Az ügyetlen ügyelet nem ügyetlen avagy ügyeleti ellátás és felelősség

Ügyetlen ügyelet-nem ügyetlen ügyelet Mert nem az elvárható gondossággal jár el Mert nem jól védekezik az ügyek ellen, a rossz dokumentáció és bíróságon felkészületlen tanú miatt Nem ügyetlen Számos felelősség típusban egyre több ügy nem csak klinikai szakmák ellen, hanem már ügyelet miatt is Kevésbé a fekvő-beteg ellátóknál működő sürgősségi osztályok ellen, inkább az ügyeleti ellátás miatt Egy ügyeleti cég, ha nem ügyetlen azt jelenti annyi megbízása van már, hogy találkozott elégedetlen ügyféllel, ez az ügyeleti ellátás 22-es csapdája.

Ügyelet és felelősség I Etikai felelősség Személyt érinti, 30/2007 EüM rendelt szerinti szakmai –etikai vétség esetén Fegyelmi-munkajogi felelősség Személyt érinti, Fegyelmi közalkalmazottaknál, máshol munkaszerződés, megbízási szerződés felmondása Szabálysértési felelősség Személyt érinti, ha működési engedélytől eltérő vagy engedély nélküli tevékenységért, ÁNTSZ Finanszírozói felelősség Szolgáltatót érinti Csak finanszírozottaknál, REP-ek szakmai protokollnak megfelelést vizsgálnak

Ügyelet és felelősség II Működési felelősség Szolgáltatót érinti, ÁNTSZ szakfelügyelő főorvos, minimumfeltételek, protokollok Működtetési felelősség Szolgáltatót érinti, Egészségbiztosítási felügyelet, megfelelő minőségű ellátás Fogyasztójogi felelősség Szolgáltatót érinti, fogyasztói szerződés, fogyasztóvédelmi hatóság, békéltető testület

Ügyelet és felelősség III Büntetőjogi felelősség Személyt érinti, foglalkozás körében elkövetett veszélyeztetés, foglalkozási szabályszegés, közvetlen veszély, károsodás, kizárólagos ok-okozati összefüggésben Polgári jogi felelősség Szolgáltatót érinti, kártérítés, elvárható gondosság, kár és közöttük ok-okozati összefüggés

Fogyasztóvédelmi felelősség Beteg-fogyasztó Ügyeleti ellátást nyújtó - Egészségügyi Szolgáltató Beteg és ellátást nyújtó közötti gyógyítás-szerződés, kivéve a sürgős szükség esetét ott szerződésen kívüli jogviszony Szerződés tartalma: megbízás alapú fogyasztói szerződés Vizsgálhatja fogyasztóvédelmi hatóság (bírság), békéltető testület (mulasztás kérdésében döntés, nyilvános határozat) inkább a jövő útja

Működtetési felelősség Nem megfelelő minőség: szakmai és etikai szabályokkal ellentétes Felügyelet - bíróság kicsiben, meghallgatások, helyszíni ellenőrzés, írásbeli igazoló jelentések, szakértő, határozat, bírság vagy megszüntetés Nem megyünk ki, de jót mondunk, a betegnek érdemi kára nincs 200-500 ezer Ft bírság Kimegyünk és rosszat mondunk, de a betegnek attól érdemi kára nem lesz 500-1.000 E Ft bírság Nem megyünk ki és rosszat mondunk, de a betegnek attól érdemi kára nem lesz 1.000E-2000E Ft bírság Kimegyünk és rosszat mondunk, attól a betegnek érdemi kára lesz 2.000-5.000. E Ft bírság Nem megyünk ki és rosszat mondunk és a betegnek attól érdemi kára lesz 3.000-7.000E Ft bírság ( elvileg 10.000E Ft lehet) Nem helyszíni ellátásnál a két kimegyünk eset a marasztalás alapja Bírság mértéke az eset körülményeivel arányos

Büntetőjogi felelősség Ellátó személyét érinti Ártatlanság vélelme Konkrét személytől, konkrét helyzetben Kizárólagos ok-okozati összefüggés Vádlott kezében az eljárás Foglalkozási szabályok megszegése Tájékoztatási hiányosság nem marasztalási alap Tanúvallomás pótolhatja a dokumentációt Szakértésnek érdemi szerep Orvos: gyanúsított, vádlott, (elítélt) Szankció: büntetés, mellékbüntetés Szegényes bírói gyakorlat

Polgári jogi felelősség Egészségügyi szolgáltató elleni eljárás Vélelmezett felelősség- kimentési feladat Adott helyzetben általában elvárható Nem kizárt ok-okozati összefüggés Felperes (beteg) kezében az eljárás Elvárható gondosság Tájékoztatási hiányosság eljárás alapja irathiány szolgáltató terhe, vallomás nem pótolja Szakértésnek másodlagos szerep Orvos: tanú, beavatkozó Szankció: kártérítés Precedens rendszer értékű bírói gyakorlat

Ügyeletet érintő kártérítési típusügyek Diagnosztikai tévedés Gyógymódválasztási szabadság Esély értékelés Ok-okozati összefüggés Dokumentációs hiányosság Tájékoztatási hiányosság

Típus ügyek I. Diagnosztikai tévedés Minden szélszerű és szakszerű vizsgálatot (ami adott szituációban lehetséges, jövőben esetleg nem kizárt) el kell végezni. A fentiek melletti vizsgálat esetén lehet tévedni Ha nem történik fentiek szerinti vizsgálat nem is hozza magát tévedési helyzetbe az orvos Gyógymódválasztási szabadság ( áljogosítvány) Jó és jobb ellátási lehetőségek közül elvileg az orvos választ, ha nincs baj elég volt a jó választása Választásáért az orvos utólag felelős, ha nem tudja a választás valós és alapos indokait igazolni önmagában, hogy nem a jobb ellátást választotta a jóval szemben felelőséget eredményez

Típus ügyek II Esély értékelése Ok-okozati összefüggés Szolgáltatónak kell igazolni, hogy nem lett volna nagyobb esély gyógyulásra, túlélésre Az esély ténye a releváns, az esély mértéke a jogalapnál irreleváns Nagyobb gyógyulási, túlélési esély és nem gyógyulás-túlélés nagyobb esélye Esély mértéke az összegszerűségnél Ok-okozati összefüggés Nem a kezelés okán, hanem a kezelés során (az alatt azt közvetlenül követően) ami megalapozza Rész-okozat egyenértékű a teljes okozattal, nincs részleges marasztalás

