Az elsődleges (házi) gyermekorvosi ellátás gyakorlata Kálmán Mihály gyermekorvos 2014

Orvos, háziorvos, gyermekorvos szerep „Nem könnyű szerep, fárasztó is. Amíg a színpadi színész egy időben számos nézővel fogadtathatja el az általa alakított figurát, addig az orvos minden „nézőjénél” elölről kezdheti az egészet.” Szutrély Péter: Orvosok új szerepben, 2002

Orvosszerepek a rendelőben -”monodráma” „Mindenek fölötti igazság szószólója” „Parancsoló gyám” „Szenvtelen tudós” „Bölcs tanító” „Védelmező rokon” Bálint Mihály, The Doctor, his Patient… 1990.

Kórház után praxis – Lelki erőpróba, egyedül? 5 hónapos csecsemő 2 éve testvér exitus: cyanosissal járó, komplikált szívfejlődési rendellenesség védőoltás – lázas állapot 3 órával azelőtt gyermekorvosi vizsgálat kékülő végtagok, remegés Kétségbeesett (sikoltó segítségkérés) telefonhívások Telefonkapcsolat, kérdések (kérdező protokoll), gyermekmentő Diagnózis: Felső-légúti vírusfertőzés, hidegrázás!

Az elsődleges (alap) orvosi ellátás jellemzői (Starfield kritériumok) Első kontaktus helyszíne Longitudinális (folyamatos) Család-orientált Komplex – átfogó

A gyermekorvosi alapellátás tartalma, célja Kórházon kívüli gyógyítás Egyénre szabott prevenció Normális és kóros fejlődés Felnőttkori betegségek megelőzése Védőoltások beadása Szociál-pediátriai ellátás New morbidity menedzselése

A házi gyermekorvos megújult szerepköre Folyamatos ellátás Krónikus betegségek gondozása „New morbidity” menedzselése Közegészségügyi koordinátor Genetikai leletek értelmezése Web konzultáns Közösségi szaktanácsadás

New morbidity (Haggerty, 2000) Diszfunkcionális családok Lelki betegségek Magatartási, tanulási zavarok Nevelési problémák

Szervezeti eltérések Házi gyermekorvos Kórházi gyermekorvos Az orvos személye állandó Az orvos személye változhat Lakóhelyhez közel Lakóhelyhez távol Közvetlen elérhetőség Beutaló szükséges

A működés sajátosságai (súlypontok) Házi gyermekorvos Kórházi gyermekorvos Teljes egészség Szakterületi ellátás Szerteágazó gondok Körülhatároltabb problémák Amorf panaszok Szakterületi gondok Gyakori betegségek Súlyos, ritka, atípusos Folyamatos felelősség Eseti felelősség Prevenció előtérben Prevenció háttérben High-tech.: nem használ High-tech.: használ Robin C. Fraser: Az alapellátás módszertana c. könyv alapján

Eltérő szemlélet és módszerek Elsődleges ellátás Kórházi ellátás Személyre irányultság Kórformára irányultság Az idő, mint diagnosztikus eszköz Az idő, mint diagnosztikus eszköz? A beteg önállósága nagyobb A beteg önállósága kisebb Folyamatos gondozás igénye Gyógyítás, elbocsátás Robin C. Fraser: Az alapellátás módszertana c. könyv alapján

A diagnózisalkotás folyamata a rendelőben Hipotetikus-deduktív módszer „Szakszerű találgatás” Valószínűségi és eseti sorrend Egymásra épülő diagnosztikus körök Nem szűnő panaszok ellenőrzése

A diagnózis-alkotás folyamata A beteg információi Az orvos ismert/hozzáférhető információi A diagnózis-alkotás folyamata Lehetséges problémák listája elképzelhető diagnózisok Nincs megerősítés Tesztelés további kérdezéssel Házi gyermekorvosi vizsgálat Nincs továbblépés Információk értelmezése: diagnosztikus lehetőségek újrarangsorolása Bizonyítékok keresése megfelelő fizikai vizsgálat, egyéb vizsgálatok, kivárás, stb. által Diagnózis nincs alátámasztva Diagnózis alátámasztva Kezelési döntések Nem megfelelő kimenetel Megfelelő kimenetel

