A szorongásos kórképek felosztása és tünettana dr. Pálfalvi Tünde

Vázlat Bevezetés A szorongás fogalma A szorongás mint veszélyreakció A szorongás strukturálódása A szorongás mint tünet A szorongásos zavarokról általában A szorongásos zavarok leíró osztályozása

A szorongás A szervezet működésének egyik átfogó sajátossága. Anxietas: a latin eredetű [ango-angere = szorítani] igéből. Pontatlan kifejezések: félelem veszély menekülés stressz bizonytalanság Sokkal inkább jellemzi: nyugtalanság többrétegű félelem rossz előérzet ingerlékenység pesszimizmus

A szorongás fogalma (1) Négyféle értelmezés lehetséges: „normál” szorongás: a szervezet riasztó-berendezésének, vagyis a veszélyhelyzetekben megnyilvánuló reakcióinak átfogó elnevezése. kóros szorongás: a fenti reakciók kellő ok nélkül vagy fenyegetést nem jelentő események hatására következnek be.

A szorongás fogalma (2) a szorongás mint tünetcsoport: több, szorosan együtt járó testi és lelki tünet együttese, mely a legtöbb pszichés megbetegedésben szerepet játszik. a szorongás mint önálló kórkép: a fenti tünetcsoport önálló előfordulása.

A szorongás mint veszélyreakció (1) A szorongás biológiája: 3 döntési szint: A befutó inger hordoz-e jelentést? Orientációs reakció nevű rendszer egybeveti a korábbi ingerekkel Az információ érzelmi minősítése Limbikus rendszer: pozitív, kellemes inger közelítő, negatív inger távolító/elkerülő/támadó magatartást vált ki gyorsabban aktiválódik, így egyidejű +-at gátolja elsőbbsége elkerülhetetlen a fennmaradásért Menekülés vagy támadás… Amygdala: az ingerrel való megbirkózás mikéntje dől el. Embernél döntően kognitív folyamatok függvénye (tanulási folyamatok, szubjektív tapasztalatok).

Ha hiba csúszik a rendszerbe: a szorongó egyén nem képes a kp.-i ir. aktivációs szintjét a szituációnak megfelelő optimális szinten tartani, aránylag enyhe ingerek túlzott aktivációt, azaz szorongást váltanak ki.

A szorongás mint veszélyreakció (2) A szorongás biokémiája felszálló aktiváló rendszer noradrenerg pályái szerotonin-rendszer gátló GABA-rendszer (-A: BZD, barb., alkohol) endogén opiátok katekolaminok egyéb

A szorongás mint veszélyreakció (3) A szorongás strukturálódása normális/fiziológiás és kóros szorongás közt nincs éles átmenet az elkülönítést lehetővé teszik: az állapot súlyossága, tartóssága a kiváltó esemény és a reakció közti diszkrepancia a végső minősítés teljesen szubjektív: a szenvedő egyén megjelenési formája az idő függvényében változik, „tárgyat keres magának”, „strukturálódik”

A szorongásos zavarok felosztása a strukturálódás mértéke szerint Struktúraképző elem Jellemző Generalizált szorongásos zavar Struktúrálatlan Fluktuáló lefolyás, megjósolhatatlan Pánik zavar Idő Roham és r.szünet Agorafóbiás zavar A tér(sajátossága) Zárt/nyitott/magas, … Szociális fóbia A szociális tér Emberszám/minőség Specifikus fóbiák Tárgyak, állatok, természeti jelen. A fóbiás tárgy közelsége - távolsága PTSD A trauma A trauma előtt – után Obsessio Kényszergondolat A gondolat közelsége -táv., szimbolikus tér, kognitív fóbia Compulsio Rituálék A rituálék maguk

A szorongás mint tünet ismert, majd’mindenki számára szorongást keltő helyzet pl. az orvosi vizsgálat szinte minden pszichiátriai betegségben megjelenik számos testi betegségnek is kísérője rontja a szomatikus állapotot az idült szorongás általános betegség-rizikófaktor, melynek fennállása esetén a meglévő betegség kimenetele kedvezőtlenebb, a rehabilitáció esélyei csökkennek a központi aktiváció fokozódása egyénre jellemző vannak típusos jellegzetességek, melyek szinte minden betegnél megmutatkoznak