Dokumentációs hiányosság Az ügyeleti ellátásról (különösen helyszíni) a betegnek mindig van elsődleges dokumentációja Hiányzó vagy hiányos dokumentáció csak az ügyeleti ellátó terhe, nem tudja igazolni, hogy elvárható gondossággal járt el Pontatlan, érthetetlen, ellentmondó, olvashatatlan dokumentáció is osztja a hiányos dokumentáció sorsát Tanúvallomással a fenti hiányosságok nem pótolhatóak

Tájékoztatási hiányosság Vélelem: nem volt illetve ha volt hiányos volt a tájékoztatás, ellenkezőjét a szolgáltatónak kell igazloni Ügyeleti ellátás nem elsősorban invazív ellátás, így nem kötelező az írásbeli forma Teljes körű tájékoztatás: tárgyilagos, valóságnak megfelelő, részletes, ami döntési helyzetbe hozza a beteget, kiterjed minden ismert, lehetséges és súlyos hatással járó következményre,százalékos előfordulás irreleváns Tájékoztatás beteg állapotáról, alkalmazott kezelésről, annak kockázatairól, az elmaradás kockázatairól, kiemelten ügyeltnél a beutalásról (közvetlen, vagy későbbi közvetett formában), a kezelések, beutalások elmaradásának következményeiről, alternatív eljárásokról Írásbeli tájékoztatás hiányában a kezelőorvos pontos, az akkori és az adott személynek adott tájékoztatásáról szóló vallomása igazolja a tájékoztatás tartalmát.

Marasztalási okok ügyeleti ellátás során Nincs a betegnek károsodása a mulasztás önmagában nem eredményez kártérítési felelősséget (Felügyeletnél enyhébb) Hívásra, ha indokolt lenne nem megy ki Késedelmesen kerül sor az ellátásra Nem megfelelő diagnózis állít fel, nem megfelelő kezelést alkalmaz Beutalás (közvetlenül az ellátás után), Továbbutalás (közvetetten később bekövetkező állapotromlás esetén) elmaradása, késedelme, nem megfelelő helyre utalás Tájékoztatási hiba a típusügynél írtak szerint „Panasz esetén” konkrétum nélkül,bírói gyakorlat nem fogadja el. Konkrétum írásban vagy szóban

79/2009 BH – az ügyeleti felelősség nevesített szupertágítása? Az elvárható gondosságot az ügyeletes orvos és mentő személyzete akkor tanúsítja, ha mindaddig, amíg esély van a túlélésre, addig minden megtesz annak biztosítására. Az ügyeleti ellátás is annyi perrel rendelkezik, hogy már van nevesített BH-ja (szülészet, sebészet mellett) Konkrétan az életmentéstől való elvárhatóság Általánosságban nem csak életmentésnél az ügyeleti elvárhatóság alapja: mindent megtenni mindaddig amíg lehet túlélésért, gyógyulásért, károsodás elkerüléséért Ha ügyeltre igaz más szakterületre is kiterjeszthető a fenti elvárhatóság

Kártérítési összeg Ha a felelősség jogalapja (mulasztás ténye) tisztázott „csak” egy sima kárügyről beszélünk, nincs a továbbiakban jelentősége, hogy egészségügyi szolgáltatás miatt történt Nem vagyoni és vagyoni kártérítés A kártérítésből a biztosító fizeti a limit összeget a többit a szolgáltató, ha finanszírozott a végrehajtás egyszerű Kártérítés csak az okozott kárhoz igazodik a mulasztások száma irreleváns, ha van mulasztás, de azzal összefüggésben nincs kár felelősség sincs

Nem vagyoni kártérítés A károsodás miatti életminőség, életvitel megváltozása miatt ítélik pénzben (fokozatosan emelkedő milliók) Haláleset, illetve egészségkárosodás esetén is jár Közeli hozzátartozók is igényelhetik Az egészségkárosodás súlyosságával, illetve a halott életkorával valamint a hozzátartozókkal együtt töltött idővel arányos az összeg. Egy személynek megítélt határok: halálesetnél 500.E-8 millió, károsodásnál 200 E-18millió

Vagyoni kártérítés A tényleges kiadásokat, elmaradt jövedelmet érinti Nincs szükség számlákra elég az igazolása Halálesetnél. Temetési költség, tartást pótló járadék Károsodásnál: pl. jövedelemveszteség, gondozási díj, háztartási kisegítés, közlekedési többletköltség, rezsi többletköltség, rehabilitációs költség, kulturális többletköltség, feljavított élelmezés, autó, ház (medence?) stb. Múltra nézve egy-összegben, jövőre járadék Járadék állandóan emelhető, örök kapcsolat szolgáltató és beteg, hozzátartozók között

Közreműködés – Áthárítás I. Kártérítést a betegnek az ügyeletet működtető szolgáltató fizet. Az ügyeleti feladatot ellátók munkaviszonyban vagy közreműködők (szabadfoglalkozásúak, önkéntesek) Nem megfelelő szolgáltatás miatt kifizetett összeg áthárítható Munkajogi áthárítás: gondatlan esetben átlagkereset 0,5 havi, 1,5 havi, max. 6 havi szerződéstől függően, szándékos esetben teljes

Közreműködés - Áthárítás II. Közreműködőre áthárítható: ÁNTSZ által kiszabott bírság, vagy működés korlátozás miatti károsodás Felügyelet által kiszabott bírság Fogyasztóvédelmi eljárásban kiszabott bírság Kártérítés Áthárítás folyamata Beavatkozóként történő perbe hívás saját biztosítóval Eljárás befejezése után megtérítési eljárás közreműködő és szolgáltató között Közreműködőre teljes áthárítási lehetőség, korlátot a működési forma szabhat

Felelősségbiztosítás Szolgáltatókra hátrányos feltételekkel (sok kizárás, alacsony limit magas önrész, sok visszakövetelési jog,rövid időbeli hatály) a beteg részére a limitig térít. Közreműködő biztosítása megtérítési eljárásban nem biztos: biztosítási esemény fogalomban károsult, kizárások között nevesített közreműködés, működési engedély hiánya vagy attól eltérés visszakövetelési jog esete,

Hát lehet így ügyelni? A kártérítési, szakmai felelősség olyan széles, hogy inkább feladattá válik a felelősség kezelése, mint annak hiányának igazolása 79/2009 BH-ra tekintettel mindenkit azonnal szakellátásra utalni Belső protokollok alkotása a kezelési és beutalási gyakorlatról, amire kezeléskor és felelősségre-vonási eljáráskor is hivatkozni kell Beteget minden alkalommal felhívni, hogy elsődlegesen milyen panaszok esetén hova forduljon, akár formanyomtatványszerűen is, Pontos, olvasható, egyértelmű, hiánytalan dokumentáció Külső protokollok, amelyek nincsenek, melyik Szakmai Kollégium? Tájékoztatás tartalmára ha szükséges, akár a bíróság előtt is mindig pontosan emlékezni kell Jövőben hatékonyan változó felelősségbiztosítás Tárgyalásokra történő felkészülés, jogi képviselet A szakma szabályai és a gyakorlati tapasztalt alapján gyógyítani és bízni abban, hogy nem indul eljárás, ez sajnos egyre inkább naivitás

Az ügyetlenségért ügyesen ügyeljenek és ügyükként ügyeljenek az ügyeletre Köszönöm megtisztelő figyelmüket!

