Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság

Az előadások a következő témára: "Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság"— Előadás másolata:

1 Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság
Magyarországon, az EGT tagállamokban és harmadik államokban

2 Alkalmazandó Európai Uniós jogszabályok
2010. május 1-től hatályos szociális EU biztonsági rendszerek koordinációja: 883/2004/EK rendelet és ennek végrehajtását szabályozó 987/2009/EK rendelet 021/2010. sz. OEP Főigazgatói utasítás (fenti rendeletek eljárási szabályai) Az EFTA tagállamok (Izland, Liechtenstein, Norvégia) és Svájc vonatkozásában: 1408/71/EGK rendelet és végrehajtásáról szóló 574/72/EGK rendelet 003/2009. Sz. OEP Főig utasítás az eljárási szabályokról

3 Alkalmazandó jogszabályok Magyarországon
1996. évi XX. tv. - Ki jogosult TAJ-ra – aki jogosulttá válik egészségügyi szolgáltatásra 1997. évi LXXX. tv. (Tbj. tv.) - Ki jogosult egészségügyi szolgáltatásra – Tbj. 5., 13. és 16. § 1997. évi LXXXIII. tv. (Eb.tv.) - Egészségügyi szolgáltatások igényérvényesítési szabályai (Mo-n TAJ és EU kártya) Külföldi munkavégzés bejelentése 016/2011. számú OEP szabályzat

4 Szociálpolitikai egyezmények
Államközi egyezmények 2005. évi CXXV. törvénnyel kihirdetett magyar-horvát szociális biztonsági egyezmény 2008. évi LXXII. törvénnyel kihirdetett szociális biztonsági egyezmény Magyarország és Montenegró között 2009. évi II. törvénnyel kihirdetett szociális biztonsági egyezmény Magyarország, valamint Bosznia és Hercegovina között A továbbiak: 1. Angola (17/1984. (III. 27.) MT rendelet) 2. Észak-Korea (14/1975. (V. 14.) MT rendelet) (csak a KNDK állampolgárai!) 3. Irak (47/1978. (X. 4.) MT rendelet) 4. Jordánia (15/1981. (V. 23.) MT rendelet) 5. Jugoszlávia (1959. évi 20. tvr.) (Szerbia, Macedónia és Koszovó esetében alkalmazandó) 6. Kuba (1969. évi 16 tvr.) 7. Kuvait (33/1979. (X. 14.) MT rendelet) 8. Mongólia (29/1974. (VII. 10.) MT rendelet) 9. Szovjetunió (1963. évi 16. tvr.) utódállamai (Oroszország, Ukrajna esetében alkalmazandó)

5 Ki jogosult orvosi ellátásra biztosított / jogosult
A magyar társadalombiztosítás jellemzői: az állam az adókból és a járulékokból finanszírozza kötelező a részvétel kötelező a járulékfizetés feltétel: tisztázott legyen a jogviszony Az egészségügyi szolgáltatások igénybevételének alapvető feltétele: a kérelmező biztosított, vagy jogosult legyen. Az OEP - az erre kötelezettek bejelentései alapján - nyilvántartja az egészségügyi szolgáltatásra jogot adó jogviszonyokat.

6 Biztosítottak A biztosítási jogviszony másodlagos jogviszony, valamely alapul szolgáló jogviszonyhoz kapcsolódóan, a törvény erejénél fogva jön létre. A biztosított a társadalombiztosítás valamennyi szolgáltatására jogot szerezhet. (Természetbeni és pénzbeli ellátások, nyugdíjhoz szolgálati idő) A Tbj. 5.§ a biztosítottak körét tételesen felsorolja. Ilyenek például: Munkaviszonyban, közszolgálati jogviszonyban állók, Szövetkezeti tagok, Tanulószerződés alapján szakképző iskolai tanulmányokat folytató tanulók, Álláskeresési támogatásban részesülők, Egyéni és társas vállalkozók, Egyházi személyek, Őstermelők, bizonyos feltételek teljesülése esetén, Bedolgozói, megbízási jogviszonyban, választott tisztségviselőként, segítő családtagként személyesen munkát végzők meghatározott jövedelem elérése esetén.

