Sikerek és nehézségek a peritoneális dialízisben egy beteg kórtörténete kapcsán 1 1 Bajcsy-Zsilinszky Kórház Diaverum Dialízis Központ, Budapest 2 2 Bajcsy-Zsilinszky.

Az előadások a következő témára: "Sikerek és nehézségek a peritoneális dialízisben egy beteg kórtörténete kapcsán 1 1 Bajcsy-Zsilinszky Kórház Diaverum Dialízis Központ, Budapest 2 2 Bajcsy-Zsilinszky."— Előadás másolata:

1 Sikerek és nehézségek a peritoneális dialízisben egy beteg kórtörténete kapcsán 1 1 Bajcsy-Zsilinszky Kórház Diaverum Dialízis Központ, Budapest 2 2 Bajcsy-Zsilinszky Kórház és Rendelőintézet Immunonephrológiai Osztály, Budapest 2 Diaverum Dialízis Központ Bajcsy Kórház, Budapest Mester-Szabó Mihályné 1 Mester-Szabó Mihályné 1 Dr. Orosz Attila 2 PD nővérosztályvezető főorvos, orvos igazgató

2 Copyright © Diaverum Készítette: Mester – Szabó Mihályné dr Orosz Attila Diaverum Dialízis Központ Bajcsy Kórház DNN. 2016.06.03. Sikerek és nehézségek a peritoneális dialízisben egy beteg kórtörténete alapján

3 Copyright © Diaverum 1975-ben született nőbeteg. Gyermekkora óta nefrológiai gondozásban részesült 1994-ben vesebiopszia mesangioproliferatív GN –t igazolt 2000 óta ismert magas vérnyomás betegsége 2008 áprilisában vesefunkcióromlás miatt, alapbetegség ismeretében steroid lökéskezelést kapott Sandimmun kiegészítéssel (GFR:45ml/min) Fenntartó ISU kezelés másfél éven át Esetismertetés

4 Copyright © Diaverum 2012 májusától EPO programba vették 2012 nyarára állapota tovább progrediált, predialitikus állapotba került. TX listára vételét elindították. 2012.06.22.-én Szegeden Tenckhoff katéter beültetésre került sor. Esetismertetés

5 Copyright © Diaverum 2012 júliusától CAPD kezelés indult. 2013 decemberében zajlott az első peritonitis összekötő szétcsúszott mikrobiológiai negatív 2 gr Vancomicyn ip + 1 gr Cefalekol iv 5 napig 2014.január ismét zavaros kifolyó oldattal hospitalizálták lyukas zsák mikrobiológiai negatív Gentamycin ip + Cefalekol iv Otthonra Cefuroxim per os 2014 februárban panaszai újrakezdődtek mikrobiológiai tenyésztés gombát igazolt Esetismertetés

6 Copyright © Diaverum Hasi katéterét 2014.02.19–én eltávolították. Hd kezelésre tértek át CVK-n. 2014.03.19-től kezeljük intézetünkben 2014.05 Cimino fistula műtét bal alkaron Hd kezelésekre rendszeresen jár, folyadék forgalmára oda figyel. Vizelet mennyisége fokozatosan csökken, napi diurézise 1l-1,5l körüli. IDS:1,5 kg-ot nem haladja meg. Hd kezelések megviselik, terhelhetősége csökken. Esetismertetés

7 Copyright © Diaverum 2015 júniusában felveti,hogy ismét CAPD kezelést szeretne végezni. 2015 júliusában laparoszkópos hasi katéter beültetésre kerül sor Szegeden Beültetéskor próbaöblítés kifogástalan működést sugall Első öblítés műtét után 4 nappal történt tejszerű, véresen tingált kifolyó oldatot észleltünk drenázs nem ideális, lassú a ki és befolyás A beteg panaszmentes Esetismertetés

8 Copyright © Diaverum Kifolyó oldatból mikrobiológiai vizsgálatra, sejtszámra, fehérjére mintákat küldtünk PDS: 0,18 PDF:5,83 g/l Triglicerid: 1,4 mmol/l. Általános labor vizsgálatában gyulladásos eltérések nem voltak. H-CRP: 3,2 mg/lFvs: 8,46 G/l Tenyésztések eredménye negatív Hasi rtg készült, a katéter vége a kismedencében,a sacrum vetületében látható. Peritonitis nem igazolódott, katéter jó pozícióban Esetismertetés

9 Copyright © Diaverum Chylosus kifolyó oldat

10 Copyright © Diaverum Ritka komplikáció 0,5-1% PD peritonitiszre utaló eltérésekkel járhat Oka a nyirok rendszer sérülése: mechanikai sérülés, disszeminált hasi limfóma máj zsugor tuberkulózis, filiariázis számos egyéb ritka ok Pl.dihidropiridin Ca csatorna blokkoló Chylosus ascites

11 Copyright © Diaverum Okozhat hasi disztenziót, étkezés utáni fájdalmat, hányingert, zsíros étkezés fokozza a tüneteket. Diagnózisát az ascites magas triglicerid tartalma erősíti meg > 1,24 mmol/l > 2,26 mmol/l Differenciáldiagnózisban segíthet az oldat tejszerű színe, a gyulladásos eltérések hiánya Chylosus ascites