A szorongás vegetatív-testi tünetei Testrész Tünetek Bőr Arc/nyakpír, viszketés (orr-homloktáji vakaródzás), melegségérzés, végtaghűvösség, lagymatag kézfogás Nyálkahártyák Száj/torokszárazság,ajaknedvesítés,nehezebb nyelés, hangtani változások (msh),beszédet kísérő „zörejek”, torokköszörülés, tompább elkentebb beszéd Izzadás Bőr (kolinerg,aktuális,ujjbegy-pszichogalván jelenség) hónalj, gát (apokrin,NA,hajlam - stressz nélkül is) Szag Testszag (apokrin), foetor ex ore (nyálváltozás) Szem Pillacsapás-változások, könnyezés, tágabb pupillák, tekintet-kerülés Légzés Szapora légzés ill. légszomjérzést mély légvétellel, sóhajtással kompenzál Pulzus, RR Kezdeti frekvencia↑ (aktuális), légzési aritmia (hajlam) Systolés vérnyomás↑, a.poplit./carotis lüktetés

A szorongó beteg magatartásbeli megnyilvánulásai a vizsgálat során Viselkedése megváltozik Negatív jellegű változások: viselkedés-mintázata beszűkül: visszafogottabb, gátoltabb, konvencionálishoz közelít, uniformizálódik, sztereotippá válik, az egyénre jellemző sajátos megnyilvánulások csökkennek. „Plusztünetek”: mimikai, érzelmi vagy mozgásos kompenzáló manőverek: pl. fel-alá járkál, ujjaival dobol, lábát rázza. Verbális maximalizálás. Érzelmi magatartása megváltozik (mozgás, gesztusok, mimika) Pozitív érzelmi megnyilvánulások csökkenése, negatívak előtérbe kerülése (+/- élményeket egyaránt extrém fokban adja vissza) Visszafogott, egyéni színét elveszített kifejezésmód: alig gesztikulál, arcmimikája szegényesebb, beszéde halk, kevésbé modulált, gyakrabban él félelemre, ijedtségre utaló fordulatokkal.

A kóros szorongás szubjektív struktúrája Negatív élménymód: negatív szűrőn/torzuláson mennek át a külvilág ingerei, de az énnel kapcsolatos visszajelzések és belső ön-élmény is. Ez a negatív önkép a szenvedés fő forrása. Ódzkodik az újdonságoktól, pesszimista. Időnyila megfordult: lezárt jövő, nyitott múlt. A valóság hiánymozzanataira nyitott: külső irracionális „KELL”: imperativizmus. Szomorú, örömtelen, boldogtalan. Bizalmatlan, féltékeny, sértődékeny, haragos – agresszív ellentámadásba megy át, ha fenyegetve érzi magát (hibás információfeldolgozásra utal ez is, mint a következő:) Diszfunkcionális kognitív sémák: pl. pozitívum diszkvalifikálása nevű gondolkodási hiba.

A szorongásos zavarokról általában – a neurózistól a szorongásig…

A neurózis-fogalom és átalakulása (1) XIX.-XX.szd.eleje: neurózis = hisztéria+pszichaszténia+neuraszténia Charcot Gray,… Beard 1878 Lelki tünetek testivé átfordítása (conversio), közlésértékű, teátrális, extrovertált, ingerkereső, primer és szek. betegség-előnyök, hosszú beteg-karrierek, családnak súlyos terhet jelentő kóros egyensúly (bénulás, remegés, fájdalom, ájulás) Ingerlékenység, fáradékonyság, teljesítményzavarok, alvászavar, „hangulati esékenység”, introverzióra hajlamos, „irritable weekness”, „kimerüléses neurózis” Janet Fóbiákra, szorongásra, kényszerekre való hajlam, lelki gyengeség Krón. fáradtság sy. Szomatoform zavar

A neurózis-fogalom és átalakulása (2) A neurózisok hagyományos osztályozása: ld. (1) A neurózisok etiopatogenetikai osztályozása: primer hajlam szekunder (pszichotrauma után) A neurózisok leíró osztályozása: ld. Később A neurózis maradvány-fogalommá vált: betegségek, melyek nem az ir. szervi elváltozásaira vezethetők vissza, nincs egyéb szervi eltérés sem, sem elmebetegség. A „hagyományos neurózisformák” nagy része ma a „szorongásos zavarok” gyűjtőfogalom körébe tartozik.