A diagnózisalkotás folyamata 11 éves fiú 10 napja sántít, antalgiásan jár, láztalan Trauma, lázas betegség nem fordult elő A comb befelé rotációja kissé fájdalmas Incidencia és eseti valószínűségi sorrend Magas időfaktorú betegségek kizárása Diagnosztikus körök: 1. 2. 3. Diagnózis: M. Legg – Calvé - Perthes

A diagnózis-alkotás folyamata A beteg információi Az orvos ismert/hozzáférhető információi A diagnózis-alkotás folyamata Lehetséges problémák listája elképzelhető diagnózisok Nincs megerősítés Tesztelés további kérdezéssel 1. kör Házi gyermekorvosi vizsgálat Nincs továbblépés Információk értelmezése: diagnosztikus lehetőségek újrarangsorolása Bizonyítékok keresése megfelelő fizikai vizsgálat, egyéb vizsgálatok, kivárás, stb. által 2. kör Diagnózis nincs alátámasztva Diagnózis alátámasztva 3. kör Kezelési döntések Nem megfelelő kimenetel Megfelelő kimenetel

A diagnózis alkotás folyamata – „Karmester szerep” 12 éves leány Hónapok óta fáj a feje Otthoni vizsgálat: negatív státusz Kivizsgálási terv, fejfájásnapló (1.2.3…..5. kör) Másnap mater kezdeményezésére: CT lelet ! Sérült a karmester szerep és a diagnózisalkotás folyamata

Rendhagyó kazuisztikák Esetismertetések, Élethelyzetek Problémamegoldások

„Amorf” panaszok 13 éves leány Hetente egyedül, a legváltozatosabb panaszokkal Apa, anya dolgozik, érzelmi sivárság Iskolai izolálódás Vizsgálatok, kivizsgálás - mindig negatív Pszichológiai gondozás-alacsony compliance Kilátások:bandázás, drog, nem kívánt terhesség Terhesség -14,5 évesen!

Kompetenciánk határai 16 éves fiú Láz, torokfájás, Tonsillitis confl. nyaki lymphadenitis, splenomegalia? Tonsillitis foll.- antibiotikum? Mononucleosis infectiosa – diff. dg. Meddig alapellátás? Mikor haematol. ambulancia? Haemoblastosis? Diagnózis: AML – vérzés -, infekcióveszély!

Ritka betegségek és a tömegrutin 5 napos újszülött fiú/lány? Intersex külső nemi szervek Diagnózis: rejtett-heréjűség, hypospadiasis scrotalis Fiú anyakönyvezés „Lépcsőházi” gondolat: Adrenogenitális szindróma? Congenitális adrenalis hyperplasia? Sóvesztő forma?! Ionogram? 17-hydroxyprogestreron? Diagnózis: leány, CAH sóvesztő formája

Újdonságok – a szakirodalom követése 2 hónapos leány Orbitában diónyi haemangioma Enukleáció tervezése Új, frissen, Fr.o.- ban bevezetett gyógyszeres eljárás Néhány hét alatt látványos gyógyulás A gyermek szemének megtartásával

„Az első döntés felelőssége” - csecsemők állapotdiagnosztikája 4 hónapos kisfiú Esti rendelés végén, először látott csecsemő Édesanyja, nagynénje hozza 1 napja nyűgösebb, „fáj a hasa?”, 37,6 C Fizikális vizsgálat negatív! „Valami mégsem tetszik!” Talán sápadtabb? Mintha puffadtabb lenne a hasa? Lekerekítettebbek a mozdulatai? Vívódás, hosszabb rábeszélés után, kórházbautalás 3 óra múlva a kórházban leállt a légzése! Diagnózis: Meckel perforáció, peritonitis

„Az első döntés”- felelőssége 9 napos újszülött Kissé sápadt, jobb karját nem mozgatja Mozgatásra nem fájdalmas Plexus brachialis paresis? Neurológiai konzílium telefonon 4 nap múlva bőrpír és duzzanat Diagnózis: Osteomyelitis humeri

