: gyomorból mikroregurgitáció?/GOR/ Szájüreg kolonizáció: gyomorból mikroregurgitáció?/GOR/ H.p. kimutatható a nyálban, dentális plakkokban, szájnyálkahártyán: oro-orális terjedés H.p. kimutatható a nyálban, dentális plakkokban, szájnyálkahártyán: oro-orális terjedés Nyál a H.p. terjedés forrása: ételüket megrágó anyák gyermekeinél Ny. Afrikában fertőzés nagyobb aránya /Albenque 1990 Nyál a H.p. terjedés forrása: ételüket megrágó anyák gyermekeinél Ny. Afrikában fertőzés nagyobb aránya /Albenque 1990

8 Oro-orális terjedés: csókolózás Reinfectio: házastársak között / Schutze 1995 Reinfectio: házastársak között / Schutze 1995 Suzuki és mtsai / 1999 / : Urea C, urea B gén PCR-RFLP- 70 pár 21 mindkettő H.p. poz. - csak 1 pár azonos mintázat Suzuki és mtsai / 1999 / : Urea C, urea B gén PCR-RFLP- 70 pár 21 mindkettő H.p. poz. - csak 1 pár azonos mintázat Lumann és mtsai / 2002 /: - 31 pár, 16 mk. poz.,13 gastroscopia mintavétel 5 pár azonos mintázat: több restrikciós endonucleaz –több genotipus volt még kimutatható Lumann és mtsai / 2002 /: - 31 pár, 16 mk. poz.,13 gastroscopia mintavétel 5 pár azonos mintázat: több restrikciós endonucleaz –több genotipus volt még kimutatható

9 Oro-orális? A fertőzött beteg szájüregében levő H.p. cc. nem elegendő a fertőződéshez? A fertőzött beteg szájüregében levő H.p. cc. nem elegendő a fertőződéshez? Szájüregben lévő kórokozó nem eléggé életképes a gyors szaporodáshoz? Szájüregben lévő kórokozó nem eléggé életképes a gyors szaporodáshoz? Felnőttek kevésbé érzékenyek a fertőzésre, felnőtteknél a fertőzés évente csak 0,3 % Felnőttek kevésbé érzékenyek a fertőzésre, felnőtteknél a fertőzés évente csak 0,3 % Gyermekkorban a gastroent. társuló átmeneti achlorhydria járul a gyomor fertőződéséhez, semmint a lenyelt jelentősebb mennyiségű kórokozó Gyermekkorban a gastroent. társuló átmeneti achlorhydria járul a gyomor fertőződéséhez, semmint a lenyelt jelentősebb mennyiségű kórokozó

10 HELICOBACTER PYLORI INFEKCIÓ ESETÉN LEGGYAKORIBB GASTROENTEROLÓGIAI KÓRKÉPEK  Gastritis  Ulcus duodeni et ventriculi  Gyomor adenocarcinoma  MALT  Óriásredős gastritis  Funkcionális dyspepsia

11 Extraintestinális tünetek és kórképek vashiányos anaemia vashiányos anaemia alacsony növés alacsony növés rosacea rosacea recidiváló urticaria recidiváló urticaria IgA mediált étel allergia IgA mediált étel allergia Raynaud syndroma Raynaud syndroma migrain migrain Schönlein-Hennoch purpura Schönlein-Hennoch purpura ISZB ISZB

12 1994 / IARC/ Nemzetközi Rákkutató Szervezet Munkacsoportja Főként epidemiológiai tanulmányok ismeretében kimondta, hogy H.p. a gyomorrák kialakulásának kóroki tényezője Főként epidemiológiai tanulmányok ismeretében kimondta, hogy H.p. a gyomorrák kialakulásának kóroki tényezője Összefüggés igazolható a gyomorrák incidenciája és a H.p. fertőzés prevalenciája között Összefüggés igazolható a gyomorrák incidenciája és a H.p. fertőzés prevalenciája között A H.p. egyértelműen human pathogén A H.p. egyértelműen human pathogén A H.p. inf. -gyomor nyh. fenotipikus változásai- csaknem minden H.p. poz. krónikus aktív gastritis, esetek felében atrophias gastritis, mely gyakran intestinális típusú metaplasias sejtek elszaporodásával jár, csak kis hányada alakul át dysplasiává, daganattá A H.p. inf. -gyomor nyh. fenotipikus változásai- csaknem minden H.p. poz. krónikus aktív gastritis, esetek felében atrophias gastritis, mely gyakran intestinális típusú metaplasias sejtek elszaporodásával jár, csak kis hányada alakul át dysplasiává, daganattá 9x a gyomorrák kockázata szeropozitivitás esetén 9x a gyomorrák kockázata szeropozitivitás esetén

