IDEGSÉRÜLÉSEK A FELSŐVÉGTAG PERIFÉRIÁS IDEGEIVEL KÖZVETÍTETT MOTOROS ÉS SENSOROS MŰKÖDÉS TESZI AZ EMBERI KEZET PÓTOLHATATLAN FOGÓ – ÉS ÉRZÉKSZERVVÉ. A KÉZ VALAMENNYI ANATÓMIAI EGYSÉGE ENNEK AZ IDEGMŰKÖDÉSNEK VAN ALÁRENDELVE

működése is kiesik. A nervus ulnaris látja el a Magas idegsérülésnél az alkari izmok működése is kiesik. A nervus ulnaris látja el a gyűrűs és kisujj mély hajlítóját és az ulnaris csuklóhajlítót. Az összes többi alkari hajlítót a nervus medianus idegzi be. Valamennyi feszítőt a nervus radialis látja el.

N. Radialis Mm. extensor carpi radialis longus et brevis M. extensor carpi ulnaris M. brachioradialis M. supinator M. extensor digitorum Mm. extensor pollicis longus et brevis M. abductor pollicis longus

N. medianus N. Ulnaris Alkaron: Alkaron: Kézen: Kézen: M. flexor carpi radialis M. flexor digitorum profundus M. flexor pollicis longus M. flexor digitorum superficialis M. palmaris longus M. pronator teres M. pronator quadratus Kézen: M. abductor pollicis brevis M. flexor pollicis brevis M. opponens pollicis Mm. Lumbricales I. & II. N. Ulnaris Alkaron: M. flexor carpi ulnaris M. flexor digitorum profundus Kézen: Hypothenamuskulator (M.flexor brevis, M.opponens, M.abductor digiti minimi) Mm. Interossei Mm. Lumbricales III. & IV. M. adductor pollicis M. flexor pollicis brevis

Anatómiai sajátosságok Az idegrostok között érkapillárisokat tartalmazó laza kötőszövet található, ez az endoneurium. Az idegrostok százaiból rendeződik össze a fasciculus, amelyet feszes, elasztikus kötőszövet, a perineurium borít. A fasciculusok kötegeket alkotnak, amelyet az erekkel átszőtt laza kötőszövetes réteg, az epineurium övez.

A: Peripheriás ideg felépítése (séma) B: Az idegrostok kereszteződése a fasciculuson belül (Sunderland szerint)

Waller-féle degeneratio (1850) Az összeköttetéseitől megfosztott idegrostok distalisan feltöredeznek, a rostok gyöngyfüzérszerűvé válnak, és később felszívódnak.

A perifériás ideg termel olyan faktorokat, amelynek hatása van a centrális idegsejtekre is. (1951 Levi és Montalcini felfedezték az NGF neurotropicus hormont.)

A perifériás idegek fasciculusaiban a különböző magasságok átmetszeteiben a rostok eltérő elrendeződést mutatnak. Más az átmetszeti képe a monofascicularis, az oligofascicularis vagy a polifascicularis idegnek, ezért ezek különböző varrattechnikát igényelnek.

A fasciculusok átrendeződése különböző magasságokban

A n. medianus érzőterületet a hüvelykujjon a n A n.medianus érzőterületet a hüvelykujjon a n.radialis, a gyűrűsujjon a n.ulnaris leárnyékolhatja. Az autonom terület a n.medianus esetében a mutató és középső ujjbegyen, és a n.ulnarisnál a kisujjbegyen.

Az érzés vizsgálata

A kéz nervus medianus által ellátott izmai

Két pont diszkrimináció

Az idegsérülés diagnozisát a műtét előtt kell felállítani Az érzést csipesz csípésével, tűvel és vattás pálcával vizsgáljuk. A motoros működést a hüvelykujj oppositiojával (n.medianus), a hosszú ujjak terpesztésével és zárásával, a hüvelykujj adductiojával (n.ulnaris) ellenőrizzük. Valamennyi feszítőt a n.radialis lát el.

Szenzoros idegsérülés- zsibbadó érzéssel jár Az ideg ellátási területének megfelelően érzéskiesés (a bőr száraz- a verejtékelválasztás megszűnik) Ninhydrin teszt - gyermekeknél, nem cooperáló felnőtteknél Felszedési- pick up-teszt

A nervus ulnaris motoros ágának sérülésére utal, ha a hüvelyk adductioja, az ujjak terpesztése, zárása illetve a gyűrűs és a kisujj teljes nyújtása a PIP és a DIP izületben nem vihető keresztül, vagy erőtlen.

Az idegsérülés formái SEDDON szerint Neuropraxia: az ideg húzására, megnyomására jön létre, jellemzője az időleges motoros kiesés, megtartott sensoros működés mellett. Axonotmesis: az axonok megszakadása található, de a Schwann hüvely ép, a sensoros és a motoros kiesés teljes lehet, a feltárásnál épnek tűnő ideget találunk. A regeneratio ideje fél-2 év. Neurotmesis: az ideg teljes átmetszése, ennek kezelése sebészi.

