Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az előadás letöltése folymat van. Kérjük, várjon

Az ellátási hibák epidemiológiája és a megelőzés lehetőségei az egészségügyi intézményekben dr. Belicza Éva Semmelweis Egyetem Egészségügyi Menedzserképző.

Hasonló előadás


Az előadások a következő témára: "Az ellátási hibák epidemiológiája és a megelőzés lehetőségei az egészségügyi intézményekben dr. Belicza Éva Semmelweis Egyetem Egészségügyi Menedzserképző."— Előadás másolata:

1 Az ellátási hibák epidemiológiája és a megelőzés lehetőségei az egészségügyi intézményekben dr. Belicza Éva Semmelweis Egyetem Egészségügyi Menedzserképző Központ,,(Elkerülhető) Ellátási Hibák Az Egészségügyben'' Országos Konferencia Budapest - Hotel Platánus, december 7.

2 Belicza É., Ellátási hibák, Vázlat Az ellátási hibák terminológiája Előfordulási gyakoriságuk és következményeik Az ellátási hibák okai Kockázatot növelő tényezők A beavatkozás lehetőségei

3 Az ellátási hibák terminológiája

4 Belicza É., Ellátási hibák, Terminológia (IOM, 1999, WHO, 2005) Biztonság (safety): Mentesség az akaratlan bántalomtól. Hiba (error): a szándékhoz képest történő mulasztás a tervezett tevékenység végrehajtása során (azaz hiba a végrehajtásban) vagy rossz terv alkalmazása a cél eléréséhez (azaz hiba a tervezésben). rendszerint az ellátó rendszer elégtelenségeit türközi

5 Belicza É., Ellátási hibák, Ellátási hiba (IOM, 1999, WHO, 2005) Ártalmas esemény (adverse event, AE): Az ellátás nyújtásához köthető károsodás, és nem a betegségből eredő komplikáció. Elkerülhető ártalmas esemény: Hiba következtében fellépő ártalmas esemény. Potenciális ártalmas esemény (“near-miss”): Olyan komoly hiba, amely potenciálisan ártalmas eseményt okoz, de ez véletlenül vagy időben történő beavatkozással nem következik be. Rendszer: Független elemek (emberek, folyamatok, eszközök) valamely készlete, amelyek egy közös cél érdekében hatnak egymásra (a legtöbb hiba rendszer eredetű – helytelen képzés, hosszú órák, hasonló kinézetű ampullák, ellenőrzés hiánya, stb. )

6 Az ellátási hibák felosztása eredetük szerint nem biztonságos tevékenységek nem szándékos tevékenységek szándékos tevékenységek botlások tévedések hibák megszegések Alapvető típushibák Mulasztások fel nem ismerése „rendelések mulasztása” Memória hiányosságai Szabály- alapú hiba Ismeret alapú hiba Rutin Javítás Kivételes Szabotálás Szándékos eltérés a szabályoktól és az eljárásoktól forrás: Williams,D. 2004

7 Előfordulási gyakoriságuk és következményeik

8 Belicza É., Ellátási hibák, Tanulmány (akut kórházakban) felmérés ideje kórházi felvételek száma ártalmas események száma ártalmas események aránya (%) USA, New York Állam, Harvard Medical Practice Study USA, Utah-Colorado tanulmány (UTCOS) Ausztrália (Quality in Australian Health Care Study, QAHCS) Egyesült Királyság Dánia Kanada forrás: WHO, 2002 Wade, J. Canadian Patient Safety Institute, a QAHCS módszertannal a UTCOS módszertannal Ártalmas események előfordulása különböző tanulmányok szerint az aktív ellátást végző kórházakban

9 Belicza É., Ellátási hibák, Betegbiztonsági adatok problémái Majdnem minden adat akut ellátást végző kórházakból származik Az ártalmas események jelentős részét nem jelentik (50-90%, BMJ, 2000) Nincs standardizált jelentés Átfogó, kevéssé megbízható és konzisztens adatok Eltérő fogalmi rendszer használata Orvosi implicit megítélés Közvetlen következmények vs állapot alapján várható egészségi eredmények forrás: Kizer, KW, President, The National Quality Forum, USA, alapján

10 Belicza É., Ellátási hibák, Az ellátási hibák következményei nincs ártalom van ártalom költségek növekedése ideiglenes egészségkárosodás tartós egészségkárosodás halál

11 Belicza É., Ellátási hibák, Harvard Medical Practice Study ( AE) Akadályozottság kategóriájaAE (%) Minimális károsodás, felépülés <1 hó56.8% Mérsékelt károsodás, felépülés 1-6 hó13.7% Mérsékelt károsodás, felépülés > 6 hó2.8% Állandó károsodás, < 50% rokkantság3.9% Állandó károsodás, > =50% rokkantság2.6% Halál13.6% forrás – Brennan, 1991