A szorongásos zavar A szorongásos zavar mint betegség Ha az egyén vagy környezete tartósan szenved miatta, s megszokott életvitelét, szubjektív jólét-érzését tartósan akadályozza. A szorongásos zavar kialakulásában döntő: az ir. biológiai adottságai, alkati sajátosságok, a személyiség egyéni reakciókészsége, kp.-i aktiváció-szab. öröklött gyengesége (szorongásra való általános hajlam), hozzájárulhat: környezeti hatás.

A szorongásos zavarok Gyakoriság: ≥10%. Komorbiditás: több mint felénél társul más pszichiátriai betegség, pl.: hangulatzavar, szenvedélybetegség, pszichotikus zavar, megelőzi egyéb pszichiátriai betegség kialakulását, vagyis súlyos kockázati tényező!

A szorongásos zavarok definíciója A magatartás, az élménymód, a központi és a vegetatív ir. (1) tartós, többnyire progresszív zavarával járó állapotok (2), melyek kedvezőtlen genetikai és szocializációs hatások alatt kialakuló személyiség talaján bontakoznak ki (3), és a környezettel kóros egyensúlyt kialakítva idült állapotba torkollanak (4).

A definíció értelmezése (1) A magatartás zavarai: az „ideges ember” viselkedésétől a szinte teljes életképtelenségig terjedhet veszít egyéni arculatából, sémák, sablonok szerint szerveződik ez feszültséget kelt a környezetben is Az élménymód zavara: általában a negatív élménymód a jellemző az állapot szubjektív súlyossága (szenvedés mértéke) főként ettől függ A központi ir. zavarai: a kp.-i ir.-i aktiváció szabályozása elégtelen, így gyakran kerül túlaktivált állapotba ennek elkerülésére magatartási stratégiákat dolgoz ki, melyek tünetcsoportokká fejlődnek A vegetatív ir. zavarai: VEZETŐ TÜNET, hiszen a szorongás minden szervrendszer működésében visszatükröződik, s könnyebb testi történésekről beszámolni, mint lelkiekről

A definíció értelmezése (3) Kedvezőtlen genetikai és szocializációs hatások: Örökletes tényezők szerepe: Kp.-i aktiváció szabályozásának gyengesége. Kóros szocializáció: Döntően a gyermekkori fejlődés során alakul ki a szorongásra való hajlam, tartósan kedvezőtlen szociális erőtérben (érzelmi elutasítás a szülők részéről, rossz családi érzelmi légkör, brutális nevelés, csonka család, stb.)

A definíció értelmezése (4) Környezettel kóros egyensúly: Környezete tagjaiból viszontreakciót vált ki, melyek szintén módosíthatják a beteg szorongásának mértékét: gátolhatják erősíthetik Az egészségügyi ellátórendszer is a környezet része! a tünetek időbeli alakulása függ a figyelem középpontjától… Megfelelő kezelés híján idült „vég-”állapotba torkollik: rokkantság Alkoholizmus gyógyszerfüggőség öngyilkosság iatrogen testi betegségek

A definíció értelmezése (2) Progresszív lefolyás: Beavatkozás nélkül krónikus, hullámzó, összességében súlyosbodó lefolyás. Kóros irányú személyiségfejlődés. Kedvezőtlen életesemények jelentős szerepet játszhatnak elindításában vagy felgyorsításában. Gyakran okként jelöli meg, de az egyéni értelmezés mögött gyakran a személyiségen belüli tényezők játszanak szerepet.

A szorongásos zavarok leíró osztályozása Generalizált szorongásos zavar Pánik zavar Fóbiás tünetcsoport Agorafóbiás zavar Szociális fóbia Specifikus fóbiák Obszesszív-kompulzív zavarok Poszttraumás stressz zavar

Generalizált szorongásos zavar (1) ≈ a korábbi „szorongásos neurózis” krónikus formája Idült, fluktuáló lefolyást mutat. Fő tünet: állandó, túlzott szorongás, aggodalmaskodás, „félelemteli várakozás” számos olyan eseménnyel/ körülménnyel/ aktivitással kapcsolatban (munka, iskolai teljesítés), melyet nehezen tud kontrollálni.

