BISZFOSZFONÁTOK OKOZTA ÁLLCSONTNEKRÓZIS XVI. DEBRECENI  NEPHROLOGIAI NAPOK 2011. június 1-4. BISZFOSZFONÁTOK OKOZTA ÁLLCSONTNEKRÓZIS Dr. Redl Pál DEOEC FOK Arc-Állcsont és Szájsebészeti Tanszék

Állcsont nekrózis (ONJ) Osteonecrosis: a csont vérellátásának időszakos vagy végleges megszűnése mely a csont elhalásához vezet Szinonim nevek: Avaszkuláris nekrózis Aszeptikus nekrósis Ischemiás nekrózis

ONJ kockázati tényezői Nagy dózisú ionizáló sugárzás (sugárterápia) Kemoterápia Immunoterápia Női nem, ösztrogén túlsúly Coagulopathia Fertőzés Dohányzás Fogatlan régiók Sarlósejtes anaemia SLE Külső nyomás változások Hemodialízis Túlérzékenységi reakciók Hypothyreosis Tárolási betegségek Kortikosteroidok Hypertensio Arthritis Vaszkuláris betegségek Aethylismus Malnutríció Időskor Gaucher kór HIV fertőzés Inaktivitás Hiperlipidémia (zsírembólia) Osteoporosis Neurológiai károsodás

Az állcsontok sajtosságai Erőhatások: Fogak területén 220-880 N Fogsort viselőknél 70-200 N Rágóerő horizontális komponense 20-30 N Rágómozgás frekvenciája 60-80 kont./perc Fertőzési kapu a parodontium területén Jó vérellátás, Intenzív folyamatos remodelling, Jó gyógyhajlam

OSTEORADIONECROSIS Előfordul mióta a fej és nyak tumorait besugárzással kezelik A besugárzás mind a lágy és kemény szövetekben hypoxiát, csökkent sejtállományt és hypo- vaszkularizációt eredményez. Ennek eredménye a gyógyulás készség szignifikáns csökkenése és csontnekrózis.

ONJ specifikus kóroki tényezők Fogágy betegség Állcsontokat érintő fogorvosi/sebészi beavatkozás Fogatlan állcsont Pontatlan illeszkedésű fogpótlás okozta trauma Radioterápia a fej-nyak régióban

Biszfoszfonátok Osteolysissel járó kórképek terápiájában alkalmazott gyógyszercsoport Oralis készítmények (osteoporosis terápia) Neoplasticus osteolysis (solid tumorok metastasisai, myeloma multiplex), paranepolasiás hypercalcaemia, Paget kór esetén IV nagy dózisú kezelés

Biszfoszfonátok Diffus és focalis csontveszteséget egyaránt csökkentik Pathologiás fracturák száma és a csontfájdalom nagymértékben csökken Myeloma multiplex esetén a túlélés is szignifikánsan nő

Biszfoszfonátok Szintetikus pirofoszfátok melyek a hydroxil-apatittal kerülnek kötésbe A csontanyagcsere szabályozásában vesznek részt (osteoclastok szelektíve veszik fel): OC prekurzorok differenciációját gátolják OC apoptózis indukció

Biszfoszfonatok Hatásuk: Osteoclastok programozott sejthalála osteoclast funkció gátlása csontátépülés gátlása csontsűrűség növekedése Capillarisok elzáródása microcirculatio csökkenése OSTEONECROSIS

Biszfoszfonátok Az emésztőtraktusból a biszfoszfonátoknak csak töredéke szívódik fel, mivel nem zsíroldékony vegyületek. A vesén keresztül eliminálódnak, részben a csontmátrixba épülnek. A szkeletális rendszerben megoszlásuk inhomogén, anyagcserefüggő, és onnan csak csontreszorpció útján távoznak. A felezési idejük ott igen hosszú, egy és tíz év közé tehető.

Újabb adatok szerint Antiangiogén hatás OC trifoszfát kötő fehérje szintézis gátlás Keratinocyta apoptosis indukció VEGF(vaszkuláris endoteliális növekedési faktor) expresszió csökkenés következtében mucosa védekező képessége csökken Csökkenti a tumorsejtek adhezivitást, invazivitását, aktiválja a T sejtek tumoricid aktivitását

Biszfoszfonátok Első generációs (non N- BP) : Clondronate ( BONEFOS) Etidronate Tiludronate

Biszfoszfonátok Új generációs ( N-BP) : 10 000-szeres hatékonyság Pamidronate ( AREDIA, Pamitor) Risendronate ( Actonel) Zolendronate ( ZOMETA) Ibandronate (BONDRONAT) Alendronate ( Fosamax)

Osteoporosis A csontképződés és felszívódás nem azonos szintű Osteoporosisban az alacsony csonttömeg és a csont-struktúra pusztulása fokozott csonttörés rizikóval jár NŐK >>>FÉRFIAK Elsődleges és másodlagos Lerner AH, J. Dent Res 85. 2006

Osteoporosis Elsődleges megbetegedés: sex hormonok mennyisége Első fázis: trabekuláris csontfelszívódás az ösztrogén hiány miatt Második fázis: fennálló de lassabb trabekuláris és kortikális csontvesztés, melynek elsősorban a lecsökkent csontképződés az oka

Osteoporosis Másodlagos betegség: más kórképek vagy gyógyszerek következtében Steroidok hosszadalmas alkalmazása, Cushing kór, anorexia nervosa, athletikus amenorrhea, magas vérnyomás, cysticus fibrosis, gyulladásos bélbetegségek, rheumatoid arthritis Megfigyelhetjük fiatalokban / öregekben, férfiakban / nőkben

