Az egészségbiztosítási rendszer átalakítása Dr. Székely Tamás OEP főigazgató

OEP feladatai 317/2006. Korm. rendelet az egészségbiztosítás feladatainak ellátásához szükséges informatikai rendszerek működtetetése, fejlesztése, ideértve a feladatok ellátásához szükséges adatbázisok létrehozását, karbantartását közreműködés a társadalombiztosítással kapcsolatos nemzetközi szerződések előkészítésében és végrehajtásában; kapcsolat tartása a kijelölt illetékes teherviselővel, illetve szervekkel; az uniós tagságból adódó koordinációs feladatok elvégzése, részvétel az uniós szakbizottságok, illetőleg a nemzetközi szervezetek szakmai munkájában az egészségbiztosítási pénzbeli ellátások, a baleseti táppénz, az utazási költség és a külföldön felmerült gyógykezelés költségének megállapítása, folyósítása (kifizetése) és a megtérítési eljárásokkal kapcsolatos tevékenység végzése az egészségügyi szolgáltatókkal kapcsolatos tevékenységek - szerződések megkötése, szerződéses adatok nyilvántartása, teljesítményjelentések fogadása, feldolgozása, a finanszírozási összegek meghatározása és utalványozása.

Feladatok, amelyek az új rendszerre történő zavartalan átállást biztosítják I. A meglévő adatbázisok (biztosítotti adatbázis, orvosok adatbázisa, finanszírozással kapcsolatos adatbázisok, gyógyszer, gyógyászati segédeszköz adatbázisok stb.) naprakésszé tétele, tisztítása és közhitelessé alakítása. A jelenleg működő, az elszámolás célját szolgáló szoftverek akkreditációja, a nem akkreditálható szoftverek helyett új szoftverek létrehozása. A pénztártagok toborzásával kapcsolatban az OEP-hez rendelt feladatok ellátása. Olyan informatikai interfészek kialakítása a biztosítotti adatbázis, a szolgáltatói adatbázis, a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz adatbázis és az elszámoló programok vonatkozásában, melyek a későbbiekben a KEP-ekkel kommunikálni képesek.

Feladatok, amelyek az új rendszerre történő zavartalan átállást biztosítják II. A fejkvóta meghatározásához szükséges adatok szolgáltatása a Fejkvóta Bizottság részére, illetve részvétel a Fejkvóta Bizottság munkájában. A tervezett fejkvótákkal kapcsolatos hatásszámítások elkészítése. A Díjtétel Bizottság munkájában való részvétel, a bizottság munkájához történő adatszolgáltatás, melynek alapján elkészülhet az egészségbiztosítási alapcsomag tartalmának meghatározása és az egyes egészségügyi szolgáltatások díjtételeinek meghatározása. A tervezett fejkvóta, biztosítási csomag és díjtételek alapján hatásszámítások elvégzése. A fejkvóta-számításban figyelembe nem vett szolgáltatások vonatkozásában a szolgáltatások mennyiségének és a díjtételeknek a meghatározásában való részvétel.

Feladatok, amelyek az új rendszerre történő zavartalan átállást biztosítják III. A KEP-ek képviselőivel közösen rendszerterv készítése, amely alapján az új rendszerre való átállás technikailag kivitelezhető. (Az új szolgáltatói finanszírozási szerződések megkötésének időbeli ütemezése, és kivitelezésének megtervezése.) A jogszabályokban foglalt finanszírozási rend modellezése. A szolgáltatók, KEP-ek, és az Alapkezelő közötti információáramlás megtervezésében, kialakításában és kipróbálásában való részvétel, esetleges pilot projekt működtetésében való részvétel.

A szervezet jövőbeni feladatai finanszírozással kapcsolatos feladatok gyógyszer, gyógyászati segédeszköz befogadással kapcsolatos feladatok nemzetközi kötelezettségekből adódó feladatok nyilvántartással kapcsolatos feladatok fejkvóta számítással kapcsolatos feladatok díjtételekkel kapcsolatos feladatok közgazdasági feladatok informatikai feladatok jogi feladatok

Az OEP jelenlegi szervezeti felépítése

OEP-Kezelő szerv Finanszírozás Gyógyszer, gyógyászati segédeszköz befogadás Gysz, gyse nyilvántartás Nemzetközi elszámolások TAJ-, EU-kártya nyilvántartás, kiadás Egyéni jogosultság-nyilvántartási rendszer működtetése Szerződéskötés, utalványozás Kezelő szerv Kezelő szerv /EU előírás/ Kezelő szerv, kirendeltségek

