Etikai kérdések az élődonoros veseátültetésnél Dr. Toronyi Éva egyetemi  adjunktus Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinika, Budapest

ETIKAI KÉRDÉSEK AZ ÉLŐ DONOROS VESEÁTÜLTETÉSNÉL Dr.Toronyi Éva Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinika

Első magyarországi élő donoros vesetranszplantáció 1962-ben Szegeden Németh András Elvégezte az első magyarországi élő donoros veseátültetést 79 nap remény!

Bevezetés I. Az élő donoros veseátültetések száma az utóbbi években jelentősen növekedett Magyarországon. Az élő személy testéből történő szerveltávolítást az 1997. évi CLIV. törvény szabályozza, mely 1998. július 1-én lépett hatályba. Ennek alapján a nem genetikai rokonok között történő szervátültetés is megengedett, amennyiben a törvényben pontosan meghatározott feltételek teljesülnek. Ezek közül igen fontos az, hogy az adományozó közjegyző előtt kiállított okiratban nyilatkozzon arról, hogy a kapott tájékoztatás után önként és minden befolyásolástól mentesen hozzájárult a szerv kivételéhez.

Bevezetés II. Elfogadható-e etikailag egy egészséges ember olyan műtétje, amely nem az egyén, hanem egy másik személy érdekét szolgálja? Az egyenes ági genetikai rokonokat kivéve a donornak és a recipiensnek egymástól függetlenül meg kell jelennie az egyetem rektora által kijelölt etikai bizottságánál és csak a bizottság hozzájárulásával végezhető el a szervátültetés.

Mi az etikai bizottság feladata? A donor és a recipens közötti szoros érzelmi kapcsolat fennállásának bizonyítása Meggyőződés arról, hogy az adományozás ellenérték nélkül, minden kényszertől, fenyegetéstől és megtévesztéstől mentesen történik

Jog? Etika?

Mi az etikai bizottság feladata? Lelki kényszer kizárása (szülő, testvér, házastárs- családi presszió, elvárás) Anyagi ellenszolgáltatás kizárása Alkoholizmus Drogfogyasztás Psychés zavarok vizsgálata

Felmerülő kérdések: Test feletti önrendelkezés joga (BTK173/H§2. ) Fiatal az idősebbnek? (gyermek-szülő, fiatal pár) Családfenntartó adományozza az eltartott családtagnak? Szeretne később gyermeket az adományozó? Mi történik, ha esetleg később a saját gyermeknek is szüksége lenne egy vesére? (öröklődő megbetegedések) Altruista, non-directed donation elfogdása?

Élő donoros vesetranszplantációk száma a SE Transzplantációs és Sebészeti Klinikán Összesen: 251 élő 213 LRD 38 LURD

Élő donoros vesetranszplantációk száma a SE Transzplantációs és Sebészeti Klinikán

CÉLKITŰZÉS Az élődonoros transzplantáció speciális etikai aspektusai Élő donoros etikai bizottság tapasztalatai Az élődonoros transzplantáció új lehetőségei A különböző formákkal kapcsolatosan felmerülő törvényi szabályozás kérdései Etikai dilemmák Psychológiai aspektusok

A kivizsgálás speciális szempontjai Különlegesen fontos szakmai szempontok, amelyek az élő donorok transzplantációra való alkalmasságának kritériumait szigorúbban szabják meg: Nagyobb felelősség- egészséges embert teszünk ki a nephrectomia kockázatának, A donor számára a műtétnek nincs előnye- kivéve a psychés hatást Szűrővizsgálat, tumor kizárása, hypertonia, diabetes felfedezése stb.

RECIPIENS ALKALMASSÁG Több kivizsgálás szükséges, mint a cadaver donáció esetén? NEM !! DE, az élő donációnál csak egy recipiens létezik és nincs alternativa, ezért még szigorúbb kritériumok alapján kell a vesetranszplantációra való alkalmasságot megállapítani

DONOR KIVIZSGÁLÁS MENETE Etikai bizottság Nem első fokú vérrokonok Házaspárok, élettársak Érzelmileg motivált donáció esetén Közjegyzői nyilatkozat

ÉLŐ DONOROS VESETRANSZPLANTÁCIÓ- LAPROSCOPOS TECHNIKA

Kivételre melyik kerül: anatómia: donor szempontja az elsődleges (cysta, vesekő, csökkent funkció) A műtét során a műtőben is felhasználjuk a 3 D rek felvételeket.

