Otitis Externa and Otitis Media 7 Steps to Ear Therapy Steven Melman VMD DermaPet@aol.com Http://www.dermapet.com

Small Animal Behavior Psychodermatology Steven Melman VMD DermaPet@aol.com Http://www.dermapet.com

W.B. Saunders, Co. Philadelphia Available January, 2000 Small Animal Ear Diseases: An Illustrated Guide by Louis N. Gotthelf, D.V. M. W.B. Saunders, Co. Philadelphia Available January, 2000

Bevezető A kutyák kb 20%-a szenved fülbetegségben (nedves, meleg környezetben az előfordulás az 50%-ot is elérheti) A macskák kb 7%-a szenved fülbetegségben Nem mindig „fül fertőzés” áll a háttérben A fülbetegségek a tulajdonosokat az állatorvosokhoz irányítják A diagnózis és kezelés sokszor nem egyszerű a laikusok számára (pl. kisállat kozmetikusok)

HOGYAN TORTENIK EZ? Egy peldaval szeretnem illusztralni a kulonbseget, ugyanaz a kutya hogyan lesz kezelve a Tradicionalis (T) es a Progressziv (P) allatorvosi praxisban.

Fulrazos kutya

Tradicionalis Progressziv Vizsgalati dij Fultisztitas Otomax fulkenocs “Jojjon vissza, ha nem javul”. Vizsgalati dij Fajdalomcsillapitas Fulcytologiai vizsg. Gram – palcak Bakter es rezisztencia Baytril inj. Oralis Baytril Savanyito fulcseppek Fulkenocs Rimadyl 7 nap mulva ujabb cytologia

Kenetkeszites

Hovel valo fixalas

Festes

Szaritas

Technikus megnezi a lemezt

Bőrbetegség = Fülbetegség A külső hallójárat tulajdonképpen a bőr betüremkedése, mely így a fej oldalsó rsézén egy „csövet” formál. Amikor egy betegség bőrtüneteket okoz, a külső hallójárat is mutathat elváltozásokat. A bőrbetegségek (és fülbetegségek) kezelése pontos diagnózist, és megfelelő gyógykezelést igényel.

Otitis Externa a külső hallójárat gyulladása A külső hallójárat környékén észlelhető bármilyen eredetű duzzanat a lumen szűkületét eredményezi. A megnövekedett vérellátás ödémához vezet. A hallójárat belső hőmérséklete megemelkedik. A betegben fájdalom és diszkomfort érzet lép fel. Az állat vakarja, dörzsöli a fültájékot, rázza a fejét. A krónikus gyulladás fibrózishoz vezethet.

Otitis Externa Elsődleges ok – direkt fülbetegséget okoz Hajlamosító faktorok – a fülbetegség kialakulásának kockázatát emelik Állandósító faktorok – megakadályozzák a fülbetegségek spontán gyógyulását

A fülbetegségek elsődleges okai a hallójárat epitheljét elsődlegesen károsító betegségek Hypersensitivitás Paraziták Keratinizációs rendellenességek Mirigy működési rendellenességek Idegentest

Hajlamosító tényezők A külső hallójárat melletti bőrredők anatómiai variációi Lógó fül Túlzott mennyiségű szőr a hallójáratban Szűkület Cerumen Obstructio Polypok Neoplasia Trauma Klíma

Állandósító faktorok Baktériumok Gombák Túlkezelés

Akut vs. Krónikus fülbetegségek Kevesebb,mint 2 hétig tart A hallójárat patológiás elváltozása csekély Terápiára gyorsan reagál Krónikus Hosszú ideig fennálló betegség A hallójárat struktúráinak maradandó károsodását okozza Hosszú távú terápia szükséges Sebészi ellátást igényelhet

Elsődleges -- Hypersensitivitás A fülbetegségek 75%-a atópiás jellegű Eleség allergia – korlátozódhat a fülre Kontakt allergia (neomycin) Parazita-Otodectes hypersensitivitás

