Az evészavarok aktuális kérdései PTE ÁOK PSZICHIÁTRIAI ÉS PSZICHOTERÁPIÁS KLINKA
Elnevezés Az evés a pszichológiai értelemben vett táplálékfelvételi viselkedés: ezt használjuk. Az étkezés a szociális rítusokra utal, a táplálkozás túlságosan tág fogalom. Két klasszikus forma: anorexia nervosa (AN) és bulimia nervosa (BN) Obesitas: sok belgyógyászati vonatkozás, magas prevalencia (hazai adatok szerint legalább 30%). Ezt is egyre gyakrabban tárgyalják a pszichoszomatikus zavarok között.
Történet Anorexia nervosa I. (an-orexis: vágyak hiánya) 13. sz.-tól "éhező szentek" vezeklés, megtisztulás (Sienai Katalin, Margit hercegnő). 15-17. sz.: a koplaló megszállott, vagy boszorkány (boszorkánymérleg!) (1976. Klingenberg, Németo. - 23 éves lány meghalt, mert "ördögűzéssel kezelték") Cél: az aszkézis, a szent élet elérése. Nem féltek kövérségtől! A közös tünetek a tartós koplalás következményei. . 19.sz.: éhezőművész ffí-k (különleges teljesítmény .-látványosság, „kenyérkereset") Nincs titok, bűntudat (F. Kafka) 1689. R. Morton: "ideges felemésztődés"
Történet Anorexia nervosa II. 1873.: Laségue: elnevezés Sir William Gull: elnevezés - kié az elsőség? 1914. Simmonds: hypophiser cachexia 1930. Berkman: 117 beteg ismét pszichológiai interpretáció Freud: melankólia, fejletlen szexualitás 1960. Hilde Bruch: leírja a testképzavart 1980- tól „biopszichoszociális modell", „integratív terápia" 1990 -től alcsoportok differenciálódása Jeles anorexiás (életet élő) személyek: Erzsébet királyné, Lord Byron, Twiggy, Lady Diana, Goethe, F. Kafka
Történet Bulimia nervosa Limos: éhség Boüsz: ökör ie. 4-5. sz.: Hippokrátesz - „boülimosz" (beteges étvágy) - normál étvágy Ókori Róma: vomitorium - titok és bűntudat nélkül Bell: a középkori szentek a böjtök során időnként bulimiás vonásokat mutattak (Szt. Veronika - éjjelente) 1979 Russel: 30 beteget írt le, AN variációjának tartotta 1980: megjelenik a DSM-III rendszerében 1995 Van Deth és Vandereycken: diagnosztikai kritériumok
Epidemiológia I. Sokáig úgy vélték, hogy az evészavarok a „3W” betegségei (white western women = fehér nyugati nők). Ma: terjednek feketék között, nem nyugati országokban és férfiakban is. A nők 10x–50x gyakrabban betegszenek meg. Egyes szerzők szerint a nemi különbség 2050-re eltűnik: a karcsúságideál szerepe terjed a férfiak között is. Fokozott kockázatú populációk: diákok (főleg egyetemisták), a karcsúság követelményének kitett csoportok (pl. táncosok, manökenek, atléták, tornászok, zsokék), diabetes mellitusban szenvedők, férfiakban a homoszexuálisok. Tizenévesekben a leggyakoribb betegségek: obesitas asthma bronchiale AN Mindhárom pszichoszomatikus zavar!
Epidemiológia II. Pontprevalencia fiatal (18-35 éves) nők között: 1-4%. A BN ma már 3x gyakoribb, mint az AN. Hazai adatok: hasonló arányok Incidencia: AN: 6-24/100 ezer lakos/év BN: 10-26/100 ezer lakos/év Betegségkezdet: az AN 12-18 éves korban, a BN 17-25 éves korban kezdődik. Az evészavarok gyakorisága nő, emellett látszólagos morbiditás-növekedés is van: egyre több beteg jelentkezik kezelésre. Rejtett zavarokról van szó: a BN-sok 80%-a nem kap kezelést!