7 Egészségügyi szolgáltatásra jogosultak
A Tbj 16. § az egészségügyi szolgáltatásra jogosultak körét tételesen felsorolja. Ilyenek például: nyugdíjasok, GYES-en, GYED-en lévők, rendszeres szociális segélyben, ápolási díjban, stb. részesülők Magyarországon lakóhellyel, illetve magyar állampolgár esetén lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező kiskorúak (18 éves korig), a közoktatási törvény hatálya alá tartozó oktatási intézmény nappali tagozatos, magyar állampolgárságú tanuló/hallgató (18 év felett). szociálisan rászorultak. (A központi költségvetés fizet az Egészségbiztosítási Alapba.) Aki nem biztosított és nem eü. szolgáltatásra jogosult, egészségügyi szolgáltatási járulék fizetésére kötelezett, melynek összege évben 5100,- Ft/hó. NAV-hoz kell bejelentkezni NAV-hoz kell fizetni bejelentkezését megelőzően megszakítás nélkül legalább egy éve bejelentett lakóhellyel rendelkezzen a Magyar Köztársaság területén. Jogosultság a Tbj. 13.§ alapján: uniós rendeletek alapján jogosultak az EU-ban biztosítottak. nemzetközi egyezmények szabályai szerint jogosultak az ezek hatálya alá tartozó személyek.

8 Jogviszony-ellenőrzés
2007. április 1-től eü. szolgáltató kötelezettsége. Az aktuális jogviszonyt kell vizsgálni. Ennek megszűnését követően maximum 45 napig áll fenn ún. passzív jogosultság. Az ellenőrzés eredményétől függetlenül az ellátást kötelező nyújtani, de az igénybevevő részére jelezni kell, hogy jogviszonyát rendezze. FONTOS: Nem a járulékfizetést ellenőrzik, hanem a jogviszony rendezettségét!

9 A jogviszony-ellenőrzés eredményei lámpa színek
A jogviszony-ellenőrző informatikai rendszer az alábbi jelzéseket adhatja a szolgáltatónak a jogviszony függvényében: Magyarországon rendezett jogviszonnyal rendelkező személyek esetében: „ZÖLD - TAJ érvényes, jogviszonya rendezett” jelzést. Az egészségbiztosító (OEP) finanszíroz. Az ellátás térítésmentesen vehető igénybe. Magyarországon rendezetlen jogviszonnyal rendelkezők esetében: „PIROS - TAJ érvényes, jogviszonya rendezetlen” jelzést. Az OEP finanszíroz. A betegnek az ellátás térítésmentes. A TAJ-számmal rendelkező külföldön biztosítottak esetében: „KÉK - Külföldön biztosított, a TAJ átmenetileg érvénytelen” jelzést. EU kártyára külföldi biztosító finanszíroz. Egyéb esetekben: „BARNA - TAJ egyéb okból érvénytelen jelzést”. Az OEP nem finanszíroz. Érvénytelenségi okok: Elhalálozás, végleges ország elhagyás, vagy technikai: dupla TAJ miatt.

10 Mi történik rendezetlen jogviszony, „piros lámpa” esetén
Eü. szolgáltatás jár, ellátás nem tagadható meg. Az eü. szolgáltató kötelezettsége: a jogviszony ellenőrzése, a beteg tájékoztatása a rendezetlen jogviszonyról, és a SZOLGÁLTATÁS NYÚJTÁSA. Ha piros lámpa miatt megtagadnák az ellátást, vagy a patikában teljes áron akarnák kiadni a térítéssel felírt gyógyszert, a beteg a -  betegjogi képviselőhöz, vagy -  a Népegészségügyi Szakigazgatási Szerv vezetőjéhez fordulhat.

11 A beteg teendői / okirati bizonyítási eljárás
Haladéktalan megjelenés az EPSZSZ ügyfélszolgálatán a jogviszony rendezés érdekében. Okirat bemutatása: az EPSZSZ „zöldre állítja a lámpát”. (Háttérben a bejelentésre kötelezett szervvel folyik az adategyeztetés.) Ha nincs biztosítási jogviszonya és nem is jogosult, bejelentkezés a NAV felé egészségügyi szolgáltatási járulékfizetésre. (5100,- Ft/hó) Ha nem: A rendszer naplóz. Az OEP továbbítja a NAV felé. A NAV a járulékot behajtja. (Nem az ellátás költségét.)

12 Európai Uniós jogosultság
A külföldi munkavégzés bejelentése az EPSZSZ felé. (Kezdetétől, megszűnésétől számított 15 napon belül.) A biztosítási, járulékfizetési kötelezettség ott áll fenn, ahol keresőtevékenységet folytat. (kettős járulékfizetés tilalma) Az egészségügyi ellátás is a biztosítás helye szerinti uniós tagállamban jár teljes körűen.

13 EU-s jogosultság igazolása Magyarországon
A magyar TAJ kártya nem használható, kizárólag a külföldi biztosító által kiállított EU kártya. (orvosilag indokolt és szükséges ellátás) TAJ szám átmenetileg érvénytelenítésre kerül. (kék lámpa) „E 106” jelű uniós formanyomtatvány: magyar TAJ kártyájával Magyarországon teljes körű ellátás. Amennyiben egy EGT tagállam területén dolgozó és ott biztosított személynek Magyarországon marad az állandó lakóhelye: „E 106” igazolás. A külföldi biztosító vállalja, a külföldi jogosultság e TAJ szám mögött bejegyzésre kerül, a külföldi biztosító megtéríti a Magyarországon igénybevett ellátások költségeit.