OEP-Kezelő szerv E. Alaphoz tartozó vagyonnal kapcsolatos nyilvántartási feladatok, a jogszabályban meghatározott vagyonkezelési, pénzügyi feladatok Egészségbiztosítási pénzbeli ellátások Baleseti táppénz Utazási költségtérítés Külföldön felmerült gyógykezelés elszámolása Megtérítési eljárások Kezelő szerv (E. Alap kiadásainak és bevételeinek folyamatos monitorozása, összesítése a teljesítmény-elszámolások alapján) SZMM, ONYF-NYUFIG? Biztosítón kívüli, ONYF? EBP-k Kezelő szerv (nemzetközi összekötő, pénzügyi elszámoló feladatok)

A feladatok elvégzéséhez szükséges szervezeti egységek A szervezetet főigazgató vezeti, helyettesei: szakmai és informatikai-gazdasági főigazgató-helyettes. Finanszírozási Főosztály Nyilvántartási Főosztály -biztosítotti nyilvántartást kezelő osztály -gyógyító-megelőző és gyógyfürdő osztály -pénztártagok nyilvántartását kezelő osztály -gyógyszer-gyse osztály -nemzetközi osztály Biztosítási és Elemzési Főosztály Közgazdasági és Informatikai -fejkvóta osztály Főosztály -díjtétel osztály -közgazdasági osztály -informatikai fejlesztési osztály -informatikai alkalmazásokat üzemeltető osztály Igazgatási Főosztály -jogi-igazgatási-adatvédelmi osztály, belső ellenőr, -üzemeltetési, humánpolitikai osztály

A 2009. január 1-jét követő időszak feladatai kialakítani a szervezetet, amely az alapkezelői feladatokat hatékonyan el tudja látni, és ennek keretében végre tudja hajtani a szükséges humánpolitikai lépéseket és a vagyonnal kapcsolatos döntéseket az alapkezelői feladatok folyamatos ellátása

Szervezet kialakítása Az előző időszakban megtervezett és a felettes szerv által jóváhagyott szervezet szervezeti és működési szabályzatának elkészítése és elfogadtatása. A továbbfoglalkoztatásra javasolt dolgozókkal a munkaszerződések megkötése, a további dolgozók esetében a létszámleépítés megkezdése és lebonyolítása A vagyonnal kapcsolatos döntések végrehajtása. A korábbi működés során keletkezett iratanyagok szelektálása, irattárazása, illetve megsemmisítése

Alapkezelői feladatok I. Országosan egységes, a TAJ-, az EU-kártya-, egyéb nyomtatványokról szóló nyilvántartás vezetése, az ezekről szóló hatósági igazolvány kiadása. E feladat keretében TAJ számot képzése, a TAJ és EU kártyák és nyomtatványok kiadása. Nyilvántartást vezetése a jogosultakról (biztosítottakról), a pénztártagokról. A járulék-nyilvántartási rendszer vezetése. Informatikai rendszer üzemeltetése, melyen keresztül a szolgáltatók lekérdezhetik a biztosítási jogviszony meglétét és az adott biztosított pénztártagságáról szóló információt. Közgyógyellátásra jogosultakról szóló nyilvántartás. Közhiteles nyilvántartások a befogadott és delistázott gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök esetében, a gyógyászati ellátások, valamint az egészségügyi szolgáltatások támogatási mértékeit és díjtételeit tartalmazó adatbázisok folyamatos aktualizálása.

Alapkezelői feladatok II. E. Alap kezelése, közreműködés az E. Alap költségvetésének tervezésében, a zárszámadás elkészítésében. Az E. Alapból e célra elkülönített pénzeszköz terhére a nem fejkvótát terhelő ellátások finanszírozása. Országos Kockázatközösségi Céltartalék kezelése. Sürgős szükség körébe tartozó - biztosítottaknak nyújtott – szolgáltatások finanszírozása. Az EGT-be tartozó állampolgárok és a nemzetközi egyezmények hatálya alá tartozó állampolgároknak nyújtott sürgősségi ellátások elszámolása a teherviselővel. A Díjtétel Bizottság és a Fejkvóta Bizottság működésében részvétel, adatszolgáltatás. A finanszírozás, elszámolás általános szabályainak kialakításában való közreműködés. Az egészségügyi szolgáltatások igénybevehetőségét veszélyeztető kritikus gazdálkodási helyzet esetén a KEP részére az Országos Kockázatközösségi Céltartalékból (OKC) kamatmentes, visszatérítendő támogatás nyújtása.

Alapkezelői feladatok III. A gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök társadalombiztosítási támogatásba történő befogadásáról való döntés Szerződéskötés gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás kiszolgáltatására, nyújtására, és az ehhez kapcsolódó ártámogatás elszámolására, folyósítására. A szerződés teljesítésének ellenőrzése. Az E. Alapból folyósított kifizetések felhasználási jogszerűségének ellenőrzése. Vények kiadása, orvosi bélyegzővel kapcsolatos feladatok. Nemzetközi szervezetekkel az összekötő és pénzügyi elszámoló feladatok ellátása. A kötelező egészségbiztosítással kapcsolatos jogszabályok véleményezése.

Köszönöm a figyelmet!