Primary -- Paraziták Otodectes Bolha Kullancs Demodex Sarcoptes Trombicula

Elsődleges – Keratinizációs rendellenességek Elsődleges idiopathikus seborrhea Sebaceous adenitis Hypothyroidizmus Nemi hormon rendelleneségek

Elsődleges – Mirigy rendellenességek Apokrin mirigy (ceruminous) hyperplasia Sebaceous hyperplasia

Elsődleges -- Idegentest Növényi részek Homok, föld Beszáradt gyógyszerek (olaj és szárító anyag tartalmú) Cerumenolith Szőr

Hajlamosító – Aanatómiai variánsok Azoknál a fajtáknál, amelyeknél a külső hallójárat nyílásánál bőrredők találhatók (pl. Shar-pei), ott a vertikális hallójárat szellőzése csökkent.

Hajlamosító – Lógó fülek Lógó fülű fajták – nagyobb előfordulás? A Cocker spániel, Springer spániel és labrador fajták nagyobb mennyiségű apokrin miriggyel rendelkeznek, és kedvezőbb mikroklíma alakul ki a fülben a mikroorganizmusok számára A hallójárat egy sötét, meleg, nedves inkubátor a koponyához erőstve.

Hajlamosító -- Szőr Bizonyos fajtáknak nagyobb számú szőr follikulus található a vertikális járatban uszkárok Yorkshire terrier schnauzerek A szőrszálak a fül normál szellőzését akadályozzák.

Hajlamosító -- Szűkület Bizonyos fajták (pl a Shar-pei) eleve szűk hallójárattal rendelkeznek. Ilyenkor a szellőzés és az öntisztító folyamatok is csökkennek. Származhat korábbi traumából (harci sebek, iatrogen okok) Fülcsonkítás, neoplasia, fülkörnyéki tályogok Hyperplasiás epithelium

Állandósító -- Baktériumok Pseudomonas Staphylococcus Proteus Egyéb -- Streptococcus, E. coli, Klebsiella Vegyes tenyészet

Állandósító -- Gomba Malassezia – a fülgyulladások 90%-ánál kitenyészthető Candida Microsporum canis

Állandósító -- Túlkezelés Fültisztítók Alkoholok Szerves savak Propylene glycol Dioctyl nátrium succinate Antibiotikumok Főképp neomicin tartalmű fülgyógyászati készítmények erythema multiformát okozhat - cephalexin A kezelés „jóindulatú hanyagságot” igényel

Állandósító - Alulkezelés A fül tisztításának elmaradása kezelés előtt Nem együttműködő tulajdonos Nem megfelelő antimikrobiális terápia Rövid kezelési idő Kontrollvizsgálatok hiánya a teljes gyógyulásig A háttérben meghúzódó betegség fel nem ismerése Otitis Media

Kórlefolyás Akut gyulladásos reakció Erythema, ödéma, fájdalom (idegek nyomása) Hyperkeratosis A bőr lymphocytákkal, hízósejtekkel, és neutrophilokkal infiltrálódik Növekvő faggyúmirigy szekréció és az apokrin (cerumen) mirigyek számának növekedése. Megváltozott cerumen összetétel

Kórlefolyás (folyt.) Krónikus változások kezdete A dermis és subcutis rétegben kötőszövet jelenik meg. Fibrosis, megvastagodás és az epidermis gyűrődése miatt stenosis alakul ki. A lágy szövetek és a fül porc calcificatiója Az epiheliális migráció leáll Nyomás a dobhártyán – befele domborodik Dobhártya szakadás --> otitis media

Otitis Media Elsődleges - nasopharyngeális eredet Macskák légzőszervi betegséggel Nasopharyngealis polypok Másodlagos – A dobhártya beszakadásával a külső fülből terjed be a gyulladás Kutyákban és macskákban a leggyakoribb Krónikus exsudatív otitis externa is okozhatja Iatrogen okok