13 Ellenérvek Ellentmondás a nyugati orzságokban H.p. fertőzés prevalenciája és a gyomorrák csökkenő tendenciája között /Crespi 1996/ Ellentmondás a nyugati orzságokban H.p. fertőzés prevalenciája és a gyomorrák csökkenő tendenciája között /Crespi 1996/ H.p. prevalancia férfiakban és nőkben azonos, míg az intestinális típusú gyomorrák férfiakban gyakoribb H.p. prevalancia férfiakban és nőkben azonos, míg az intestinális típusú gyomorrák férfiakban gyakoribb Az „afrikai rejtély”: magas prevalenciáju fejlődő országokban alacsony a gyomorrák incidenciája Az „afrikai rejtély”: magas prevalenciáju fejlődő országokban alacsony a gyomorrák incidenciája / H.p. törzsek közötti különbségek, genetika, étrend, savtermelés? / Holcombe 1992 / H.p. törzsek közötti különbségek, genetika, étrend, savtermelés? / Holcombe 1992

14 H.p. valódi karcinogén? 1 Gyomorrák epi-genetikus változásai / Soman 1991/ 65 kDA fúziós fehérje kódolásáért felelős tpr-met onkogén- aktiváció a legkorábbi genetikai eltérés- ez krónikus atrophias gastritis, intestinális metaplasia, de atrophiával nem járó gastritis bizonyos eseteiben megtalálható Gyomorrák epi-genetikus változásai / Soman 1991/ 65 kDA fúziós fehérje kódolásáért felelős tpr-met onkogén- aktiváció a legkorábbi genetikai eltérés- ez krónikus atrophias gastritis, intestinális metaplasia, de atrophiával nem járó gastritis bizonyos eseteiben megtalálható H.p. poz. és H.p. neg. gyomorrák esetén azonos genetikus elváltozások/ tpr-met-, p53-,ras-,c-erbB2-, APC-,DCC károsodás/ detektálhatóak. Etiológiától független végső közös kórfolyamat! / Wu 1997 / H.p. poz. és H.p. neg. gyomorrák esetén azonos genetikus elváltozások/ tpr-met-, p53-,ras-,c-erbB2-, APC-,DCC károsodás/ detektálhatóak. Etiológiától független végső közös kórfolyamat! / Wu 1997 /

15 H.p. valódi karcinogén? 2. Bár a H.p. fertőzést nem hozták kapcsolatba eddig spec. epi-genetikus eltérésekkel, fokozza a gyomor epithelialis sejtjeinek proliferációját./ Moss 1996/ Bár a H.p. fertőzést nem hozták kapcsolatba eddig spec. epi-genetikus eltérésekkel, fokozza a gyomor epithelialis sejtjeinek proliferációját./ Moss 1996/ H.p. fertőzéskor több az apoptotikus sejt, amely a fokozott proliferációt ellensúlyozza. H.p. fertőzéskor több az apoptotikus sejt, amely a fokozott proliferációt ellensúlyozza. Eradikációt követően az atrophiával nem járó gastritis fokozatosan megszűnik, de az atrophia és a metaplasia már nem fejlődik vissza. Eradikációt követően az atrophiával nem járó gastritis fokozatosan megszűnik, de az atrophia és a metaplasia már nem fejlődik vissza.