Haemato-onkologiai alkalmazás módja ( N-BP) IV kezelések 3-4 hetente ismétlés Ameddig a mellékhatások okozta hátrányok nem haladják meg a kezelés elmaradása által okozott panaszokat

BISPHOSPHONATE OKOZTA ÁLLKAPOCS OSTEONECROSIS (Bisphosphonate associated Osteonecrosis of the Jaw) Első észlelés: Marx RE . Pamidronate (Aredia) and Zoledronate (Zometa) induced avascular necrosis of the jaws: a growing epidemic. J Oral Maxillofac Surg 61:1115–1117, 2003 A BON kifejlődésének pontos mechanizmusa ma sem ismert

Biszfoszfonat okozta állcsont necrosis incidenciája 1-5% Mandibula 63% Maxilla 37% Mindkét állcsont 4% Predomináns a hátsó alveolaris régióban

BON Lehet fogkezelés szövődménye Lehet fogeredetű folyamat következménye Okozhatja műfogsor eredetű irritáció Lehetséges, hogy a fentiek közül egyik sem okozza Okozhatja lokális trauma Ismeretlen oka is lehet

Stádiumbeosztás Rizikócsoport: I.stádium II.stádium III.stádium nincs denudált csont, páciens oktatása Biszfoszfonáttal kezeltek 1-5%-ban fejlődik ki a betegség I.stádium II.stádium III.stádium

I. stádium: Nyálkahártya által nem fedett csont gyulladásos jelek nélkül Követés, antiszeptikus öblögetés, oktatás

II. stádium: A szabadon látható csont fájdalmas Lágyszövet és/vagy a csont gyulladásával, infekciójával Antibiotikum, anti-szeptikum debridment, követés

III. stádium: Szabadon lévő csont mérete Pathologiás csonttörés Extraoralis, oroantralis vagy oronasalis sipolyképződés Antibiotikum, anti-szeptikum debridment, követés Palliatív sebészet !!!

Diagnosztika Anamnesis Klinikai vizsgálat Rtg: kirágott csontszél, sequester MRI: a tünetmentes területek is detektálhatók

Diagnosztika Scintigraphia: metastasishoz hasonló kép Biopsia (ha metastasis is felmerül)

Kezelés Nincs módszer, amellyel igazoltan megszűntethető a már kialakult BON, csak lassítható a laesio méretének növekedése A biszfoszfonát kezelés felfüggesztése nem gátolja a progressziót A hosszú felezési idő miatt évekkel a kezelés megszakítása után is megvan a BON kockázata

65 éves nőbeteg, akit mellrák miatt Pamitor-al kezeltek fájdalommal, denudált gyulladásos maxillával

10 éve implantátumokkal történt oralis rehabilitáció, 2 éve felismert és kezelt myeloma multiplex. Patológiás fractura az állkapcson.

Kialakult BON esetében Konzílium szájsebésszel Fogpótlás revíziója Célzott antibiotikus (antimikotikus) kezelés Helyi antiszeptikus kezelés, CHX otthoni használatra Fájdalomcsillapítás Nekrotikus szövetek eltávolítása, sequestrectomia, resectio szükség esetén Denudált csontfelszín fedése ( akrilát, mélyhúzott fólia) Hyperbarikus oxigén kezelés valamint lebennyel való zárásra tett kísérletek sikertelennek bizonyultak !!!!!

Megelőzés lehetőségei a biszfoszfonát kezelést megkezdése előtt BP. kezelést megelőzően dentális szanálás Teljeskörű status rögzítés (rtg, OPT) Sebész jellegű kezelések elvégzése a Bp. kezelés megkezdése előtt Lehetőség szerint rögzített fogpótlások készítése Kivehető fogmű esetén nagyon pontos munka az irritációk kivédése céljából A beteg gondos felvilágosítása

Megelőzés lehetőségei a biszfoszfonát kezelés alatt Rendszeres fogorvosi ellenőrzés Extrakció végzése helyett endodonciai kezelés Kivehető fogpótlások gondos ellenőrzése a nyálkahártya dekubitusok elkerülése céljából

Irodalom A survey of consultant members of the British Association of Oral and Maxillofacial Surgeons regarding bisphosphonate-induced osteonecrosis of the jaws. Rogers SN, Hung J, Barber AJ, Lowe D.Br J Oral Maxillofac Surg. 2009 Sep 11. Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw in cancer patients and hyperbaric oxygen therapy.Erkan M, Bilgi O, Mutluoğlu M, Uzun G.JOP. 2009 Sep 4;10(5):579-80; 581-2. Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw: clinical features, risk factors, management, and treatment outcomes of 26 patients. Thumbigere-Math V, Sabino MC, Gopalakrishnan R, Huckabay S, Dudek AZ, Basu S, Hughes PJ, Michalowicz BS, Leach JW, Swenson KK, Swift JQ, Adkinson C, Basi DL Bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw in breast cancer patients: recommendations for prevention and treatment. Fehm T, Felsenberg D, Krimmel M, Solomayer E, Wallwiener D, Hadjii P Osteotomy and primary wound closure in bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw: a prospective clinical study with 12 months follow-up. Stockmann P, Vairaktaris E, Wehrhan F, Seiss M, Schwarz S, Spriewald B, Neukam FW, Nkenke E.Support Care Cancer. 2009 Jul 17. Bisphosphonate and nonbisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw: a review. Almazrooa SA, Woo SB. J Am Dent Assoc. 2009 Jul;140(7):864-75. Higher bone matrix density exists in only a subset of patients with bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw. Allen MR, Ruggiero SL. J Oral Maxillofac Surg. 2009 Jul;67(7):1373-7. Biszfoszfonát-kezelés során fellépő állcsontnecrosis Udvardy E., Redl P., Márton I. Magyar Onkológia 52:81–87, 2008

Köszönöm a figyelmet!