Bűnbe-esők vagy bűnbakok avagy az egészségügyi szolgáltatás és büntetőjogi felelősség kapcsolatának jelene és jövője

Tartalom- a bűn útja? Büntető jogi felelősséget érintő BH-k Bővülő foglalkozási szabályok Ok-okozati összefüggés új értelmezése Formális szabályszegés Tájékoztatás és büntetőjogi felelősség Típusműhibák (idegen test, diagnosztikai tévedés, gyógymódválasztási szabadság,kockázat,fertőzés) Büntetések Eljárási kérdések (rendkívüli halál, orvos, mint tanú, szakértés, sértett) Büntető jogi felelősség és média Eljárások egymás között

Megismerhető bírói gyakorlat Az egészségügyi szolgáltatók kártérítési felelősségének vizsgálatával foglalkozik 1 jogegységi döntés (genetikai károsodással született gyermek), több mint 10 elvi határozat (tájékoztatás, gyógymódválasztási szabadság, diagnosztikai tévedés, valószínűség szerepe stb.) és 20 fölötti BH-ban megjelent eseti döntés Megismerhető döntések érdemi kérdésekben- működő precedens rendszert alkotnak Az egészségügyi szolgáltatáshoz kapcsolódó büntetőjogi felelősség csak 3 érdemi BH-t ismer (kevesebb ügy jut el bírósági szakba, a BH-k csak részben fogják át a bírói gyakorlatot)

Érdemi büntető Bírósági határozatok 77/2006 BH csak a foglalkozási szabályszegés, absztrakt veszélyeztetés nem elegendő:foglalkozási szabály megszegésével végrehajtott beavatkozásnak közvetlenül kell veszélyeztetnie egészséget, testi épséget 129/2002 BH konkrét eset a rendelkező részben egy körzeti orvosi mulasztással késedelmes beutalással kapcsolatban, ami halált és maradandó károsodást okozott- halált okozó veszélyeztetés megállapítása, foglalkozástól eltiltás mellékbüntetés mellett 182/1996 BH: formális szabályszegés nem jelent közvetlen veszélyeztetést, diagnosztikai tévedés büntetőjogi értékelése, indokolásban a tájékoztatás büntetőjogi értékelése

Bővülő foglalkozási szabályok Az Egészségügyi törvény előírásai: megfelelő ellátás (7.§.) elvárható gondosság(77.§ ) skálája: elvárható: amit el kell, célszerű, indokolt, lehetséges, nem kizárt végezni. A polgári jog a lehetséges, nem kizártnál a büntetőjogi felelősség az „el kell-nél” tart, vannak esetek, mikor a gyakorlat már ettől eltér, várható a célszerű, indokolt irányba történő elmozdulás, az elvárható gondosság kétféle értelmezése közeledik egymáshoz

Protokoll-dzsungel Vizsgálati és terápiás rend (Szakmai Kollégium dolgozza ki, szakminisztérium adja ki) 2005-től nagyszámban jelent meg, változó tartalommal, időbeli hatállyal Módszertani levelek, egyéb külső protokollok visszaszorulnak, hiánypótló szerep Ha nincs az első két kategóriába előírás vagy nincs foglalkozási szabály, vagy új irányzat (az egyik mentesülés csökkenése): a bíróság tovább keres: szakma ajánlása, finanszírozó, ellátó intézmény belső protokollja, de szakkönyvek, szakcikkek még csak polgári felelősségnél

Ok-okozati összefüggés Polgári jogi felelősség igazolt,ha a kezelés során és nem okán történt valami, illetve igazolt, ha nem kizárt az oksági kapcsolat, tehát a felróható magatartásnak szerep van a károsodásban Büntetőjog:általános gyakorlat a közvetlen, kizárólagos oksági kapcsolat Várható változás: már a 129/2002 BH indokolása is közvetett ok-okozati összefüggésről szól, a bírói gyakorlat többször eltérhet a kizárólagosságtól, igaz nem jut el a nem kizárt feltételig vélhetően a nagy valószínűség jelent majd közvetett okságot

Ok-okozat - esély Polgári jogi felelősségnél a gyógyulási, túlélési esély felróhatóság körébe tartozik Büntető jogi felelősségnél az esélyt az ok-okozati összefüggésnél értékelik és arra nem alapoznak felelősséget csak a bizonyosságra Lehetséges változás :polgári jog:nagyobb túlélési esély ( mértéke irreleváns), büntetőjog: túlélés nagyobb esélye (50% felett) is megalapozza a felelősséget, de marad az ok-okozati összefüggésnél

Formális szabályszegés Polgári jogi felelősségnél a működési engedély, vagy pl. kutatási engedély hiánya felvetheti a megbízás nélküli ügyvitelt a szigorú felelőséggel (minden kárért , ami a beavaktozás nélkül nem jött volna létre) Büntetőjog: 182/1996 BH alapján csak a működési engedély, felelősségbiztosítás, kutatási engedély, szakmai minimumfeltétel (tárgyi, személyi) hiánya önmagában nem eredményez felelősséget. Lehetséges változás: fentiek mellett csökken-e a veszélyhelyzet, ha igen legalább veszélyeztetés

Tájékoztatás I. Polgári jog: A 428 és 200 elvi határozatok alapján beteg dönt, lehetséges, ismert és káros következménnyel járó hatásokról tájékoztatni kell Eütv: egyéniesített formában, teljes körű tájékoztatás előírása Etikai szabályok, amelyek szintén lehetnek foglalkozási szabályok ( elvárható gondosság alapja) 30/2007 EüM rendelet: Orvosi Rendtartás:”tájékozott belegyezésen keresztül szakmailag elfogulatlan információ birtokában dönt az érdekelt (beteg)”..”kezelés előtt, alatt és után az ellátás során bekövetkezett tévedésekről és elkövetett hibákról is tájékoztatni kell.”