Etiopatogenezis Az evészavarok a pszichoszomatikus betegségek között paradigmatikus értékűek. Multidimenzionális megközelítés szükséges, mely a rendszerszemléleten alapuló cirkuláris modellel jellemezhető. Predisponáló tényezők: családi előfordulás, alacsony önértékelés, szociokultúrális kockázati tényezők (karcsúság ideál, teljesítménykényszer nyomása) Precipitáló tényezők: diétázáshoz és fogyáshoz vezető stresszorok Fenntartó tényezők: a malnutrició következményei, környezeti és kognitív megerősítők
Az evészavarok kontinuum hipotézise Statikus kontinuum: a különböző evészavar-kategóriák és altípusok leírása. Dinamikus kontinuum: egyetlen betegnél a kórlefolyás során jelentkező időbeli változások leírása (a statikus kategóriák időbeli egymásutánja). Súlyossági kontinuum: a szubklinikai és klinikai formák átmenetei. Komordibitási spektrum: rokonságok, átmenetek egyéb pszichiátriai zavarok felé.
Biológiai tényezők Genetika Stabilizációs pont, hipotézis Hypothalamus Liposztatikus szabályozás (Leptin 1993 óta ismert) Glükosztatikus szabályozás ( a vércukor homeosztázisát biztosító rendszer – inzulin, glukagon, stb. ) Neurotranszmitterek Neuropeptidek
Szociokultúrális tényezők Média Barbie baba Modellszemélyiségek Teljesítménykényszer
A Playboy címlapfotóin szereplő nők és a Miss America címet elnyertek testtömeg-adatai 1958-88 között
Pszichológiai tényezők · Pszichoanalítikus elméletek: oralis és anális regresszió, kényszeres, perfekcionista személyiség. Patológiás anya-gyerek kapcsolat, kötődési problémák. Szexualitás, felnőtt női identitás hárítása (gyakori a szexuális abúzus!). · Családdinamikai modell: autonómia harc, szülőktől való leválási képtelenség. Kontroll probléma. A családokra jellemző (Minuchin): összemosottság, túlvédés, rigiditás, a gyermek bevonása a szülői konfliktusokba. · Feminista modell: A hagyományos női szerep elleni lázadás.
Klinikai tünetek Anorexia nervosa I. Alaptünetek: súlyhiány, súlyfóbia, testképzavar, amenorrhoea. Súlyhiány: legalább 15 %-os. A normális testsúly gyakran használt mutatója a testtömeg-index: a testsúly (kg) osztva a testmagasság négyzetével (m2) - normális tartománya 20-25 kg/m2. Súlyfóbia: az elhízástól való félelem súlyos soványság esetén is. Testképzavar: a betegek önpercepciója torzult, kövérnek tartják magukat. Mások alakját azonban jól meg tudják ítélni, a testképzavar csak a saját testre vonatkozik. Amenorrhoea: bizonyos testsúlyhiány mellett szinte automatikus. A javulás fázisában a testsúly visszanyerése nem jár azonnal a menzesz visszatértével.
Klinikai tünetek Anorexia nervosa II. Személyiség: perfekcionizmus, teljesítmény-orientáció, túlkontrolláltság, kényszeresség, dac, depresszió. Kerülik az érzelmeket, a szexualitást is. Betegségbelátás nincs. Az evés visszautasítása a családon belüli manipuláció formája lesz. Édes – sós bulimia. Ízérzés zavar. Száraz, lanugóval fedett bőr, hajhullás. Bradycardia, alacsony vérnyomás, lassult vitális funkciók. Osteoporosis, hormonzavarok, emésztési zavarok, obstipatio lép fel. A vitális funkciók lassulása ellenére mozgásos hiperaktivitás gyakori. Restriktív és purgáló típus
Klinikai tünetek Bulimia nervosa I. Alaptünetek: falásrohamok, testsúlycsökkentő manipulációk (önhánytatás, hashajtózás, vízhajtó), aggodalmaskodás a testsúly és alak miatt, valamint a tünetek bizonyos gyakorisága (legalább heti két falásroham). A BN minden tápláltsági állapotban megjelenhet. Falásrohamok: rövid időtartam akár 50 000 kalória is kontrollvesztés érzése titokban zajlik szénhidrátpreferencia jellemzi naponta többször is jelentkezhet néha éjszaka jelentkeznek („transz állapot”).