Az idegvarrat időpontja Primer idegvarrat - tiszta, éles metszett sebeknél indikált. Előnye – az idegvégek metszéslapjain az egymáshoz tartozó fasciculusok megítélése optimális, mert a két metszéslap tükörképe egymásnak. Ellenjavalt zúzott, szennyezett sebeknél, csontsérüléseknél, bőrhiányokban.

Korai másodlagos varrat – a sérülést követő 3 hét az optimális időpontja előnye, hogy programozható, hátránya – nehézséget okoz az idegvégek felkeresése a hegszövetben, részleges sérülésnél az ép fasciculusok különválasztása. Resectio esetén kisebb a valószínűsége az azonos idegrostok találkozásának.

Késői idegvarrat – gyermekeknél, fiatal felnőttnél több év után is el kell végezni az idegvarratot. A sensoros funkció bármily kis mértékű regeneratioja igen nagy előnyt jelent (n.medianus).

Az operációs mikroszkópok 5 – 40 szeres nagyításra képesek.

Az idegvarrat technikája preparálás Friss sérülésnél nem okoz nehézséget, a metszéslapot egyetlen metszéssel felfrissíthetjük. Halasztott ellátásban az ép idegszakaszok felől közelítünk a hegbe ágyazott idegvégekhez. Részleges sérülésnél különválasztjuk az ép és a sérült idegrostokat. A rotatios dislocatio megelőzéséhez jó támpont, ha az ideg saját artériája fölött az epineuriumba mindkét idegvégen 1-1 jelző varratot teszünk.

Resectio Az optimális felszín eléréséhez az úgynevezett papírborításos resectiot alkalmazzuk. Ehhez egyszerű sterilizált zsírpapír is megfelelő, amelynek egy szeletét hokibotszerűen hajlított csipesszel feszesen rögzítjük az idegvégen, és eszközbe fogott borotvapengével resecalunk. A resectiot 1 mm-es szeletekben addig folytatjuk, amíg a metszéslapon mindenütt ép idegrostok jelennek meg.

Az ideg metszésalapjainak elkészítése “papírborításos módszerrel”

Varratmódszerek A sérült idegtől függően több módszert alkalmazhatunk. Epineuralis varrat csak a monofascicularis idegeknél jó módszer. A n.medianus és a n.ulnaris varratára alkalmatlan, mert az egymáshoz tartozó idegrostok találkozási valószínűsége az epineuriumon belül igen rossz.

Epineuralis varrat

Varratmódszerek folyt. Epi-perineuralis varrat – rendkívül jó adaptatiot biztosít az egyes fasciculusok között – az oligofascicularis idegek varratára alkalmas (tenyér-ujjak).

Epi-perineuralis varrat

Varratmódszerek folyt. Perineuralis varrat – a multifascicularis idegeken végezzük a n.medianuson és a n.ulnarison (csuklón, alkaron).

Perineuralis varrat

Fascicularis varrat technikája Az epineuriumot gyűrűszerűen eltávolítjuk és az ideget 4-6 olyan fasciculusra bontjuk, amelynek még jól varrható perineuriuma maradt. Ezeket körkörösen adaptálva végezzük a fascicularis varratot. Vigyázni kell nehogy túl sok kötegre bontsuk az ideget, mert akkor szétesik mint egy makaróni köteg, és varrhatatlanná válik.

A mikroszkóp alatt azonosítjuk az egymáshoz tartozó fasciculusokat A mikroszkóp alatt azonosítjuk az egymáshoz tartozó fasciculusokat. Ebben nagy segítséget jelent az azonos metszéslap és az epineuriumban futó ér. 10/0-ás monofil műanyag fonalat használunk. Megkönnyíti a varratot a két vég epineuriumába helyezett 8/0-ás tartóvarrat. Részleges sérülésnél csak a sérült fasciculusokat varrjuk.

Az ideghiányok kísérletes helyreállításának új módszere PGA csővel (Crawley és Dellon 1992).

Neurotube

Idegátültetés Akkor szükséges, ha az idegdefectus a 2-3 cm-t meghaladja, és nem készíthető feszülésmentes idegvarrat. Technikája – a metszetlapokon megkíséreljük a sensoros és a motoros fasciculusokat meghatározni és a megfelelő fasciculus transplantatumot bevarrjuk. Ez az ún. Interfascicularis transplantatio. Ha a nagyideget mindkét végén azonos magasságban egyetlen metszési felszínt képezve resecaljuk, akkor azonos hosszúságú fasciculusokat ültetünk be, a kerületen epi-perineuralis varratot végezve. (kábel-transplantatio)

A: Interfascicularis transplantatio, epineuralis varratokkal, esetleg változó hosszúságú kábelekkel B: Azonos hosszúságú kábelek beültetése epineuralis és epi-perineuralis varratokkal

Transplantatio Nagy idegek pótlására a n.suralis megfelelő darabját használjuk. A digitalis idegek pótlására a n.cutaneus antebrachii ulnarist alkalmazzuk. Transplantatio után 3 hétre dorsalis gipszsínt helyezünk fel, a szomszédos izületeket enyhe mértékben behajlítjuk.

Szövődmény Neuroma alakulhat ki ellátatlan, vagy rosszul ellátott perifériás idegsérülések után. “Villanyozó fájdalommal jár.” Terápia – neuroma resectio és idegtransplantatio.