Generalizált szorongásos zavar (2) Koncentrációzavarok, fáradékonyság, feledékenység, teljesítménycsökkenés, alvászavar kíséri általában. A tünetek min. 6 hónapon keresztül fennállnak. Egyértelműen, tartósan szenvedést és életviteli nehézséget okoz.

Pánik szindróma (1) ≈ a korábbi „szorongásos neurózis” rohamokban jelentkező formája, „szívneurosis”-ként ismert A szorongás rohamokban lép fel, viszonylag hamar eléri a max. szintet (kb. 10 perc), majd lassan oldódik. Pánikbetegség= ismétlődő rohamok+életminőségcsökkenés

Pánik szindróma (2) A roham jól körülhatárolt időszaka alatt! intenzív félelem és diszkomfort-érzés jelentkezik, melyekhez leggyakrabban légszomj, szapora szívverés-érzés, mellkasi fájdalom vagy szorító érzés, fulladásérzés, szédülés/ bizonytalanság/ ájulásérzés, végtagzsibbadás, hő- vagy hideghullám, reszketés, hasi diszkomfort-érzés társulhat. Szubjektíve jellemző a megőrüléstől vagy a teljes önkontroll-vesztéstől való félelem, mely akár 30-60 percig is eltarthat, s segíthet a diff.dg.-ban (↔ angina, akut koronária szindróma)

Szorongásos állapotok elkülönítése, időbeli lefolyásuk alapján intenzitás Pánik (roham, ill. betegség) Várakozási szorongás Szabadon lebegő gener. szorongás Idő (perc) 10 30 60

Fóbiás tünetcsoport (1) Irracionális félelem tárgytól, állattól, helytől, személytől. A félelem irracionális voltával az egyén tisztában van. Megoldani nem tudja; passzív, elkerülő viselkedést tanúsít. Életvitelét (és családjáét) nemegyszer alapvetően befolyásolja. ≠ szokványos irtózat hüllőktől, békáktól (mintázattól is!!!)

Fóbiás tünetcsoport (2) > 60 féle fóbia létezik 3 fő csoport: Agorafóbiás zavar Szociális fóbia Specifikus fóbiák 4.-ként ide tartozhat: kényszergondolat (a félelem tárgya szimbolikus: gondolat vagy késztetés) ↓ → a gondolkodás tartalmi zavarai közé tartoznak!

Agorafóbia Szociális~ Specifikus/Izolált~ A félelem tárgya tér, ill. az egyén térben elfoglalt helyzete szociális tér állatok, tárgyak, természeti jelenségek Példák -nyílt tér: tériszony -zárt tér: klausztrofóbia -zárt,zsúfolt,mozgó tér: közlekedési fóbia -magasság, mélység: magassági félelem (acrophobia) *repülési fóbia *hidakon átkelés képtelensége (gephyrophobia) -beszékelési/bevizelési -elpirulási: erythro~ -nyilvános szereplés: logo~ -étkezési -társaság: antropo~ -kontaktus: frigiditas/ impotencia -zoophobia (pók, hüllő, kutya, galamb) -astrophobia (sötétség, villámlás, vihar, mennydörgés) -mysophobia (mikroorganizmustól beszennyeződés) -nosophobia (megbetegedés) -aichmophobia (hegyes éles tárgy) Életkori sajátosság Felnőtt Gyermek Serdülő

Fóbia = tárgyhoz kötött szorongás. A szorongás a keletkezése idején diffúz, irracionális félelem, az idők folyamán tárgyat keres magának, különben elviselhetetlen lenne… Tárgyhoz vagy szimbolikus tartalomhoz kötődik. Ezeket elkerülve az egyén szorongásától megszabadul. E tárgykeresében a projekció (belelátás), az izoláció (elkülönítés) és egyéb énvédő mechanizmusok játszanak szerepet.

Pánikbetegség és agoraphobia gyakran jár együtt. Uis. a fóbia kialakulása tipikus esetben biz. helyzetben jelentkező pánikrohammal indul, ezután a beteg az adott helyzetet elkerüli. Önálló agoraphobia Agoraphobiával járó pánikroham Agoraphobia nélküli pánikroham Biztonsági szignálok: a fóbiás szorongást jelentősen enyhítik: ismerős kíséri, gyógyszer, víz van nála, WC a közelben, sötétség.

