1,,Gazdasági kihívások az egészségiparban’’ Gyártó- és Forgalmazó Cégek Vezetőinek Országos Konferenciája Az egészségbiztosítási koordináció tények és tervek - Európa tükrében tények és tervek - Európa tükrében Dr. Lengyel Balázs Országos Egészségbiztosítási Pénztár

2 Az előadás témája I.A szociális biztonság koordinációja az Európai Unióban II. Az európai egészségbiztosítási kártya

3,,Gazdasági kihívások az egészségiparban’’ Gyártó- és Forgalmazó Cégek Vezetőinek Országos Konferenciája I. A szociális biztonság koordinációja az Európai Unióban

4 A négy szabadság elve Az Európai Unió célja: négy szabadságelv –az áruk, –a szolgáltatások, –a tőke és –a személyek szabad áramlása. A személyek szabad áramlásával biztosított mozgás szabadsága sokat veszítene hatásából, ha e jogok gyakorlása közben ezeknek a személyeknek kockáztatniuk kellene a szociális biztonsági ellátásaikat.

5 Személyek szabad mozgása és a dolgozók szociális biztonsága Az Európai Uniónak nem célja egységes egészségügyi rendszer bevezetése az egyes tagállamokban - Nincs harmonizáció! RSZ 42. cikke (ex 51.) személyek szabad mozgásának megvalósításához valamennyi tagállam szociális biztonsági rendszerét koordinálni kell.

6 A szociális biztonságot koordináló rendeletek „Szociális biztonsági rendszereknek a Közösségen belül mozgó munkavállalókra, önálló vállalkozókra és családtagjaikra történő alkalmazásáról” szóló 1408/71. sz. és a végrehajtásáról szóló 574/72. sz. EGK Tanácsi rendelet. Mindkét szabályozás rendelet, tehát közvetlen alkalmazása a tagállamokra nézve kötelező, és elsőbbséget élveznek a belső joggal szemben a jogalkalmazás során. A rendeletekhez nagy számú formanyomtatvány tartozik.

7 A rendeletek négy alapelve –Egy ország jogrendszerének alkalmazása –Azonos elbírálás –Szerzett jogok megtartása –Biztosítási idők összeszámítása

8 A rendeletek hatálya Tárgyi hatály –Csak a szociális biztonsági ellátásokra terjed ki, tehát a szociális segélyekre nem (betegségi és anyasági ellátások, rokkantsági ellátások, öregségi ellátások, hátramaradotti ellátások, munkahelyi balesetekkel és foglalkozási megbetegedésekkel kapcsolatos ellátások, halálozási segély, munkanélküli ellátások, családi ellátások) Területi hatály –EU-15, 10 új tag és Svájc, Norvégia, Izland

9 Az egészségbiztosítási rendelkezések 1. Főszabályként érvényes, hogy lehetőség szerint mindenki a lakóhelyén legyen jogosult teljes ellátásra és amennyiben másik tagországban tartózkodik, akkor legalább sürgősségi ellátást kapjon. –A pénzbeli ellátásokat (táppénz) mindig a biztosítás helye szerinti ország jogszabályai szerint állapítják meg. –A természetbeni ellátásoknál azonban a lakóhely, illetve a tartózkodási hely jogszabályai irányadóak.

10 Egészségbiztosítási rendelkezések 2. –Biztosítási idők összeszámítása. –Sürgősségi ellátás (turisták). –Teljes ellátás (áttelepülők). –Külföldi gyógykezelés.

11 Turisták sürgősségi ellátása 1. –Az azonnali orvosi ellátások a tartózkodás helyen is igénybe vehetőek. –E 111-es nyomtatvány. –A költségek biztosítók közötti elszámolása.