Otitis Media - Légzőszervi Ritka Felső léguti megbetegedésben szenvedő fiatal macskákban a leggyakoribb A macska tüsszent – a fülkürtön keresztül a nagy nyomás keresztültolja a kórokozókat a bulla tympanicába A nagy nyomás a dobhártya szakadását eredményezheti

Horner szindróma Megszakag a szimpatikus beidegzés a középfülben Miosis Ptosis Enophthalmos

A nervus facialis károsodása Lógó fülés ajak az érintett oldalon Az ajak comissura caudalis irányba húzódik Nyálzás Csökkent palpebrális reflex Megnagyobbodott palpebralis fissura - KCS?

Vestibularis betegség Klinikai tünetek nystagmus - horizontalis - gyors , az elváltozás irányától elfelé Kőröző, forgó mozdulatok Ataxia, az érintett oldalra esés Perifériás - C.N. VIII félkörös járatából származik Centrális – vestibularis magcsoportból, vagy a cerebellumból származik, központi idegrendszeri vizsgálat szükséges (CT, MRI)

Vestibuláris betegség Perifériás – gyakran otitis mediához, internához társul – maradandó lehet A VIII. agyideg gyulladása- kortikoszteroid Ototoxikus gyógyszerek - streptomycin, neomycin Bullát ért trauma – vér a külső hallójáratban Iatrogen – fültisztítás után, ideiglenes valium - 5 mg IM meclizine - 25mg p.o. b.i.d. Viasz dugók & hőmérsékleti faktorok

Otitis Media - Másodlagos Kutyákban és macskákban ez a leggyakoribb forma Organizmusok és szövettörmeél jut a külső hallőjáratból a középfülbe Dobhártya perforáció, ruptura eredményezheti Mégis sok kutya otitis media előfordulhat intakt dobhártya mellett is Nehéz megítélni a dobhártya integritását

Otitis Media - Másodlagos Iatrogen – fültisztítás, idegentest eltávolítás közbeni perforáció Az ép dobhártya átszakítása nehéz A macerálódott, károsodott dobhártya könnyebben átszakítható A normál dobhártya perforációja 2-3 hét alatt gyógyul Myringotomia – amennyiben a középfülben található folyadékgyülem elődomborítja a dobhártyát

Myringotomia A dobhártya sebészi megnyitása Lehetővé teszi a levegő és folyadéknyomás kiegyenlítődését a bulla és a külső hallójárat között. Lehetőséget nyújt a bulla fertőző organizmusainak mintavételére és tenyésztésére Utat biztosít a bulla tympanica mosására és a folyadék leszívására

Myringotomia (folyt.) Kiváló vizualizáció mellett hajtható csak végre A malleus manubriuma és a dobhártya pars flaccida-ja jó útjelzó a továbbiakhoz Hegyes végű katéter szükséges Merev polypropylene katéter 60 fokos szögre vágva 3 1/2” spinal needle IV katéter, mandrinnal A dobhártya bemetszését 5 vagy 7 órai pozícióban kell végezni

Az otitis media diagnosztikája Visszatérő fülfertőzések a kórelőzményben Bűzös, folyékony váladék a fülben A hallójáratban, fülön, fültájékon beszáradt exsudátum Nagyfokú fejrázás Fájdalom a száj nyitásakor A fül tövének tapintásakor fájdalmat jelez Pharyngealis drainage – stridor jelentkezhet macskákban

Az otitis media diagnosztikája (folyt.) Idegrendszeri tünetek jelentkezhetnek Nervus facialis károsodás Horner szindróma Lógó pofa, fül Vestibularis megbetegedések Halláskárosodás – nehéz megítélni Légvezetéses hallás Csontvezetéses hallás

Az otitis media diagnosztikája (folyt.) A dobhártya beszakadhat A dobhártya intakt lehet Fals középfül A negatív nyomás behúzza a dobhártyát a középfülbe A bullán belül a dobhártya a csonthoz nőhet A fals középfülben található szövettörmelék kimosása A fülkürt nem mosható át