12 Belicza É., Ellátási hibák, Gyógyszerelési hibák (Adverse Drug Events, ADE) következményei a felvételek 6.5%-ában, 28% megelőzhető  57% jelentős,  30% súlyos,  12% életet veszélyeztető,  1% fatális megelőzhető ADE: +4,5 nap, +4,700 USA$ forrás: Williams, D, 2004

13 Az ellátási hibák okai

14 Belicza É., Ellátási hibák,

15 Belicza É., Ellátási hibák, Kommunikáció és a gondatlanság miatti feljelentések háziorvosoknál Alapellátó orvosok (n = 59) VáltozóNem volt per életében per (n = 29) Volt per életében (n = 30) P- Value Vizit hossza, perc < 0.05 Megszólalások száma egy 15 perces vizit során: Tartalom Kérdésfeltevés - orvosi NS Információ adása – orvosi NS Folyamat: Készségesség (orvos) < 0.05 Tájékoztatás (orvos) < 0.05 Hatás Nevetések (orvos)4.83.4< 0.05 Nevetések (beteg)7.87.5NS forrás – Levinson W, 1997

16 Kockázatot növelő tényezők

17 Belicza É., Ellátási hibák, Kockázatnak kitett betegek 65+ életév többszörös ko-morbiditás jelentős túlsúly sürgősségi felvételek kardiológiai sebészeti, érsebészeti és idegsebészeti betegek Benner,C. 2005, Smith, 2005 alapján

18 Belicza É., Ellátási hibák, Kockázatot növelő szervezeti tényezők (WHO, 2002 alapján) infrastruktúra, műszerezettség elégtelensége nem megbízható anyagok és minőségű gyógyszerek elégtelen hulladékkezelés és infekció kontroll alulmotivált vagy gyakorlatlan személyzet nővérhiány alapvető működési költségek alulfinanszírozása

19 A beavatkozás lehetőségei

20 Belicza É., Ellátási hibák, Ellátási standardok: gyógyszerelés Rendes, jól megvilágított, zaj-, zavarás és lármamentes helyen történjen a gyógyszerelés előkészítése. A címkézés, csomagolás és tárolás standardizált módszerekkel történjen. Be kell azonosítani minden, az alkalmazás során “nagy veszélyű” gyógyszert és standardizált eljárást kell alkalmazni használatuk során. A gyógyszerek szétosztása „unit-dose” rendszerben történjen, ha csak lehetséges. forrás: Kizer, KW, President, The National Quality Forum, USA, 2002

21 Belicza É., Ellátási hibák, Az ellátási hibákat csak akkor lehet megelőzni, ha felismerjük, ha előfordul meghatározzuk a kiváltó tényezőket megkeressük a megoldást megosztjuk másokkal bevezetjük a gyakorlatba ha nem beszélünk róla, attól még van, és nem lesz kevesebb.

22 Belicza É., Ellátási hibák,

23 Belicza É., Ellátási hibák, Alapelvek a betegbiztonsági jelentési rendszer létrehozásakor (WHO, 2005) Célja a betegbiztonság növelése az ellátórendszer hibáinak megtanulásával. Biztonságos, nem büntető! Konstruktív reagálás kialakítása: ajánlások a folyamatok vagy a rendszer változtatására. Jelentős elemzések, tanulás, a következtetések visszajelzése szakértelmet és egyéb humán és pénzügyi erőforrásokat igényel: információ megosztása, változtatási javaslatok megfogalmazása, tájékoztatás a megoldások fejlesztéséről.

24 Belicza É., Ellátási hibák, “Az orvosoknak és a nővéreknek el kell fogadnia azt a gondolatot, hogy a hiba elkerülhetetlen velejárója az emberi létnek, még a magas követelményekkel dolgozó, lelkiismeretes szakemberek körében is. A tévedéseket a rendszer hibáinak bizonyítékaként kell elfogadni, nem jellemhibaként.” Leape, 1994

25 Belicza É., Ellátási hibák, AZ EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁS MINŐSÉGE A BETEGBIZTONSÁG GARANTÁLÁSÁVAL KEZDŐDIK forrás: Kizer, KW, President, The National Quality Forum, USA, 2002

26 Belicza É., Ellátási hibák, Ajánlott szakirodalom To err is human (1999), Crossing the Quality Chasm (2001): Weingart et al: Epidemiolgy of medical error. BMJ (2000) 320: Nicoletta et al: The epidemiology of medical errors: A review of the literature. Wien Klin Wochenschr. (2003) 115: WHO Draft Guidelines for adverse event reporting and learning systems (2005):

27 Köszönöm a figyelmet


Letölteni ppt "Az ellátási hibák epidemiológiája és a megelőzés lehetőségei az egészségügyi intézményekben dr. Belicza Éva Semmelweis Egyetem Egészségügyi Menedzserképző."

Hasonló előadás


Google Hirdetések