Az „első döntés” felelőssége B.L. 16 éves, fiú hőemelkedés, náthás, egyedül jött ! banális felső-légúti hurut 2 hét múlva újra vizsgálatra jön Hőemelkedés, sápadt, gyengének érzi magát viszketés, éjszakai izzadás a nyakon atípusos nyirokcsomó tapintása! Diagnózis: Hodgkin lymphoma

Védőoltások kommunikációja – web konzultáns Érthető és szakszerű tájékoztatás Internet interpretáció Tévhitek, áltudományos nézetek cáfolata A szülő döntési helyzetbe hozása A szülő megnyugtatása

Bizalmi kapcsolat - helyettesítés 7 éves fiú Láz, köhögés – felső-légúti vírusfertőzés Helyettesítő gyermekorvos Tüneti kezelés Szülő igénye az antibiotikumra 5. napon kórházi felvétel jó általános állapotban Enyhe, atípusos pneumónia, makrolid antibiotikum Szülői feljelentés

Bizalomvesztés 1,5 éves kisfiú 1 éves koráig szopott Otthoni, anyával izolált környezet Soha nem beteg Szeptemberi bölcsődekezdés 2-3 hetente lázas beteg, légúti és enterális tünetek 3. lázas epizódnál szülő teljes kivizsgálást kér Nem teljesítem - bizalommegvonás

A szülő személyisége 14 éves fiú Hőemelkedés, 1 napja fáj a hasa Bizonytalan hasi tapintási lelet Visszarendelés másnapra Alacsony szülői compliance, (2 nap múlva jön vissza!) Diagnózis: Perforált appendicitis!

A szülő személyisége 4,5 éves leány 5 hónapos csecsemő testvért védőoltásra hozzák Az édesanya ápolónő! 4,5 éves testvér feltűnő sápadtsága(kísérőként jön!) Sürgős labor (We:128 mm/óra, 30 000 fvs. szám), Diagnózis: acut lymphoid leukémia (ALL)

A szülő személyisége 2 éves kisfiú Önző, csak betegségeivel foglalkozó anya Mater állandó orvosi kezelésben (TSH, torticollis, pszichoszomatikus panaszok) Sajátos orvos-gyermek kapcsolat Bizarr, oda nem illő panaszok, leletek Állandó kivizsgálási kényszer Jó anyagi körülmények Nevelésre alkalmatlan családi környezet? Diagnózis: Münchausen szindróma by proxy?

A házi gyermekorvos kapcsolatrendszere (Community pediatrics) Szociális szolgálat Kórház Közegészségügy Gyermek mentálhigiéné Gyermekjóléti szolgálat „Közösségi” gyermekorvosi szolgálat Házi gyermekorvos Családorvosi rendelő Rendőrségi, Önkéntes szervezetek Iskolai ellátás

Szociálpediátria – „egészségügyi illegalitás” 1 napos újszülött Eltitkolni szándékozott otthonszülés Felnevelés szándéka teljes társadalmi és egészségügyi illegalitásban Rendészeti ellátások elkerülése - szem elől tévesztés Egyetlen kapcsolat: a védőnő és a házi gyermekorvos 5 órás rábeszélés a szülészeti és újszülött osztályos ellátásra A helyzet megoldásának leírása a gyermekjóléti szolgálatnak címzett levélben (mellékelve)

A házi gyermekorvos kapcsolatrendszere (Community pediatrics) Szociális szolgálat Kórház Közegészségügy Gyermek mentálhigiéné Gyermekjóléti szolgálat „Közösségi” gyermekorvosi szolgálat Házi gyermekorvos Családorvosi rendelő Rendőrségi, Önkéntes szervezetek Iskolai ellátás

Szociálpediátria - jelzőrendszer K. család, 4 gyerek Ideges, veszekedő mater Gyermekeit szereti Szomszédasszony bejelentése Átmeneti állami gondozás A gyermekorvos és a védőnő nem tudott róla! 3 hónap után hazakerülnek Óvodában, iskolában csúfolják őket Az 5 éves bepisil, a 8 éves dadog!