A minimal invazív technika előnyei Jobb kozmetikai eredmény Gyorsabb gyógyulás Rövidebb kórházi tartózkodás Kevesebb fájdalomcsillapító igény Mielőbbi visszatérés a munkába Az élő donoros vesetraanszplantáció előnyeit a hand assisted laparoscópos technikával végzett műtétekkel fokozni tudjuk.

(gonadalis vena felkeresés, mentén haladás, v renalis elérés)

EREDMÉNYEK 2012-ben 34 élődonoros veseátültetést végeztünk 20 - genetikai rokonok között 14 - genetikailag nem rokonok között

Anyag és módszer I. A Transzplantációs és Sebészeti Klinikán működő etikai bizottság 2009. szeptember 1. és 2012. december 31-e között 52 donor-recipiens párt hallgatott meg és hozott döntést a tervezett átültetést illetően. 51 donor- 1 donor két alkalommal járt a bizottságnál 48 recipiens- 4 recipiens két alkalommal jött el

Anyag és módszer II. Átlag életkor: Nemi megoszlás: Donorok: 45 év Recipiensek: 47 év Nemi megoszlás: Donor- 21 férfi, 26 nő Recipiens- 27 férfi, 20 nő

Donor-recipiens kapcsolatok Házastárs 26 Élettárs 9 Távoli rokon 6 Munkatárs 3 Barátnő 3 Családi barát 3 Szülő barátja, barátnője 2

Eredmények I. Házastárs Élettárs Távoli rokon a döntés általában nem volt nehéz, bár az élettárs csoportban a túl rövid ideje tartó kapcsolat sokszor kérdéseket vetett fel. Lelki kényszer

Eredmények III. A barát, családi barát, munkatársként megjelölt kapcsolatok okozták a legtöbb dilemmát (11 eset; 3 munkatárs és 8 barát). A bizottság négy alkalommal nem tudta az erős érzelmi motiváltság tényét megállapítani Munkatárs (vállalkozásban) Barát (korábban munkaadó-munkavállaló) Családi barát (recipiens 24 éves, donor 52) Házastárs (mindkettőnek második házassága)

Eredmények IV. Két alkalommal psychiátriai és psychológiai vizsgálatot kért Celeb, buddhista. A bizottság véleménye alapján a „celebség” a hírnév utáni vágy volt a fő motiváció 20 éves donor, 22 éves recipiens; fél éve élettársak

Bizottság beleegyező döntése ellenére meghiúsult donációk Barátnő- barátnő; a donor családja a saját gyermekeik miatt aggodalomból lebeszélte a donort az adományozásról (végül a férj adott vesét) Élettárs donor visszalépett Élettárs donort letartóztatták

Rossz érzések Anyagi függőség? Munkaadó- munkavállaló Családi kényszer? Anyagi ellenszolgáltatás? Testvért lepasszolta a „kereszt-vizsga”, most nekem kell adnom Apa félt a donációtól (szülők elváltak), családi barát adott vesét

Megható történetek Alport syndromás család, édesanya és 3 fia beteg, már mindhárom fiú vesetranszplantált, kettő szintén élő donortól, a családból kapott vesét (mélyen vallásos nagy család; nagybácsi, unokaöccs, kiterjedt rokonság) 40 éve házasok, mindketten az egészségügyben dolgoztak, természetes a döntésük 45 éve házasok- ezáltal újból megerősítve érzik a kapcsolatukat

Szomorú történetek Házaspár; feleség adományozott a férjnek, majd közvetlenül a műtét után elhagyta, mert a Klinikán beleszeretett egy másik donorba Családi barát donor a műtét után már nem beszélt a recipienssel, a mobiltelefonjaikat dobálták egymáshoz a kórteremben az ágyban fekve; ha tudtam volna, hogy ez a műtét ennyire fájdalmas

Visszautasítás Figyelembe véve azt a tényt hogy mindenkinek joga van a saját teste feletti rendelkezésre, nagyon felelősségteljes és nehéz döntés a visszautasítás. Rövid idő áll a bizottság rendelkezésére Törvény tiszteletben tartása „Csapda helyzet”- kollektív bölcsesség, törvénytelenség lehetőségének a kizárása

Visszautasítás Két esetünkben rövid idő elteltével bebizonyosodott, hogy az elutasító döntés jogos volt, a donor visszalépett és a recipiens később elmondta, hogy a donor anyagi ellenszolgáltatást várt el. Egy donornak jelentkező barát a büntetés végrehajtás elől remélt ily módon megszabadulni.