16 Kimutatási nehézségek Gyermekkorban a C13 urea teszt a pontossága és noninvazivitása miatt leginkább ajánlott, alkalma- zásának gátat szab nehéz hozzáférhetősége és költségessége. Gyermekkorban a C13 urea teszt a pontossága és noninvazivitása miatt leginkább ajánlott, alkalma- zásának gátat szab nehéz hozzáférhetősége és költségessége. Ennek hiányában serológiai kimutatással kell megelégednünk, kórházunkban is a keringő IgG antitestek meghatározására van lehetőség, valamint C14 urea kilégzési tesztre. Ennek hiányában serológiai kimutatással kell megelégednünk, kórházunkban is a keringő IgG antitestek meghatározására van lehetőség, valamint C14 urea kilégzési tesztre. Ha endoscopia történik, akkor a biopsziás anyagból ureáz gyorsteszt és szövettani vizsgálat elvégzése javasolt. Ha endoscopia történik, akkor a biopsziás anyagból ureáz gyorsteszt és szövettani vizsgálat elvégzése javasolt.

17 A Helicobacter pylori kimutatására szolgáló vizsgálómódszerek specificitása és sensitivitása (Különböző vizsgálatok összesített adatai) Invazív Nem invazív

18 INVAZÍV MÓDSZER SENSITIVITÁS (%) SPECIFICITÁS (%) ENDOSCOPOS  Szövettan  Tenyésztés  Urease  PCR 95 – SEROLOGIA  Vérből IgA 7188 – 96 IgG

19 NEM INVAZÍV Ig. KIMUTATÁS  Gyors nyálteszt 80 – 9085 – 90 UREA KILÉGZÉSI TESZT  13 C és 14 C

20 A kezelés gyermekkori indikációi H.p. fertőzöttség esetén Minden gyomor vagy duodénum fekélyben szenvedő gyermeknél Minden gyomor vagy duodénum fekélyben szenvedő gyermeknél Mérlegelendő, ha a gyermek fertőzött és a családban halmozottan fordul elő gyomor illetve nyombélfekély Mérlegelendő, ha a gyermek fertőzött és a családban halmozottan fordul elő gyomor illetve nyombélfekély H.p. pozitív egyéb kezelésre refracter vashiányos anaemiás gyermeknél H.p. pozitív egyéb kezelésre refracter vashiányos anaemiás gyermeknél Biopsziás mintából kimutatható a kórokozó Biopsziás mintából kimutatható a kórokozó

21 Kezelési lehetőségek Gyógyszerekidőtartam eredményessé g omeprazol+ 2x 0,6 mg/tskg clarithromycin 2x15 mg/tskg 2 hét80% omeprasol+ 2x0,6 mg/tskg clarithromycin+ 2x15mg/tskg amoxicillin 3x20 mg/tskg 1 hét90% omeprasol + 2x0,6 mg/tskg metronidazol+ 3x15 mg/tskg amoxicillin 3x20 mg/tskg 1hét85%

22 ranitidin + 2x3mg/tskg clarithromycin+ 2x15mg/tskg amoxicillin 3x20 mg/tskg 1hét90% ranitidin bizmutcitrát+ 2x400 mg clarithromycin 2x15 mg/tskg amoxicillin 3x20 mg/tskg 1hét90 % omeprasol + 2x0,6 mg/tskg clarithromycin+ 2x15mg / tskg tinidazol 3x20 mg/tskg 1hét97% ranitidin + 2x3 mg/tskg metronidazol+ 3x15 mg/tskg claritromycin 2x15 mg/tskg 2 hét85%

23 Evidence Based Medicine 4-es kombináció - PPI+ bizmut+tetracyclin+metronidazol - 3 napig adva uo. hatékony, mint a 3-as kombináció 1 hétig. 4-es kombináció - PPI+ bizmut+tetracyclin+metronidazol - 3 napig adva uo. hatékony, mint a 3-as kombináció 1 hétig. amoxicillin esetén pH 1,2 felett, clarithromycinnél pH 4 felett emelkedik szignifikánsan a felezési idő amoxicillin esetén pH 1,2 felett, clarithromycinnél pH 4 felett emelkedik szignifikánsan a felezési idő PPI közül rabeprazol Pariet /legeredményesebb /első dózis után képes a pH-t 3,4-es értéken tartani PPI közül rabeprazol Pariet /legeredményesebb /első dózis után képes a pH-t 3,4-es értéken tartani Hatékonysági sorrend: rabeprazol/ Pariet/- lansoprazol/ Lansone/- patoprasol/ Controloc/- omeprasol/ Losec/ Hatékonysági sorrend: rabeprazol/ Pariet/- lansoprazol/ Lansone/- patoprasol/ Controloc/- omeprasol/ Losec/