Szociálpediátria – jelzőrendszer 8 és 10 éves kislányok Mentálisan gátolt anya, tisztántartja, szereti a gyermekeit Rábízható-e a nevelésük? Állami gondozás? Munkanélküli, dologtalan apa Együtt élő nagymama a garancia A nagymama kirakja a lakásból a családot Éheznek, kritikusra forduló gyermekvédelmi ügy Végül: a 8 és 10 éves gyermek nevelőszülőkhöz kerül Az anya helyzete: lelkileg, szociálisan lehetetlen helyzet

Szociálpediatria - gyermekvédelem 14 éves leány esete Édesanya új házassága, egy közös kistestvér Anya sokat dolgozik, nevelőapa hanyagolja Édesapja nem érdeklődik utána „Nincs értelme az életnek!” Jelzés a szülőknek és a gyermekjóléti szolgálatnak Pszichiátriai beutaló

Közösségi, közegészségügyi koordinátor Hepatitis A előfordulása egy óvodai csoportban A vezetőnő és az egyik óvónő nem kéri a védőoltást! A posztexpozíciós prophylaxisban részesülők köre A szülők értesítése, néhány szülő meggyőzése Az 56 gyermek 2 héten belüli beoltása, dokumentálása

Egészségügy vagy valami más? 13 éves leány Sok orvosi vizit Változékony panaszok Mindig anyjával jön! Igazolt iskolai hiányzások – gyermekjóléti ügy Igazolások, az orvos hitele? Kórházi kivizsgálás Diagnózis: Sine morbo

A gyermekorvos elérhetősége 16 éves fiú magas láz, hasa fáj, 1x hányt hétvége, sikertelen telefonhívás visszahívás csak hétfőn sápadt, hasa már nem fáj! Diagnózis: Perforált appendicitis!

Etikai „finomságok” Autista gyermek a bölcsödében Spontán viselkedés, játéktevékenység, szociális-érzelmi viselkedés megfigyelhető A szülő nem vette észre az eltérő viselkedést A védőnő és a házi gyermekorvos sem A bölcsődeorvos, ismeretlen, nem respektábilis személyiség a szülő számára Megoldások: A házi gyermekorvos és a védőnő értesítése, esetmegbeszélés Az együttműködés hiányában: óvatos szülői felvilágosítás, dokumentáció, fejlődés-neurológiai és pszichológiai beutalás

Köszönöm a figyelmet!

A házi gyermekorvos feladatai (4/2000 EüM rendelet) Betegrendelés Tanácsadási rendelés Otthoni betegellátás Veszélyeztetettek kiemelt gondozása Iskolai szűrővizsgálatok Közegészségügyi és járványügyi feladatok Pályaalkalmasság véleményezése Keresőképesség elbírálása

Az iskolaorvos feladatai (26/1997 NM rendelet) A tanuló egészségi állapotának szűrése Alkalmassági vizsgálatok Közegészségügyi és járványügyi feladatok Környezet-egészségügyi feladatok Egészségnevelő tevékenység On-line adatszolgáltatás

Most van vége!

„Rendhagyó” esetismertetések Lelki és kulturális „sokk” Diagnózis alkotás nehézségei Kommunikáció zavarai Gyermekorvosi szerep sérülése Hibák, problémák, tanulságok! Szociál-pediátriai ellátás

A „visszarendelés” és a kórházi beutalás szempontjai Betegség súlyossága (diagnózis) Beteg életkora (újszülött, csecsemő…) Szülő képességei Család körülményei Folyamatos orvosi megfigyelés igénye

Ki döntsön? - Nem orvos ellátók szerepe 2 éves fiú Sokat iszik, egyébként panaszmentes Vérkép, vizeletvizsgálat Hétvége előtt fontos a lelet ismerete Magas vércukorérték, glucosuria! A telekszomszéd védőnő „értékelte” Kórosak az értékek, de ráér hétfőn a rendelőbe menni Hétvégén diabéteszes kóma miatt mentő és kórház.

Az „első döntés”felelőssége 4 éves leány három napon át 1-1 hányás („hányogat”) negatív hasi tapintási lelet két napos sebészeti observatio Diagnózis: Perforált appendicitis!