Tájékoztatás II. 182/1996 BH indokolása: „A nem megfelelő tájékoztatás sérthette a sértettek személyiségi jogát, korlátozhatta a döntési lehetőségüket, önmagában azonban egyik beteg életét, testi épségét sem veszélyeztette közvetlenül” Lehetséges változás: A döntési jog korlátozása is sérti közvetlenül a testi épséget, hiszen ha nem járulok hozzá a beavatkozáshoz nincs lehetőség sem a károsodásra. A tájékoztatásnak legalább hasonló szerep kell, mint a polgári eljárásokban, ahol az esetek több mint 50%-a ezen dől el.

Diagnosztikai tévedés Polgári jog: 630 elvi határozat indokolása, lehetséges vizsgálatok hiányában nem is jut olyan helyzetbe az orvos, hogy tévedhessen. Tévedés, mint felelősséget kimentő tényező kivételes lehetőség Büntetőjog: tévedés lehetősége mindig adott, kivétel ha felelősséget eredményez, amikor foglalkozási szabály megszegése folytán jön létre Lehetséges változás: a tévedés nem csak akkor eredményez felelősséget, ha azért jött létre mert egy olyan vizsgálat maradt el, amit el kell végezni, hanem azért is ami legalább célszerű, indokolt lett volna.

Idegen test Polgári jog: 429/2005 BH indokolása, az idegen test bennmaradása önmagában felróható. Nem csak számolni kell jól is kell számolni Büntetőjog: Ha betartották a beavatkozás előtti és utáni ellenőrzési kötelezettséget nincs felelősség Lehetséges változás:sebészetnél már van a műtéti területen hagyott idegen testekről szakmai protokoll, várható több szakmában is (talán szakma függetlenül is) szigorú előírásokkal ,ha azt betartják nincs felelősség

Kórházi eredetű fertőzés Polgári jog: felelősséget eredményez: A.) ha szolgáltató nem tudja bizonyítani, hogy nem kórházi eredetű a fertőzés, B.) felelősség csak akkor van, ha nem időben vették a fertőzést észre, nem történt tenyésztés, nem a leghatékonyabb antibiotikum terápiát alkalmazták Büntetőjog: az esetek többségében szakértő nyilatkozata alapján a fertőzés a beavatkozás kockázata, nincs felelősség Lehetséges változás: büntetőjogban érvényesül a polgári jogi felelősség B. ) változata, mikrobiológus szakértők szerepe

Beavatkozással járó melléksérülések Polgári jog: bírói gyakorlat: beavatkozás nem kontraindikált, a következményről a tájékoztatás a beavatkozás előtt megtörtént, a károsodás lehető leghamarabb észre lett véve és az indokolt gyógykezelést megkapta a beteg (objektív feltételek), orvos megfelelő gyakorlattal rendelkezett (szubjektív feltétel) Büntetőjog: szakértő nyilatkozata alapján a melléksérülés mindig kockázat Lehetséges változás az objektív feltétek hiánya eredményezheti a büntetőjogi felelősséget, szubjektív feltétel nem kerülhet át

Gyógymódválasztási szabadság Polgári jog:1306 elvi határozat, orvos választhat a gyógymódok közül, de utóbb döntéséért felelős, a „jó a jobb és legjobb” ellátási lehetőségek közül az elvárható a legjobb, ami utólag vizsgálható-tulajdonképpen nincs gyógymódválasztási szabadság Büntetőjog: teljes gyógymódválasztási szabadság van, ha már a „jó”, tehát alkalmazható gyógymódot végezte nincs felelősség Lehetséges változás: nem lesz elegendő az egyébként elégséges („jó”) gyógykezelés, ha más alternatívák is vannak legalább a „jobb” kezelés elvárható, bár nehéz kérdés lesz az alternatívák felállítása.

Beavatkozás kockázata Polgári jog: 429/2005 BH indokolása: „a megelőzést szolgáló biztos módszer hiánya nem utalhatja a véletlent a műtéti kockázat beteget terhelő következményei körébe, amelyet az orvos a tőle elvárható gondosság esetén elháríthat” Ami az elvárható gondossággal elhárítható nem lehet kockázat Büntetőjog: szakértő dönti el, minden ami a foglalkozási szabályok („kell” előírása) betartása mentén következik be az kockázat Lehetséges változás: kockázat fogalma szűkül a szükséges és indokolt előírások betartása mellett fellépet következményt tekintjük kockázatnak

Büntetések Végrehajtható szabadságvesztés halált okozó veszélyeztetés esetén sincs Szélesedő felelősség több halált okozó marasztalást eredményezhet, megjelenhet a végrehajtható szabadságveszés, Foglalkozástól eltiltást ritkán alkalmazzák Várható több esetben , csak a határozott idejű kiszabása, növekvő időtartammal ( ne csak egy-két év legyen) Sértetti igény a fenti két változás, ami akár más eljárások megindításának elmaradását is jelentené különösen halálesetes ügyekben, de ettől még nem ezért kell azoknak megvalósulni

Eljárási kérdések I. Rendkívüli haláleseti eljárás szerepének növekedése: nem csak boncolás elrendelése, tanú meghallgatások is, tényleges „bűn-keresés”, célszerű a kórházaknak közigazgatási eljárásként kezelni és ügyfélként eljárni Az orvos, mint tanú: tanú jogi képviselője mind büntető, mind közigazgatási lejárásban titoktartás nem mentesít, hiszen felmentést ada a sértett, tanúvallomás megtagadásának lehetősége ismeretlen tettes elleni eljárásban, közigazgatási eljárásban is

Eljárási kérdések II. Szakértői bizonyítás: magánszakértők jelenetős szerep, egyenrangú a kirendelt szakértővel szakértői kompetencia ( 161/2006 polgári BH erre is kiterjeszthető), felülvizsgálat megszűnt több szakértői vélemény szakértői értékelése lehetséges, nem a szakértő, a bíró dönt (84/2007 polgári BH) Sértetti jogok:szélesedő jogosítványok, észrevétel indítvány lehetősége minél több eljárási szakban ne csak a bíróság előtt, hatékonyabb érvényesítés pl. szakértők kirendelésre indítvány, akár kérdésekkel is pótmagánvád szerep-felelősségszélesítés különösen ekkor képzelhető el hiszen az érdekelt kezébe kerül az eljárás, mint a polgári perben a felperes bizonyítási lehetőségei