Az otitis media diagnosztikája (folyt.) Mindig ítéld meg a dobhártya integritását! Van-e stenosis??? Spruell needle vagy merev katéter Pressure tympanometry Az Eustach-féle fülkürt mosása Légbuborékok a középfülből Pozitív kontrasztos canalographia CT vagy MRI

A középfül képalkotó eljárásos vizsgálata Bulla tympanica röntgen Nyitott száj Laterális, ferde A bulla csontjának elváltozását mutatja Lysis, proliferáció - gyulladás Lysis - daganat Nem tesz különbséget a régi, lezajlott sclerotikus elváltozás és az új, aktív folyamatok közt.

A középfül képalkotó eljárásos vizsgálata Computerized Tomography (CT) Scans - Egyetem, Kaposvár Vékony röntgensugarak, számos síkban - 3 dimenziós kép 1 mm-es felbontás, jó a csontelváltozások vizsgálatához Lágy szöveti gyulladás és tumor elkülönítése

Otitis Media - Kezelés Mosás! Mosás! Mosás! A nyálka, szőr, sejtek, cerumen eltávolítása a középfülből. A középfül mosása – leszívása Frazier tip és katéter használatával, amíg ki nem tisztul Hetente ismételni, amíg a hallójárat száraz nem lesz

Otitis Media - Kezelés A bulla infúziók jó helyi kezelést biztosítanak a középfül mucoperioseum részéhez A kortikoszteroidok lassítják a nyálkatermelést, és csökkentik a viszkozitást Az antibiotikumos infúzió (Baytril injectio) 100-szoros koncentrációt jelent a parenteralis bevitellel szemben Gyógyszerkombinációk

Otitis Media vs. Otitis Externa (Cole, et. al. JAVMA, Feb, 1998) 23 kutya bilaterális otitis externával Kenet a horizontális járatból és a középfülből Dobhártya vizsgálata – ha intakt: myringotomia Otitis media 82.6%-nál- dobhártya intakt: 71.1% Staph. intermedius - 60.5% HEC, 36.8% ME Pseudomonas - 26.3% HEC, 36.8% ME Gomba - 65.8% HEC, 34.2% ME

Otitis Media vs. Otitis Externa (folyt.) Egyéb: Corynebacterium - 15.8% HEC, 13.2% ME Enterococcus - 15.8% HEC, 13.2% ME Proteus - 10.5% HEC, 13.2% ME B Hemolytic Streptococcus - 7.9% HEC, 18.4% ME Középfülből kitenyésztve: Non group-D Streptococcus - 5.3% E. coli - 5.3% Anaerobes - 2.6% Lactobacillus - 2.6%

Otitis Media vs. Otitis Externa (folyt.) Bár néhány baktérium HEC és ME-je azonos, az érzékenységük különbözött. A középfülből kitenyésztett Pseudomonas törzsek 35%-a volt érzékeny enrofloxacinra A külső fülből kitenyésztett Pseudomonas törzsek 12,5%-a volt érzékeny enrofloxacinra

Otitis Media vs. Otitis Externa (folyt.) Staphylococcusok érzékenysége >90%: chloramphenicol, amoxicillin-klavulánsav, gentamycin, polymyxin B szulfát, és tobramycin Staphylococcusok érzékenysége >70%: cephalothin, enrofloxacin, gentamycin, methicillin és neomycin

Otitis Media vs. Otitis Externa (cont.) Pseudomonas érzékenysége >85%: polymyxin B és tobramycin A többi antibiotikum itt nem effektív Pseudomonas ellen. Rezisztens törzsek? MIC vs. Koncentrált infúziós oldat