Következtetés Az élő donoros etikai bizottság jelentős felelősséget vállal magára a szoros érzelmi kapcsolat fennállásának bizonyításával illetve az adományozás ellenérték nélkül, minden kényszertől, fenyegetéstől és megtévesztéstől mentesen történő módjának a megállapításával. Az előzetes kivizsgálást végző munkatársak- nephrológus, koordinátor, sebész – véleménye igen nagy segítséget jelent a donációt illető döntés meghozatalában.

Meghiúsult donációk okai: (50) ABO incompatibilitás - 5 Keresztpróba pozitív - 6 Kizárandó antigén - 6 Hypertonia - 5 Anti Hbc, anti Hbs positiv - 3 Nem jelentkezett többet - 6 Recipiens nem alkalmas - 5 Donor betegsége - 14

Meghiúsult donációk (50) Rokonsági fok szerint: Anya 10 Apa 4 Házastárs 10 Testvér 7 Egyéb vérrokon 4 Érzelmileg motivált 15 Barát 7 Élettárs 3 Egyéb 5

Élő donoros transzplantáció új lehetőségei Cross over transzplantáció- párok közötti „kereszt” transzplantáció Dominó transzplantáció Altruista, non-directed, Good Samaritan transzplantáció

Cross over transzplantáció - párok közötti „kereszt” transzplantáció Mivel immunológiai szempontból pl. házastársak között nem mindig lehetséges a transzplantáció, ezért jött létre az ún. „cross-over” transzplantáció, ahol két házaspár tagjai „keresztben”, egymás házastársainak adják a szervet Azok a betegek, akik immunológiai okok miatt nem kaphatnak a saját párjuktól vesét, Megkapják egy másik pártól a szükséges és megfelelő vesét és Az ő párjuk veséje pedig a másik partnerbe kerül

Cross over transzplantáció- párok közötti „kereszt” transzplantáció Feltétel: Kétoldali kölcsönös egyezés a párok között 2011-ben az USA-ban az élő donoros átültetések 10%-a pár, kereszt donáció volt.

Dominó transzplantáció Számítógépes egyeztető program

Dominó transzplanáció Nem szükséges két pár között „keresztben” egyezés Lehetővé teszi az immunológiailag nem megfelelő párok tagjainak veséhez jutását „O” vércsoport igen gyakori a recipiensekben „O” vércsoport igen gyakori a donorokban

Domino transzplantáció Élő donoros transzplantációk sorozata, ahol egy donor egy kompatibilis recipiensnek ad egy vesét, (aki a saját donorjával incompatibilis volt) És ezen recipiens donorjának a veséjével megkezdődik a „dominó effektus” a transzplantációra váró recipiensek sorában

Domino transzplantáció Így 6-10 pár kaphat vesét A sorban utolsó helyen álló donor veséjét pedig a várólista első helyén lévő recipiensnek adják Így zárul a „dominó effektus” - zárt lánc Vagy –nyitott lánc-, amikor az utolsó donor veséjével várnak és ezzel egy újabb dominó láncot indítanak el. (nem szimultán lánc)

Indirekt, alturista, „Good Samaritan”, jó szamaritánius vese donáció Egészséges személy felajánlja a veséjét Egy ISMERETLEN személy számára, akinek vesére van szüksége Ez a donor-pool növelésének egy új lehetősége Első publikáció- Matas et al. N Engl J Med 2000:343:433

Svéd program- Gunnela Norden 4/4/2017 Svéd program- Gunnela Norden 2004-ben kezdődött- Svéd Transzplantációs Társasággal történt egyeztetést követően Irányelvek Adams et al. The nondirected live-kidney donor: ethical considerations and practical guidelines: A National Conference Report. Transplantation 2002:74:582 46

Speciális kiértékelési protokoll 4/4/2017 Speciális kiértékelési protokoll Transzplantációs Centrumhoz kapcsolódó kivizsgálási program 1ső találkozás: transzplantációs nephrológus transzplantációs coordinátor szociális munkás pszichiáter Vizsgálatok a helyi kórházban 2-ik találkozás: CT angiographia transzplantációs nephrológus transzplantációs coordinátor transzplantáló sebész 47