24 Antibiotikum resistencia Európában Glupczynski-1998 Eu. Multicentrikus tanulmány, Szikra Mo clarithromycin- resistencia Eu. 9,3 %, hazánkban primer in vitro 6-8 % clarithromycin- resistencia Eu. 9,3 %, hazánkban primer in vitro 6-8 % metronidazol-resistencia Eu. 29,2%, hazánkban in vitro % metronidazol-resistencia Eu. 29,2%, hazánkban in vitro % Együttes resistencia Eu. 0,8-9,1 % Együttes resistencia Eu. 0,8-9,1 %

25 Lehetséges okok amelyek miatt az ab. nem éri el MBC-t / Lengyel-Tulassay 2005/ nem megfelelő időközben és dózisban szedi a gyógyszert nem megfelelő időközben és dózisban szedi a gyógyszert a gyomorban a pH értéke alacsony, a gyógyszer nem alakul át aktív formává a gyomorban a pH értéke alacsony, a gyógyszer nem alakul át aktív formává a baktérium koncentráció nagy a baktérium koncentráció nagy a baktérium resistens az adott antibiotikumra a baktérium resistens az adott antibiotikumra antibiotikum nyálkahártyába történő diffúziója nem megfelelő antibiotikum nyálkahártyába történő diffúziója nem megfelelő beteg immundefectusa is befolyásolja beteg immundefectusa is befolyásolja

26 Antibiotikum resistenciában szerepet játszó gének Gyógyszercsop. Érintett gén Előford. Gyak. makrolid 23S rRNS 0-20 % 0-20 % metronidazol rdxA, frxA % % amoxicillin pbp 1 igen ritka igen ritka tetracyclinek 16S rRNS igen ritka igen ritka rifampicinekrpoB 0-5 % 0-5 % flurokinolonokgyrA 1-10 % 1-10 %

27 H.p. antibiotikum érzékenységi vizsgálata Két sikertelen eradikációs kezelés után resistencia vizsgálat ! Fenotípusvizsgálaton alapuló diffuziós és agardilúciós metodika Fenotípusvizsgálaton alapuló diffuziós és agardilúciós metodika Molekularbiológiai PCR-restrikciós fragment polimorfizmus vizsgálat és real-time PCR/ könnyebb, egyszerűbb, standardizálható/- kimutatták, hogy az esetek 30%-ban vad típusú H.p. és a resistens mutáns törzsek együttesen fordulnak elő Molekularbiológiai PCR-restrikciós fragment polimorfizmus vizsgálat és real-time PCR/ könnyebb, egyszerűbb, standardizálható/- kimutatták, hogy az esetek 30%-ban vad típusú H.p. és a resistens mutáns törzsek együttesen fordulnak elő

28 Jövő- H.p. elleni vakcina E. coli-ba implantálták azt a génszakaszt, amely az urease enzim fehérje komponensének termelését kódolja E. coli-ba implantálták azt a génszakaszt, amely az urease enzim fehérje komponensének termelését kódolja A kórokozó catalase enzimjének attenuált Salm. typhimurium törzsbe való beépítése A kórokozó catalase enzimjének attenuált Salm. typhimurium törzsbe való beépítése Jelenleg CagA, VacA, NAP, Urease elleni antitestekkel folynak kísérletek Jelenleg CagA, VacA, NAP, Urease elleni antitestekkel folynak kísérletek

29 Ár-haszon arány / Rácz-Tulassay 2001/ Az eradikációs kezelés programja 2 éven belül fél milliárd forint megtakarítást jelentene az OEP számára. „ Jó befektetés a fekélybetegek eradikációja”

30


Letölteni ppt "Helicobacter pylori fertőzés jelentősége gyermekkorban Dr. Tolcsvai Melinda Dr. Kamarási Viktória Dr. Dolinay Tamás Sz.Sz.B. Megyei Jósa András kórház."

Hasonló előadás


Google Hirdetések