Médiumok Egészségügyi szolgáltatással összefüggő büntető ügy kevesebb van a médiumokban Az ügyekkel összefüggésben nem a felelősségre vonási forma, hanem a mögötte levő tragikus események az érdekesek, a kártérítési vonal pedig előbb alakul hírré A médiumoknak a büntető jogi felelősségre nincs kényszerítő ereje, míg a kártérítésre van Valamennyi érintettnek nehezebb a nyilatkozatadási lehetőség biztosítása, hiszen több egészségügyi dolgozó is érdekelt lehet, míg kártérítésnél csak az intézmény és a károsult

Eljárások egymás között A beteg, ha elégedetlen a szolgáltatás milyenségével 15 különböző eljárást kezdeményezhet Az egyes eljárások egymás mellett indíthatóak nem kell azokat felfüggeszteni, bár egyeseket (pl fegyelmit az etikai eljárás lefolytatásáig) célszerű Polgári és büntető eljárás jelenleg nagyon eltérőt vizsgál, így felfüggesztés nem indokolt, talán célszerűbb előbb a szélesebb felelősségű polgári eljárást lefolytatni és csak azt követően a büntető eljárást a szakvélemény kavalkád elkerülése érdekében Az egyes eljárások során nyert bizonyítékok a másikban felhasználhatóak, akár eltérő eredményt is elérhetnek pl büntető eljárásban a szakvélemény alapján az esély nem eredményez felelőséget, de a polgáriban igen

Vért vagy bért Halálesetnél a büntető jogi felelősség inkább, ami elsődleges sértetti kívánság az eljárások a nyomozás során ilyen minősítéssel indulnak, de később a halál, mint minősítő körülmény általában oksági összefüggés hiányában nem kerül megállapításra. Ilyenkor megszüntetik az eljárást, pedig veszélyeztetés még megállapítható lenne Egészségkárosodásnál elsődleges a kártérítési igény, ezért az ilyen tartalmú büntetőeljárás ritka Bírósági ítélet szinte mindig veszélyeztetésről szól Szülészet itt is vezető terület, de inkább a már említett típus-ügyek alakulnak ki klinikai szakmáktól függetlenül

Bűnbakból bűnbe-esők vagy Bűnbe-esőkből bűnbakok Az egészségügy dönti el Az egészségügyi szolgáltatással összefüggő felelősség területén az elkövetkezendő öt évben két nagy kérdés lesz: a kártérítés összegszerűsége (Eu, közlekedési ügyek hatása,emelkedő kártérítés megoldás a hatékony felelősségbiztosítás) büntetőjogi felelősség, ahol vagy szélesedik az említett módon a felelősség vagy megmarad a jelenlegi szinten, illetve ha szélesedik kérdés annak mértéke

Léphet-e a magyar egészségügy kétszer ugyanabba a folyóba, megtörténhet-e vele, hogy a szakmai felelősség, mint a polgári területen az elmúlt 18 évben, átfordul a büntetőjogi felelősségnél is, ahol azt könnyebben teheti meg, hiszen csak másolni kell a kártérítési területről? Köszönöm megtisztelő figyelmüket!

Közérdekből közkedvelt közreműködést Avagy közreműködői szerződés és szakmai felelősség

Közreműködés nem a Sátántól való Közreműködés nem színlelt szerződés: mert objektív feltétel (7001/2005 PM irányelv) mellett a szubjektív feltétel (felek akarata a más szerződés leplezése) szinte soha nem igazolható Közreműködés lehetséges Közalkalmazottaknál a munkakör alakításával Nem közalkalmazottaknál (egyháztól a ZRt. fenntartóig) szabadon

Közreműködés = megbízás Közreműködői szerződés Szabadfoglalkozású szerződés Önkéntes jogviszony Tartalmában mindegyik megbízási szerződés, mindegyik esetben megbízó az egészségügyi szolgáltató, csak a megbízotti oldalon fellépők különböznek

Beteg- Megbízó - Közreműködő Beteg csak a Megbízó egészségügyi szolgáltatóval kerül jogviszonyba (szerződés) Beteg irányában a Közreműködő károkozásáért kizárólag a Megbízó felel Közreműködő önállóan és a Megbízóval együtt a beteg által alperesként nem perelhető és nem marasztalható, még részben sem Közreműködői speciális esetek: Megbízó beteg irányában történő szélesebb felelőssége Közreműködő és Megbízó közötti elszámolás Közreműködő szakmai felelősségbiztosítása

Felelősség a kockázatért Megbízó szabadon vehet igénybe közreműködőt és érte felel, ha a közreműködő nem az elvárható gondossággal járt el Megbízó az elvárható gondosságnál szélesebb elvárhatóságért, minden kárért felel, ami közreműködés nélkül nem jött volna létre (pl. kockázatért), ha A beteg a közreműködés tényéről nem tudott, és nem járult hozzá, tehát arról tájékoztatni (elég szóban) kell és hozzájárulás (invazívnál írásban) szükséges Közreműködő működési engedélye nem terjed ki az általa végzett tevékenységre, a Megbízó működési engedélye nem elég - Megbízás nélküli ügyvitel

Közreműködői elszámolás Megbízási szerződés alapján a közreműködőre a Megbízó által kifizetett ( nem a beteg által igényelt) teljes kártérítés áthárítható Kivételek: Áthárítási határ, a szerződésben (önkéntes jogviszonynál és szabadfoglalkozásnál) A közreműködő működési formája (egyéni vállalkozótól a Zrt-ig) Közreműködő beavatkozói szerepe a Megbízó és a beteg közötti alapeljárásban. Dupla-per elkerülése

Felelősségbiztosítás? Közreműködő is kártérítést fizet a Megbízónak, ha a Megbízó által a betegnek kifizetett kártérítést téríti meg . Közreműködő biztosítása segít kivéve, ha: Biztosítási esemény csak a károsultnak való károkozás Kizárásként a szerződés a nem munkaviszonyban történő károkozás szerepel ( minden közreműködés ilyen) Visszakövetelési jog egyik esete a nem megfelelő működési engedély, ami, ha a közreműködőnél merül fel azt jelenti, hogy a Megbízónak megtérítik a kárt, de közreműködőtől visszaköveteli azt a biztosító Kivételek esetén üres biztosítás áll fenn magas biztosítási díjért

Közkedvelt közreműködésért I. Közreműködés tényéről tájékoztatás ( jobb az írásbeli, de elég a szóbeli), hozzájáruló nyilatkozatokba kerüljön bele, hogy a közreműködő igénybevételéhez a beteg hozzájárul Közreműködők működési engedélyének fokozott vizsgálata Közreműködési szerződésben előre rögzített beavatkozói szerep lehetőségéről, tartalmáról tájékoztatás, ha szükséges a beavatkozói szerep működtetése