Klinikai tünetek Bulimia nervosa II. Extrém mértékűek lehetnek: naponta 10-20 önhánytatás. A fogak belső felszínén a gyomorsav miatt zománchiány alakulhat ki. Kálium- és egyéb ionvesztés: életveszélyes szívritmuszavarok, görcsös rosszullétek. Gyomor-ruptura is előfordul. Purgáló és nem purgáló típus
Multiimpulzív bulimia/anorexia Elterjedése az utóbbi évekre tehető. Jellemzője az impulzuskontroll társuló zavara: alkoholizálás, drogfogyasztás, öndestrukció (sokféle ok!), szexuális gátlástalanság, lopás stb. Borderline személyiségzavar talaján áll
Az izomdiszmorfia tervezett diagnosztikus kritériumai I Az izomdiszmorfia tervezett diagnosztikus kritériumai I. (Pope és mtsai, 1997) A személy túlzottan sokat foglalkozik azzal a gondolattal, hogy a teste nem eléggé szikár és izmos. A jellemző társult viselkedések magukba foglalják az órákig folytatott súlyemelést és az étrendre fordított túlzott figyelmet. 2. Az aggodalmaskodás klinikailag jelentős distresst vagy rosszabbodást okoz társas, foglalkozásbeli, vagy más fontos téren, amelyet a következő négy kritérium közül legalább kettő jelez:
Az izomdiszmorfia tervezett diagnosztikus kritériumai II Az izomdiszmorfia tervezett diagnosztikus kritériumai II. (Pope és mtsai, 1997) 2a. Az egyén gyakran felad fontos társas, foglalkozásbeli, vagy rekreációs tevékenységeket, mert kényszeres szükséget érez, hogy betartsa edzési és étkezési menetrendjét. 2b. Az egyén kerüli az olyan helyzeteket, amelyekben teste ki van téve mások tekintetének, vagy ilyen helyzeteket csak jelentős distress-szel vagy szorongással vállal. 2c. A testméret vagy az izomzat elégtelensége miatti aggodalmaskodás klinikailag jelentős distresst vagy rosszabbodást okoz társas, foglalkozásbeli, vagy más fontos téren. 2d. Az egyén annak ellenére folytatja az edzést, speciális étkezést, vagy ergogen (teljesítménynövelő) szereket használ annak ellenére, hogy tudomása van a nemkívánatos testi és lelki következményekről.
Az izomdiszmorfia tervezett diagnosztikus kritériumai III. (Pope és mtsai, 1997) 3. Az aggodalmaskodás és a viselkedések elsődleges központja az, hogy a személy túl kicsinek vagy elégtelen izomzattal rendelkezőnek tartja magát. Ez elkülöníthető a kövérségtől való félelemtől, mint az anorexia nervosában észlelhető, vagy a külső megjelenés más szempontjai miatt fennálló elsődleges aggódástól, mint a testdiszmorfiás zavar más formáiban.