12 Előzetesen engedélyezett külföldi gyógykezelés. –Az engedélyt meg kell adni, amennyiben az ellátás az ellátási csomag része és a beteg az adott kezelésben nem részesülhet állapota szerint megfelelő időn belül. –Magyarország: 200/1996. Korm. rendelet. Külföldi gyógykezelés

13 Lakóhelyüket áthelyezők Lakóhelyüket áthelyezők (pl. nyugdíjasok) teljes ellátása –A rendelet értelmében az áttelepülőket (ezek jellemzően nyugdíjasok) megilleti az egészségügyi ellátások teljes köre (E-120, E-121 alapján), ugyanez vonatkozik az eltartott hozzátartozóikra (E-109). –Lakóhely áthelyezés feltételei: megfelelő anyagi fedezet és egészségbiztosítás.

14 Ellátási költségek megtérítése, elszámolások 1. A szolgáltatók finanszírozása a velük szerződéses viszonyban álló biztosítón keresztül történik, mégpedig azokon az árakon, amelyet a többi biztosított után kapna a szolgáltató. A jogosultság igazolása TAJ számmal, vagy a megfelelő nyomtatvánnyal történik. A biztosítók közötti elszámolás alapját az E-111-es, vagy egyéb nyomtatvány és az ellátásról kiállított számla képezi.

15 Az ellátási költségek megtérítése, elszámolások 2. Az E 111-es nyomtatvány útja az OEP-hez: –A turista utazása előtt felkeresi biztosítóját, megkapja az E 111-es nyomtatványt, melyet átad a magyar egészségügyi szolgáltatónak. A szolgáltató az ellátás azonosíthatóságához szükséges adatokkal együtt megküldi az OEP-nek. A számlák kiállításának folyamata: –A beérkező nyomtatványok és mellékletek rögzítése. Az ellátásokhoz tartozó finanszírozási összegek hozzárendelése (ez egyben a szolgáltatói jelentések kontrollja is). A betegekhez tartozó összegek az E 125-ös nyomtatványokon (számla) való összesítése. –

16 A migráns munkások szociális biztonságát segítő informatikai rendszer (MIGRA) 1. –A német, osztrák egyezmény nyomtatványainak kezelése –A koordinációs rendeletekhez kapcsolódó nyomtatványok kezelése (27 tartozik az OEP-hez) –Nyomtatvány = Pénz. Szükséges tehát: a beérkező, kimenő a nyomtatványok rögzítése a jogosultságok ellenőrzése kapcsolat az OEP informatikai rendszereihez –TAJ, BSZJ, Finanszírozási programok, BÉVER az elszámolási folyamatok kontrollja

17,,Gazdasági kihívások az egészségiparban’’ Gyártó- és Forgalmazó Cégek Vezetőinek Országos Konferenciája II. Az európai egészségbiztosítási kártya

18 Az EU Bizottságának javaslata az egészségbiztosítási kártya bevezetésére 1. –Az elérendő cél: az egységes, személyre szabott kártya kiváltaná az ellátások igénybevételéhez szükséges formanyomtatványok használatát továbbá, sürgősségi ellátáshoz szükséges személyes egészségügyi adatokat tárolása

19 Az EU Bizottságának javaslata az egészségbiztosítási kártya bevezetésére 2. –Helyzetértékelés: A harmonizáció hiányából adódóan nagy eltérések vannak a tagállamok egészségügyi kártyái között. (Chipkártya: Németország, Ausztria, Franciaország, Hollandia, Belgium, Szlovénia.) Nincs szándék a jelenleg működő rendszerek egységesítésére. Csak fokozatos és rugalmas bevetetésről lehet szó

20 Az EU Bizottságának javaslata az egészségbiztosítási kártya bevezetésére 3. –Fokozatos bevezetés három lépcsőben: Előkészület június 1-ig –E 111-es nyomtatvány felváltása (vizuálisan is olvasható kártya). –2005. december 31-ig kérhető átmenet. Terjesztés, nyomtatványok felváltása december 31-ig. Elektronizált kártyák bevezetése személyes egészségügyi adatokkal, eljárások egyszerűsítése, 2008-ig.

Köszönöm megtisztelő figyelmüket! Várom kérdéseiket!