4/4/2017 EREDMÉNYEK 2007 végén 37 interjút végeztek a transzplantációs coordinátorok 11 személyt elutasítottak az első interjú után (direkt kontraindikáció) 26 személynek küldtek információs csomagot 16 személy soha többet nem jelentkezett 10 személy jelent meg a következő vizsgálatra 5 személyt elutasítottak az orvosi vizsgálatok alaján (orvosi indokok alapján) 1 személy visszalépett a második vizsgálat során (túl magasnak találta a beavakozás kockázatát) 4 személyt fogadtak el nem irányított transzplantációra 3 donáció történt 1 személy nem jelentkezett többet (3 hónap gondolkodási időt kért 48

Összefoglalva a svéd tapasztalatokat 4/4/2017 Összefoglalva a svéd tapasztalatokat 2004-2012 3 indirekt donáció történt A program kivitelezés igen intenzív munkát igényel Nem tudja megoldani a problémát, ha csak kevés donor jelentkezik 49

Altruista donáció- holland tapasztalatok 2000-2009 között- 132 személy érdeklődött az altruista donációról 51 altruista donor veséjét távolították el Domino - pár donáció sort indították el ezzel a vesével

Etikai és pszichológiai aspektusok Holland tapasztalat Kb. 374 - 425 cadaver transzplantáció évente 200 élő donoros átültetés 1300 beteg a várólistán 4 év átlagos várakozási idő 20 %-os éves halálozási ráta a várólistán A potenciális élő donoros transzplantációk egy harmada nem valósul meg ABO incompatibilitás és donor specifikus szenzitizáció miatt

Etikai és pszichológiai aspektusok Az „idegen” által történt donáció hatása a donor- recipiens pár donációs motivációjára Anonimitás A donációtól visszalépni kívánók számára elvész az „orvosi indok” A „kereszt-transzplantáció” a szervkereskedelem egyik első lépése lehet? A jelenlegi szervdonációs programokkal való kölcsönhatás

Az „idegen” által történt donáció hatása a donor- recipiens pár donációs motivációjára Aggodalmak vethet fel, hogy a szerv nem a „szeretett” személytől származik, hanem egy idegentől; milyen volt az a személy Személytelenebb, mint a direkt donáció Megszünteti a recipiens számára az „örök hála” elvárását

Anonimitás A megkérdezett párok szerint feltétlenül fenn kell tartani az anonimitás Kisebb pszichológiai nyomás A két vese funkcióját nem hasonlítják össze Nem ítélik meg egymást negatívan a párok

Szervkereskedelem? A donor veséjét egy idegen kapja, de nem ingyen, Olyan „csere” értéket kap helyébe- nevezetesen egy vesét, melyre szerettének szüksége van A donor célja, hogy odaadja veséjét egy idegennek, ezáltal megszerezve egy vesét azon szeretett személy számára, akinek szüksége van erre Donor korát, immunológiai egyezést jobban figyelembe veszik

Egyéb programokkal való kölcsönhatás Cadaver pool és élő donor pool együttes kezelése- NEM! „O” vércsoportú recipiensek Nagyobb pool létrehozása: Kényszeríthető-e valaki, hogy ahelyett, hogy direkt adjon egy vesét valakinek, a közös poolba adja a veséjét

Következtetés Az élő donoros vese transzplantáció új lehetőségei számos etikai és pszichológiai kérdést vetnek fel, De egyik sem jelenthet kizáró okot ahhoz, hogy ezekkel a lehetőségekkel a donorok számát növeljük. Remélhetőleg Magyarországon is hamarosan megteremtődnek a jogi feltételek a kereszt donációhoz a dominó transzplantációhoz és az altruista donációhoz

Köszönöm szépen a figyelmet

Köszönöm szépen a figyelmet

EREDMÉNYEK- ÉRDEKESSÉGEK CIT idő: legrövidebb: 36 perc Leghosszabb: 181 perc Átlag: 98 perc Donor és recipiens közötti legnagyobb súlykülönbség: 121 kg-os apa 40 kg-os gyermek Legidősebb donor: 71 éves Legfiatalabb donor: 30 éves