14 EU-s jogosultság igazolása Magyarországon
A lakóhely fogalmát az illetékes állam a saját jogszabályai szerint értelmezi. Nagy-Britannia, Írország, Olaszország: a lakóhely fogalomnak a magyar jogszabályoktól eltérő értelmezése, E 106 nyomtatványt nem állít ki.

15 Jogosultság igazolása az Európai Unióban
Magyarországon biztosított vagy egészségügyi szolgáltatásra jogosult az Európai Gazdasági Térség egy másik tagállamában jogosult az orvosilag szükséges egészségügyi ellátásokra. Tartalmának meghatározása tagállami hatáskör, kétség esetén az ellátást nyújtó orvos dönt. (ilyen pl. dialízis-kezelés, oxigénterápia és a szülés) A szolgáltatást csak az egészségbiztosítóval szerződésben lévő szolgáltatótól lehet az egyenlő elbánás elvének megfelelően igénybe venni. A magánszolgáltató által nyújtott ellátás költségeit a beteg saját maga fizeti. A Kártyával az összes tagállamban egységesen, közvetlenül lehet az egészségügyi szolgáltatóhoz fordulni. Az egyenlő elbánás elve alapján jár. (esetleges önrész) Belgiumban, Franciaországban és Luxemburgban, valamint bizonyos típusú egészségügyi szolgáltatók esetében Finnországban ún. visszatérítéses rendszer működik. (költségek megelőlegezése, majd visszatérítése)

16 Mentés, szállítás költsége hegyi baleset esetén az EU-ban
A hegyi mentés rendszerint díjköteles. Gyakran a helyi egészségbiztosítás sem a mentőszámla összegét téríti, hanem abból egy előre meghatározott fix összeget. (pl. Ausztriában legfeljebb kb. 800 €-nak megfelelő összeg téríthető, a költség ennél jóval több) A síbalesetekről bővebb információ a /Lakossági kezdőlap/Ellátások az EU-ban menüpont alatt található.

17 EU kártya nélkül igénybe vett ellátás
A Kártya nélkül igénybe vett ellátásokért fizetni kell. Az eredeti számlákat és a kiegyenlítésére vonatkozó igazolást az EPSZSZ-nek kell benyújtani. A szakigazgatási szerv azt az összeget fizeti ki, amennyibe az ellátás az Európai Egészségbiztosítási Kártya alapján került volna. A költségkülönbözetet az egészségbiztosító nem téríti meg. Spanyolország: A spanyol egészségbiztosítási összekötő szerv a spanyol egészségbiztosítási rendszer sajátosságaiból adódóan nem tud felvilágosítást adni az egészségügyi ellátás költségeiről. Így ez esetben a magyar belföldi költségmérték erejéig történő megtérítésére van csak lehetőség. Európai Egészségbiztosítási Kártya vagy utasbiztosítás? A Kártya és az utasbiztosítás egymáshoz képest kiegészítő jellegű. Tehát EU kártya és utasbiztosítás!

18 Biztosítási jogviszony harmadik államokban (nem EGT-tagállamban, illetve egyezményes államban)
Ottani keresőtevékenységet végző, de lakóhelye Magyarországon van: eü. szolgáltatási járulék fizetésére kötelezett a külföldi munkavállalása tartamára is. Ott a vonatkozó, külföldi jogszabályok alapján jogosult ellátásra. Nem munkavégzés céljából történő kiutazás: az eü. ellátás költségeit a beteg maga viseli. A külföldön igénybe vett sürgősségi ellátások, illetve a betegszállítás költségeit utólag az EPSZSZ megtéríti, a magyar belföldi költségmértékig. (számla, kiegyenlítésről szóló igazolás, zárójelentés fordításban, 30 napon belül a hazaérkezést követően, 6 hónapos jogvesztő határidő)

19 Szociálpolitikai egyezmények
Sürgősségi, vagy indokolt és szükséges ellátásokra terjednek ki. Általában ingyenes ellátásra jogosít. (Kivétel: önrész, ottani térítésköteles ellátás) „Önrészt” a magyar egészségbiztosítási szerv nem téríti. A kötelező biztosítási rendszerben működő szolgáltatónál, útlevél ellenében vehető igénybe, illetve az egészségbiztosító által kiállított nyomtatványokkal. (Bosznia-Hercegovina, Montenegró, Horvátország).

20 Köszönöm a figyelmet!