Obszesszív-kompulzív zavarok (1) = korábbi „kényszerneurózis” A szorongásos zavarok egyik legsúlyosabb formája. Önmagában az egyik legtöbb szenvedést okozó betegség!!!

Obszesszív-kompulzív zavarok (2) Éber tudatállapot mellett megjelenő, az egyén akarata ellenére érvényesülő, kínzó gondolati tartalmak és/ vagy cselekvési kényszerek. Szorongással járnak együtt, az egyén megpróbál védekezni ellenük. A kényszerek énidegenek, az egyén számára irracionálisak.

Obszesszív-kompulzív zavarok (3) 3 megjelenési formája: Kényszergondolat (OBSESSIO) Kényszerimpulzus/késztetés (OBSESSIO) Kényszercselekvés (COMPULSIO) Tematikailag 3 csoportba sorolható tartalmak. Általában idült, fluktuáló lefolyást mutat. Más pszichiátriai betegségekben is előfordul. Genetikai hajlam fontos (elsőfokú rokonok 35%).

Obszesszív-kompulzív zavarok (3) Kényszergondolat: Irracionális, nemegyszer az egyén erkölcseivel, személyiségével össze nem egyeztethető gondolat, kép, asszociáció jelenik meg. (pl. vallásos egyénnél „bűnös” gondolatok) Kényszerimpulzus: Indítékot érez, hogy magának vagy másnak ártson (sértés, bántalmazás, megölés stb.) Kényszercselekvés: Irracionális, minőségében és mennyiségében ésszerűtlen cselekvést kénytelen végrehajtani. Kialakulása alapvetően eltér a fentiekétől: a cselekvéssor maga aktív elkerülő magatartás. A rituális cselekvés szorongást csökkent. Ha megakadályozzuk benne, olyan fokú szorongás fellépésével kell számolnunk, amely agresszivitásig fokozódhat.

Obszesszív-kompulzív zavarok (4) A kényszerek nagy része tematikailag 3 csoportba sorolható: Erkölcsileg, a konvenciókat illetően tilalmas vagy bűnös dolgok többnyire gondolatok vagy impulzusok kiemelt jelentősége van a vallásos tartalmúaknak ide tartoznak a horrorisztikus fantáziaképek is („nem ért haza, csak nem…?”) A dolgok elrendezésével kapcsolatos kényszerek részben gondolatok, részben cselekvések gyakori az ellenőrzési, számolási kényszer A tisztasággal, beszennyeződéstől való félelemmel kapcsolatos döntően cselekvési kényszerek legismertebb a mosakodási Az igazán súlyos forma generalizálódhat (gondolati és/vagy szemantikai úton, pl. „megfog” szót meghallva→ minden után, amit megfog, kezet kell mosnia, stb. )

Poszttraumás stressz zavar (1) Az új osztályozási rendszerek legújabb külön kategóriája. Speciálisan erre a csoportra jellemző a traumával kapcsolatos élmények feldolgozatlansága. Hónapokkal az átélt trauma után is kialakulhat. Gyakori a trauma átélése gondolatban, fantáziában vagy álmokban. Férfiak: háború, fogság, koncentrációs tábor, baleset, természeti katasztrófa. Nők: az előbbieknél gyakrabban: nemi erőszak, támadás.

Poszttraumás stressz zavar (2) A trauma megismétlődésétől retteg, elkerülő magatartást tanúsít (pl. autóbaleset után nem ül volán mögé). Ez életvitelét gyökeresen megváltoztatja, állandóan szorong. Ha a tünetek 3 hónapon túl is fennállnak: krónikus~ (↔akut).

A szorongásos zavarok leíró osztályozása Generalizált szorongásos zavar Pánik zavar Fóbiás tünetcsoport Agorafóbiás zavar Szociális fóbia Specifikus fóbiák Obszesszív-kompulzív zavarok Poszttraumás stressz zavar

A szorongásos zavarok a strukturálódás mértéke szerint GszZ pánik agora strukturálódás az idő függvényében szoc spec PTSD obsz comp