„megint váltott a személyiségem, a racionális énem jelenleg már csak 10 %-ban van jelen… dominál az anorexiás énem, ami megint lecsapott rám… félek saját magamtól, másrészt kell a koplalás hatása, az egyedüli öröm ami eltölt most… pedig tudom, hogy nem jó ez így…”
Az evészavarokkal kapcsolatban álló pszichiátriai zavarok depresszió kényszerbetegség addikciók impulzuskontroll zavarai disszociatív zavarok EVÉSZAVAROK dysmorphophobia hypochondria személyiségzavarok pszichózisok szociális fóbia pánikzavar
AN kezelése Szomatikus terápia Farmakoterápia Nutritív rehabilitáció: a testsúly helyreállításában extrém fogyás esetén szerepe lehet a parenteralis vagy szondával történő táplálásnak, de ennek a lehető legrövidebb ideig kell tartania. Farmakoterápia Specifikus testsúlynövelő hatása nincs. Komorbiditás: a megfelelő pszichofarmakonok adása indokolt. Depresszió esetén, és a már elért hízás stabilizálására: antidepresszívumok Pszichotikus tünetek: antipszichotikumok Krónikus AN-ban oestrogenpótlás is ajánlott. Étvágyfokozó gyógyszerek (például inzulin) hatástalanok, csak a beteg ellenállását fokozzák!
Pszichoterápia Egyéni pszichoterápia: Családterápia: pszichodinamikusan orientált terápia: mélylélektani megalapozottság (pl. traumatikus előzmények, szexuális viktimizáció, személyiségfejlődés diszharmóniái esetén) viselkedés- és kognitív terápia: a tüneti viselkedés, az ítéletalkotás torzulásainak korrekciója a célja Csoportterápiák: a hatékony megküzdő viselkedés elsajátítását szolgáló csoportok testorientált terápiák (mozgásterápia, videokonfrontáció): az érzelmi kifejezést és a testképzavar oldását segítik elő. Családterápia: A tünetek kialakulásában szereplő (sokszor centrális jelentőségű) családi diszfunkciók korrekciójában, a szeparáció- individuáció elősegítésében nyújt segítséget. 18 éves kor alatti betegek számára hatékonyabb, mint az egyéni pszichoterápia.
A bulimia nervosa kezelése Enyhébb zavarokban: a táplálkozási szokásokat célzó pszichoedukáció, önsegítő kalauzok, önsegítő csoportok. Az utóbbiak veszélye: szubkultúra-képződést, pszeudoidentitás kialakítását serkenthetik. Ha ez nem elég: ambuláns kezelés, farmakoterápia, csoportterápia
Szomatikus terápia Javasolt: pszichoterápia egyidejű alkalmazása. Első teendők: a testi szövődmények (alultápláltság, káliumvesztés) korrekciója. Farmakoterápia Antidepresszívumok: igazoltan hatékonyak, függetlenül a depresszió egyidejű jelenlététől. Leginkább a szelektív szerotonin-reuptake-inhibitorok (SSRI) ajánlottak. A dózis a depresszióban megszokottnál nagyobb lehet. Ezek közül fluoxetinnel végezték a legmegbízhatóbb tanulmányt (1993). A klasszikus triciklusos szerek és MAO-bénítók (RIMA-szerek) is alkalmazhatók. Javasolt: pszichoterápia egyidejű alkalmazása.
Pszichoterápia Többféle terápiás megközelítésnek van értéke. Pszichodinamikus terápiák: szerepük különösen a traumatikus élmények feldolgozásában van (pl. szexuális abúzus esetén). A szexualitással kapcsolatos problémák gyakoriak. Viselkedés- és kognitív terápiák: a jelentősen megváltozott táplálkozási szokások korrekciójában hasznosak. Különösen fontos az expozíció és válaszmegelőzés módszere: a beteg túlevését nem akadályozzák meg, de a következményes hányást igen. Hipnózis: a BN disszociatív altípusában. A betegek kifejezetten fogékonyak is a hipnotikus tudatállapot-módosulásra. Családterápia: a fiatalabb, 18 éves kor alatti betegek esetében gyakorlatilag megkerülhetetlen. Testorientált terápiák: az AN-hoz hasonlóan lényegesek. Csoportterápiák: különböző orientációval működnek. A terápiás gazdaságosság is fontos tényező.