12 Copyright © Diaverum Spontán gyógyul Közepes szénláncú, telített zsírsavakat tartalmazó, alacsony zsírtartalmú diéta ( kókuszolaj, pálmaolaj ) Chylosus ascites kezelése

13 Copyright © Diaverum Napi öblítést végeztünk Napi öblítések mellett az oldat áttetszősége hullámzó. Pd oktatást elindítottuk Műtét után 3 héttel elkezdtük a cseréket. Oldat néhány nap alatt teljesen feltisztult a rendszeres cserék alatt. Esetismertetés

14 Copyright © Diaverum 2 hónap sem telik el, telefonál hogy nem folyik be az oldat a hasába. Hashajtást javasoltunk Hasi rtg készült Tenckhoff katéter vége az os coccygeum mellett jobb oldalra vetülve látható Drenázs probléma perzisztál Hd kezelést kellett beiktatni. Esetismertetés ( 2015.10.hó)

15 Copyright © Diaverum Sebészi revíziót kértünk,mely lényegében nem talált mechanikai akadályt,de a katétert repozicionálta, fixálta. Műtét után másnaptól PD kezelést végzett fekve, éjszakára 1l Dianeal 1,36 % 6 órában, reggel 4 órában 1l Dianeal 1,36% utána hasa üres. UF:0 ml Diurézise : 3000ml Több alkalommal van továbbra is drenázs probléma, gyakori a fehérje a kifolyó oldatban. Esetismertetés

16 Copyright © Diaverum Folyadék többlet ? TS:52,40kg (1kg-ot nőtt) BCM mérés +1,5kg folyadék többletet mutat. 40 mg Furosemidet javasoltunk. Testsúly csökkent 50,8kg Beteg gyengeségre panaszkodik. Dehidrálttá vált Száraz súly újra értékelése Ca antagonista mellékhatás ? Gyógyszer váltás Amlodipin 2x5 mg versus Lercanidipin este 10 mg Másnap reggel kissé megtört, opálos oldattal érkezik. Sejtszám normál, fehérje mennyisége: 1,74 g/l Kenet: baktérium nem látható CRP: 3 mg/l, Fvs:8,67 G/l Kifolyó oldata 24 óra alatt spontán kitisztult. Amlodipin szedésére tértünk vissza este 5mg. adagban Esetismertetés ( 2016.02. ) Boka ödéma kialakulását panaszolja

17 Copyright © Diaverum Opálos kifolyó oldat

18 Copyright © Diaverum nyirok rendszer mechanikai sérülése: disszeminált hasi lymphoma máj cirrhosis tuberkulosis, filiariázis számos egyéb ritka ok Pl.dihidropiridin Ca csatorna blokkoló Chylosus ascites oka

19 Copyright © Diaverum 1993-ban írták le először Japánban (Yoshimoto) Dihidropiridin csoportra jellemző Érintett gyógyszerek: manidipine, benidipine, nisoldipine, nifedipin, lercanidipine Pontos hatásmechanizmus nem ismert, lipofil tulajdonságnak szerepe lehet. Calcium csatorna blokkolók hatása a peritoneumra: peritoneális clearence-t növeli a peritoneum glukóz felszívódását csökkenti növeli az ultrafiltrációt Calcium csatorna blokkoló okozta chylosus ascites

20 Copyright © Diaverum Mikor gondoljunk rá ? Új, dihidropiridin csoportba tartozó calcium csatornablokkoló bevétele után 48 órán belül kialakuló tejszerű kifolyó esetén Peritonitis klinikai jelei általában nincsenek. A kifolyó oldat sejtszáma normál. Tenyésztés negatív. A kiváltó ok megszüntetése után gyorsan feltisztul az oldat. A kifolyó oldat triglicerid tartalma emelkedett lehet. Calcium csatorna blokkoló okozta chylosus ascites

21 Copyright © Diaverum Diagnózis kizáráson alapul: peritonitis egyéb okok Ha gyógyszerhatás merül fel vonjuk meg a gyógyszert. Az esetek jelentős részében az eltérés 24 óra alatt megszűnik. Ha ragaszkodunk a szerhez az oldat várhatóan fokozatosan feltisztul. Hogyan járjunk el?

22 Copyright © Diaverum Üzenet számunkra A kezelési modalitások oda-vissza átjárhatóak Kezdeti sikertelenség nem feltétlenül tartós kudarc Hatékony együttműködés a beteg és a team között Közös gondolkodás, problémák közös megoldására törekvés Beteg életviteléhez igazodó kezelés jobb életminőség Beteg pszichés vezetése Egymás hitének erősítése

23 Copyright © Diaverum Kezelési előírása 4 X 1.5 l 1,36% Dianel oldat (6 órás benntartások) KT/V:3,37 Peritoneális KT/V : 1,51 Renális KT/V : 1,85 Totál heti creat clearence: 81,1l/hét Peritoneális kreat.clearence: 39,6l/hét Renál heti Kreat clearence: 41,9l/hét. Napi diurézise 2.5-3 liter, UF : 0 ml Pet eredménye gyors transzporter D/P: 0,95 D/Do: 0,13 Elért aktuális eredmény

24 Copyright © Diaverum Köszönöm a megtisztelő figyelmet!!