Közkedvelt közreműködésért II. Közreműködői szerződésben magas limittel bíró felelősségbiztosítási szerződés megkötésének kötelezettsége (így a Kft-re, vagyontalan közreműködőre is áthárítható a magasabb összegű kár). Társasági forma nem köthető ki Közreműködéshez hangolt felelősségbiztosítás – biztosítási eseményből törölni a károsult kifejezést, nem kizárás a közreműködőként végzett tevékenység stb. Speciális közreműködői felelősségbiztosítás, amit csak közreműködői tevékenységet végző köthetne meg speciális tartalommal

Közreműködés ténye vagy tartalma? Nem a közreműködés ténye a nagyobb probléma, különösen ha a közalkalmazotti jogviszonyok még a fekvő-beteg ellátásban is visszaszorulnak Nem a közreműködés tényét kellett volna üldözni, hanem a tartalmát, annak működését kellett volna segíteni, hiszen látható, hogy milyen problémákat vet fel és nem beszéltünk még pl. a közreműködő és annak közreműködője közötti kérdésekről Köszönöm megtisztelő figyelmüket!

Kiszolgáltatottból kiszolgált helyzetbe? avagy az egészségbiztosítás változásainak hatása a betegjogokra

Betegjogok-egészségügyi fogyasztói jogok Általános egészségügyi fogyasztói jogok Alkotmány, Polgári Törvénykönyv Különös egészségügyi fogyasztói jogok Fogyasztóvédelmi törvény Különleges egészségügyi fogyasztói jogok Egészségügyi törvény különböző fejezetei Kifejezett egészségügyi fogyasztói jogok Egészségügyi törvény II. és VI. fejezetek

Fogyasztói szerződés és egészségügy Beteg Gyógyintézet Diagnosztika, terápia Gyógyítás Fogyasztó Egészségügyi SZOLGÁLTATÓ Forgalmazó Egészségügyi SZOLGÁLTATÁS Megbízás tartalmú fogyasztói szerződés, fogyasztói forgalom

Kifejezett egészségügyi fogyasztói jogok csoportjai Betegjogok Deklaratív felsorolás:pl. intézmény elhagyási jog, kapcsolattartás joga, tájékoztatáshoz való jog, önrendelkezési jog, visszautasítási jog stb. Betegjogi igényérvényesítési módok A deklaratív betegjogok megsértésekor indítható eljárások a betegjogok helyreállításáért

Kifejezett egészségügyi fogyasztói jogok funkciói Betegjogok Elsődleges betegjogi funkció: betegjogi sérelmek megelőzése, az egészségügy hatékony működésének segítése Nem hatékony sokszor nem is működik Betegjogi igényérvényesítés Másodlagos betegjogi funkció: kompenzálás, ha sérelem történik, Az elmúlt 15 év alatt ez fejlődött, tulajdonképpen teljes körű, 16 különböző eljárás indítható akár egyszerre egy jogsértés miatt

Igényérvényesítési lehetőségek Panasz, egyezségi ajánlat szolgáltatóhoz, fenntartóhoz Betegjogi képviselő vizsgálata Etikai eljárás szakmai kamara, Országos Etikai Tanács ÁNTSZ szakfelügyelő főorvosi vizsgálat, szakmai-tárgyi feltételek időszakos ellenőrzése Szabálysértési eljárás (ÁNTSZ) Fegyelmi eljárás munkáltatónál Egészségbiztosítási felügyeletnél panasz (Fogyasztóvédelmi Főfelügyelőség ) (Békéltető testület) Büntetőeljárás Polgári eljárás (közvetítő eljárás, felelősségbiztosító, per)

Elsődleges betegjogi funkció Miért nem működik a megelőző, ellátás hatékonyságát segítő funkció? Csak a jogviszony egyik oldaláról működik a kikényszerítés lehetősége, de a beteg, illetve az érdekképviseletei a hangsúlyt a könnyebben alakítható, az egészségügyi ellátástól jelentős részben független igényérvényesítésre helyezték A jogviszony másik oldalán a szolgáltatót, fenntartót, finanszírozót nem kényszeríti semmi az elsődleges betegjogi funkció fenntartására, illetve erőforrásaikat felhasználják az igényérvényesítésekkel szembeni védekezésre

Új egészségbiztosítási modell-betegjogi következményei Az elsődleges betegjogi funkció hatékony működését több oldalról is kikényszerítik Szolgáltatók választhatóak lesznek, minőségi mutatóikat emeli, ha a betegjogok közé tartozó feladatokat (pl. tájékoztatás) megfelelően látják el Betegek többszörös választók lesznek (szolgáltató, biztosító illetve annak különböző szolgáltatása) fogyasztóként nem csak az igényérvényesítésnél követelnek majd Finanszírozók választók és több-biztosító esetén választhatók lesznek, ezért a szolgáltatókkal szemben követelményként érvényesítik a betegjogok betartását, mert ez kihat a finanszírozó választásra is

Új egészségbiztosítási modell-betegjogi változások Igényérvényesítés új eljárása (17.): finanszírozó(k)hoz történő bejelentés Tartalmában változatlan betegjogok (titoktartás, iratmegismerés, intézmény elhagyás, kapcsolattartás, visszautasítás) Tartalmában változó betegjogok: megfelelő ellátáshoz való jog, tájékoztatás-önrendelkezés Új betegjog: betegbiztonsági adatbázis Több mint betegjogi változás: szakmai felelősségbiztosítás érdemi megjelenése

Megfelelő ellátáshoz való jog-protokollok új rendszere A beteg jogosult megfelelő ellátásra, ami a szakmai, etikai szabályok, tehát az elvárható gondosság szerinti eljárás Elvárható gondosság protokollok szerint: Minisztérium szakmai protokollja (külső) Szolgáltató szakmai protokollja (belső) Minisztérium finanszírozási protokollja Finanszírozó finanszírozási protokollja Bírói gyakorlat: az elvárható gondosság szélesebb fogalom, mint a protokoll

Megfelelő ellátáshoz való jog és új egészségbiztosítási modell Hátrány: a finanszírozási protokollok szűkíthetik a szakmai protokollokat, ami korlátozhatja, hogy a beteg milyen ellátást kap Előny: a jelenleginél dominánsabb finanszírozói szerep kikényszerítheti a finanszírozási mellett a szakmai protokollok betartását is. Kérdés, hogy a bírói gyakorlat milyen mértékben követel majd a protokollokon túli ellátást és hányszor kell majd a beteg állapota miatt a protokolltól eltérni, amit a törvény megenged