Integratív terápiás megközelítés Az evészavarok komplex volta az egyes terápiás módszerek kombinálását is szükségessé teheti – speciális evészavar-klinikák alakultak integratív szemlélettel. Főleg a következő eljárásokat kombinálják: farmakoterápia egyéni dinamikus terápia családterápia viselkedés- és kognitív terápia csoportterápia Az egyes módszerek egymás hatását felerősítik: jó tervezés szükséges – nem „géppuska-terápia”! Különböző lépcsőzetes ellátási formák, integratív programok vannak.
A tünetek súlyosságának megfelelő kezelési formát kell választani: enyhe esetekben tanácsadás és önsegítő kézikönyvek, mérsékelten súlyos kórképekben ambuláns csoport- vagy családterápia, súlyos zavarokban kórházi kezelés, intenzív pszichoterápia.
Prognózis AN Az evészavarok a súlyos pszichiátriai zavarok közé tartoznak. Az AN mortalitása tíz éven belül 8 % körüli, 20 éves követés után a 20%-ot is eléri. A halálozás oka: súlyos alultápláltság, interkurrens fertőzések, öngyilkosság, szívmegállás.
Prognózis BN A tünetek jelentős csökkenése a kezelt betegek kétharmadában észlelhető. A teljes tünetmentesség azonban ritka, jóval gyakoribb, hogy egyes tünetek évekig fennállnak (a testsúllyal és étkezéssel kapcsolatos aggodalmak, furcsa étkezési szokások). Az enyhébb tünetekkel járó, ambulánsan is kezelhető formák prognózisa jobb. A kezeletlen betegek egyharmadában spontán tünetcsökkenés is regisztrálható, de a krónikus és hullámzó lefolyás a BN-ra is jellemző.
Evészavarok art-terápiájának jellegzetességei Az alkotáshoz használt anyagok és az „alkalmazott” tápanyagok közti analógia. Egyéni és csoport art-terápia is lehetséges. A kreatív tevékenységben az intellektualizáció, az elhárítás kevésbé van jelen. A terápeuta rugalmas, jelen van, támogat, de bíztatja a függetlenedésre a pácienst-„elég jó anya”. Az art- és kognitív terápia integrálása: kognitív megértés és az affektív élmény.
Evészavarok art-terápiájának jellegzetességei Az alkotás feletti kontroll az evési magatartás kontrollja helyett. A páciens itt megtarthatja a kontrollt nem úgy, mint a verbális terápiában, ahol a terápeuta a „kontrolláló szülő”. Spontaneitásra és kreativitásra ösztönöz, de vannak biztonságot nyújtó kiemelt fókuszok, amikhez mindig vissza lehet térni. A művészeti tevékenység alternatív eszközt biztosít, ami lehetővé teszi az öndestruktív magatartás (evészavar) feladását.
Evészavarok art-terápiájának jellegzetességei Az art-terápiás tevékenység puffer a páciens és a terápeuta között, így a negatív érzések a produktumra irányíthatók. Az art-terápiás alkotás „átmeneti tárgy”, mely korrektív élményt nyújt. A test, mint átmeneti tárgy szerepel a cél, hogy a terápia keretében a test pozitív objektté váljon, és egészséges szeparáció, individualizáció jöjjön létre. Képes foglalkozni a testképzavarral: ez a terápia későbbi szakaszában szelektált direktívák segítségével (rajzold le magad, rajzold le amilyen szeretnél lenni, stb.)
Mit és miként használnak? Anorexiások: extrém módon szelektíven válogatnak az anyagok között. Kezdetben ismerős, nem fenyegető anyagok (ceruza, pasztell). Kis dimenziók. Pasztell színek. A lapról eltűnés vágya Ritkán rajzol spontán humán figurát Sokszor izolációt sugall az alkotás
Mit és miként használnak? Bulimiások: pazarlóan bánnak az anyaggal Vastagon hordják fel a festéket Az egész lapot használják és gyakran az sem elég számukra Vadul kontrollálatlanul dolgoznak Gyakran „kérődznek” alkotásaik felett