Tájékoztatáshoz való jog-önrendelkezési jog Az Egészségügyről szóló törvény teljes körű tájékoztatást ír elő A bírói gyakorlat szerint a tájékoztatás akkor felel meg a fentieknek, ha az részletes, tárgyilagos, világos, minden lényeges, ismert és súlyos hatással járó következményre kiterjed Írásbeli tájékoztatás nem kötelező, írásbeli hozzájárulás (önrendelkezési jog) invazív beavatkozásoknál

Tájékoztatáshoz való jog és új egészségbiztosítási modell Egészségbiztosító finanszírozásában: Az egyes szakmai protokollokba tájékoztatás tartalmát is meghatározó előírások Az egyes szakmai protokolloktól függetlenül általános tájékoztatási protokoll (tájékoztatás formájáról, módjáról, egyéniesítéséről) Jogszabályi kötelezéstől függetlenül a szerződött szolgáltatóktól minél részletesebb írásbeli tájékoztatás kikényszerítése Részletes írásbeli tájékoztatók készítése

Új betegjog-betegbiztonsági adatbázis Fogyasztóvédelmi és Egészségügyről szóló törvény szerint beteg(fogyasztó) jogosult a szolgáltatás igénybe vétele előtt megfelelő tájékoztatásra a szolgáltatás, szolgáltató minőségi jellemzőiről Ennek a jognak az érvényesítését segítheti egy adatbázis esetleg a Felügyelet kezelésében, ami a szolgáltató ellen indult eljárások számát, azok befejezését (egyezség, per, kártérítési marasztalás, elutasítás) tartalmazza szolgáltatókra és azon belül osztályokra lebontva

Betegbiztonsági adatbázis és új egészségbiztosítási modell Betegbiztonsági adatbázis előnyös, Betegnek mert segíti a szolgáltató választást Szolgáltatónak mert a minőségbiztosítás részeként mutatja akár a megfelelőségét (kevés per) akár a betegbarát ügykezelést (sok egyezség), ami versenyképesség-növelő Finanszírozónak mert annak segítségével választ szerződött szolgáltatókat Felelősségbiztosítónak mert annak segítségével választ szerződött szolgáltatókat, vagy alakít biztosítási díjat, biztosítási tartalmat

Szakmai felelősségbiztosítás Magyarországon kötelező az egészségügyi szolgáltatók szakmai felelősségbiztosítása, de annak csak tényét írja elő jogszabály tartalmát nem, ezért nem működik. A felelősségbiztosítás elsődlegesen nem betegjog, a szolgáltatót mentesítené a kifizetés alól, de közvetetten a betegnek is segít (több mint betegjog), hiszen könnyebben jut hozzá a kártérítéshez

Szakmai felelősségbiztosítás és új egészségbiztosítási modell Az új egészségbiztosítónak, mint finanszírozónak már nem lehet érdeke, hogy szinte csak a szerződött szolgáltatóját terhelje az emelkedő kártérítések kifizetése ezért Akár a tulajdonosi azonosságot is figyelme véve eljár a biztosítási feltételek megváltoztatásáért Kikényszeríti a felelősségbiztosítás minimumfeltételeiről szóló jogszabály megalkotását Végső esetben anyagi támogatást nyújthat biztosító egyesület megalakításához

Betegjogok egy vagy több biztosítóval I. Betegjogok szempontjából az a modell a kedvezőbb, amelyik: nagyobb kényszerítő erővel bír a betegjogok megelőző funkciójának működtetésében több érvet tud felhasználni a szakmai felelősségbiztosítás átalakítására illetve a betegbiztonsági adatbázis létrehozására ahol a szerződött szolgáltatóknak nagyobb a „kiszolgáltatottsága” és így nagyobb hangsúlyt fektetnek a betegjogok betartására

Betegjogok egy vagy több biztosítóval II. Az említett feltételeknek - bár a biztosítók közötti ebben a kérdésben is fennálló esetleges érdekütközés korlátozó tényező lehet- de jobban megfelelhet a több biztosítós modell Természetesen nem a betegjogok alakulása dönti majd el a különböző modellek közötti választást, de egy unalmas elbeszélő költeményt is feldobhat egy érdekes epizód, és a betegjogoknak ilyen szerepe lehet Köszönöm figyelmüket!

Lyukas még a mentőcsónak avagy több szakmai protokoll kell

Mi lehet a mentőcsónak Az illetékes miniszter által kiadott vizsgálati és terápiás eljárási rendek (szakmai protokollok) A vizsgálati és terápiás rend meghatározza a betegellátást, illetve kihat a protokoll-dzsungel egyéb szabályainak tartalmára is ( ütközés elkerülése) Vizsgálati és terápiás eljárási rendek megalkotására feljogosította az egészségügyet az Egészségbiztosítási és az Egészségügyi törvény 1998 júliusától kezdve, de az ilyen protokollokat csak 2005 júliusában, 2006 márciusában és most 2008. februárjában adtak ki. Protokoll hiányában a beteg az egészségi állapotának helyreállításához szükséges ellátásra volt jogosult, ami addig mentőcsónak, amíg nem kívánja valamilyen érdek meghatározni, hogy mi tartozik ebbe a körbe

Miért kell mentőcsónak I. Egészségügy és jog találkozásánál gyakran beigazolódott, hogy az egészségügy vesztesen kerül ki Egészségügy vereségei: Kártérítési felelősség szinte objektív bírói gyakorlata Szakmai felelősségbiztosítás hanyatlása Egészségbiztosítási pénztárak többek között ha nem lesz elég szakmai protokoll.

Miért kell mentőcsónak II. –”protokolldzsungel” A pénztárak működésével egyidejűleg az alábbi szakmai követelmények állhatnak fenn: Vizsgálati és terápiás eljárási rendek Finanszírozási eljárásrend Szakmai testületek irányelvei,ajánlásai módszertani levele-nem vizsgálati és terápiás eljárási rend Szakkönyvek, amelyek gyakran protokoll címmel jelennek meg Szakmai minimumfeltételek a 60/2003 ESZCSM rendelet mellékletében szakmánként Szolgáltatók belső protokolljai Bírói gyakorlat, ami szerint az elvárható gondosság szélesebb, mint a szakmai protokoll (Finanszírozók protokolljai)

Miért lehet a szakmai protokoll mentőcsónak Az Egészségpénztárakról szóló törvény szerint: Az egészségügyi szolgáltatások a jogszabályok, finanszírozási, vizsgálati és terápiás eljárási rendek figyelembe vételével vehetők igénybe Pénztártag a szolgáltatónál rendlelkezésre álló mindazon finanszírozott ellátásra jogosult, amely egészségi állapotának lehetséges mértékű helyreállításához szükséges, amennyiben arra vizsgálati és terápiás eljárási rend került kialakításra az abban foglaltakat kell alkalmazni. A szolgáltatónál a teljesítmény-jelentés utólagos jóváhagyása akkor tagadható meg, ha a szerződést felróható módon megszegte, aminek egyik esete, ha orvos-szakmailag indokolatlan, vagy nem a hatályos jogszabályoknak megfelelő ellátást számolt el. A pénztár által végzett ellenőrzés során lehetőség van a pénztártag ellátásának orvosi, illetve gyógyszerészi szakmai indokoltságát felülvizsgálni. Beteg (biztosított) és szolgáltató a szakmai protokollok alapján tudja tehát az elvárásait, illetve védelmét, működését felépíteni

Miként lehet a szakmai protokoll mentőcsónak Az Egészségbiztosítási Pénztárakról szóló törvény szerint a vizsgálati és terápiás eljárási rend figyelembevételével a beteg az egészségi állapota által megkövetelt, szakmailag indokolt mértékű szolgáltatást vehet igénybe Az egészségi állapotának lehetséges mértékű helyreállításához szükséges ellátásokat kaphatja meg A fentiek alapján egy finanszírozó definiálhatja, hogy mit tekint a fenti követelményeknek megfelelőnek, ezt jogszabály nem tiltja A törvény az előzőek meghatározásán felül kifejezetten nem tiltja a finanszírozó által alkotható protokollt. Az előző értelmezési lehetőségek helyett, vagy azok korlátjaként szükségesek a vizsgálati és terápiás eljárási rendek, mivel ahol nem készülnek el ott pótolni kell azokat valamivel (pl. finanszírozó rendelkezéseivel), illetve szabadabban értelmezheti a finanszírozó pl. a szakmailag indokolt, egészségi állapot lehetséges mértékű helyreállításához szükséges követelményeket.

Miért lyukas? Kérdés elegendő szakmai protokoll készült-e el? Számításaim szerint 304 szakmai protokoll készült el, de ebből 83 új csak most 2008 februárjában A protokollok közül 39 kizárólag az ápolást érinti, míg 161 szól kifejezetten különböző invazív beavatkozásokról Kérdés, hogy mennyi betegséget, betegségcsoportot, beavatkozást ismerünk, ha ez fedi a fenti számokat nem beszélhetünk a szakmai protokollok hiányáról

Miként lyukas ? A protokollok gyakran hiányoznak. Urológia (urotraumatológia), idegsebészet (súlyos koponya, agysérültek ellátása), radiológia (májtumorok komplex radiológiai kezelése) területén1, nőgyógyászati ellátásban 3, tüdőgyógyászatban 4 protokoll van jelenleg Sebészetben van a legtöbb 30, míg jelentősnek mondható a ortopédia, kardiológia 22, fül-orr-gégészet 19, traumatológia 18 protokollja.

Meddig lyukas? A szakmai tartalomtól függetlenül az egyik legnagyobb gond lehet az időbeli hatály. Jelenleg a 2008 februárjában elfogadott 83 új és 12 megújított protokoll hatályos 2009 december 31.-ig a többi 2008 december 31.-ig, tehát a Pénztárak érdemi működésének megkezdésekor 2009.-ben a jelenlegi protokollok jelentős része nem lenne hatályban Nem lenne hatályos egyetlen sebészeti, ortopédiai, kardiológiai, fül-orr-gégészeti protokoll sem Csak a fog és szájbetegségek területén történt megújításra valamennyi (6) korábbi protokoll, ezt tették továbbá 2 esetben gasztroenterológiából, és egy-egy esetben aneszthesiológiából, belgyógyászatból, infektológiából és tüdőgyógyászatból.

Mennyire lyukas, mennyire hiányos? Az a protokoll segítheti az egészségügyet, amelyik minél több részletet lefed ott nem lehet vita finanszírozó és szolgáltató között. Szakmai kérdés a protokollok tartalma Vajon tartalmában megfelelő-e ha pl. szinte az összes sebészeti protokoll terjedelme, egy anaeszthesiológiai protokollnak felel meg? Jó-e ha a szülészeti protokollok többsége észak-amerikai tapasztalatokra és szakairodalomra hivatkozik? Biztos, hogy az ausztriai antibiotikum terápia felel meg a magyar szakmai protokollnak? Mennyire kell azokat a hazai viszonyokhoz igazítani Nem ártalmas-e ha egy protokoll túl széles kötelezettségeket ír elő ( pl. a műtéti sebfertőzések megelőzéséről)?

A lyuk is lehet lyukas Fontos kérdés, hogy a szolgáltatók ismerik-e protokollokat. A műhiba perek tapasztalati mutatják, hogy a szolgáltatók nem ismerik a protokollokat mert szinte soha nem védekeznek azok betartásával, illetve azok mellett kevesebb per lenne. A protokollt nem csak megalkotni kell, hanem a szolgáltatókat meg is kell velük ismertetni, amihez idő is kell, így minél később jelennek meg az eljárás rendek annál valószínűtlenebb a 2009 utáni működés során való használatuk.

Pénztári műhiba ? Abban az esetben, ha a szakmai ellátás tartalmát a finanszírozó határozza meg és az szűkebb a szakmai protokollnál (különösen, ha nincs protokoll) Abban az esetben, ha a szakmai protokolltól eltérés indokolt a gyógyítás érdekében, de az eltérést a Pénztár nem teszi lehetővé ( törvény előírja, hogy mikor lehet eltérni) Felelősség a szolgáltatóé, kártérítést beteg a szolgáltatótól kap, de a szolgáltató tovább háríthatja a kárt a pénztár felé

Mentőöv – mentőcsónak –mentőhajó Az egyes szakmai előírások, minimumfeltételek nem elegendőek, a mentőöv nem nyújt tehát elég védelmet. Mentőhajó nincs, az egészségügy a protokollok megalkotásával magára maradt, de csak saját magának köszönheti ha a 2009-es évben megkezdődő működéskor nem lesz elég megfelelő, szakmai protokoll. A lyukak betömhetőek, a mentőcsónakok elkészíthetőek, de remélem, hogy már ácsolják azokat. Titanic szindróma elkerülendő és elkerülhető.