Pseudomonas kezelése (DeBoer & Foster, Compendium, August, 1998) Ezüst sulfadiazine - sejtfalkárosító - ozmotikus változások, majd sejthalál 0.1 g ezüst sulfadiazine por 100 ml vízbe 1.5 ml ezüst sulfadiazine krém 13.5 ml vízbe Naponta 2X, 2 hétig Ototoxicitás nem ismert – gyulladást okozhat

Pseudomonas kezelése (DeBoer & Foster, Compendium, August, 1998) EDTA – kelátot képez a fém ionokkal, amelyek a baktérium sejtfalának képzéséhez szükségesek Gram negativ baktérium sejtfal alkotóinak kioldása tris (tromethamine) – puffer, amely erősíti az EDTA hatását A tris-EDTA kombináció pH 8.0-nál baktericid Szinergizmus aminoglikozidokkal

Pseudomonas kezelése (DeBoer & Foster, Compendium, August, 1998) A Tris-EDTA önmagában nem effektív a Gram pozitív baktériumokkal szemben Gombák ellen nem hatásos Rövid távon: Akut otitis externa esetén naponta 2X alkalmazandó, 15 perccel az antibiotikumos kezelés előtt. Hosszú távon: a rendszeres fültisztító program részeként használható

tris-EDTA 1.2g EDTA 6.05g Trizma (Tromethamine) 1L desztilláltvíz pH 8.0-ra beállítani hideg ecetsavval Autoklávozás után hűtve 3 hónapig tárolható

TrizEDTA (DermaPet) 4 ounce (0,12 l) üveg Száraz összetevők – hosszú eltarthatóság 112 ml desztilláltvíz hozzáadása (pH 8.0) 1 óra a teljes oldódáshoz Nem igényel autoklávozást 21 napig hűtve tárolható

Pseudomonas Otitis Polymixinek – csak helyileg rezisztencia ritka Gyakori összetevője fül és szemcseppeknek Ha a dobhártya be van szakadva, ototoxikus lehet Penicillinek – helyileg és parenterálisan is használható Piperacillin Ticarcillin Carbenicillin

Pseudomonas Aminoglikozidok – helyileg és parenterálisan is használható Gentamycin Neomycin Tobramycin Amikacin A 30s riboszóma fehérjeszintézisát gátolja Optimális aktivitás: pH 6.0 - 8.0 Gennyes váladék inaktiválja Nefrotoxikus, ototoxikus - parenteralisan

Pseudomonas Fluoroquinolonok - helyileg és parenterálisan is használható enrofloxacin – parenterális használatra /20mg/kg/d orbifloxacin - parenterális használatra ofloxacin - helyileg ciprofloxacin - helyileg Marbofloxin – új Pfizer termék A bakteriális nucleus giráz enzimét gátolja, DNS szintézis zavart okoz.

Pseudomonas Fluoroquinolonok – savas közegben kevésbé effektív - alkalizálás Nem ototoxikus Enrofloxacin fül oldat (10 mg/ml) 4 oz üveg (0,12ml) TrizEDTA 12ml nagyállat Baytril injekció 100 mg/ml (Bayer) Enrofloxacin/Corticosteroid (10 mg/ml) 2 ml nagyállat Baytril/ 100 mg/ml injekció (Bayer) 8 ml Synotic (Ft. Dodge) fluocinolone/DMSO 11 ml TrizEDTA MENNYISÉG SZÁMÍT –a hallójárat feltöltése naponta 2X

Otitis Externa Teljes fülvizsgálat (hallójárat, dobhártya) Fül citológia (organizmusok, sejtek) A hallójáratok kimosása a cerumen és a szövettörmelék eltávolítása céljából Kezelés a megfelelő helyi/szisztémás gyógyszerrel

Otitis Externa Vizsgálat A hallójárat rózsaszín és csillogó normális esetben A vertikális járatban több szőrszál, mint a horizontálisban Az exsudátum bírálata (genny, cerumen, nyálka, stb.) Hámrendellenességek fekély Duzzanat, stenosis Pathológiás elváltozások - fibrosis, növedékek, mirigyek Dobhártya!

Otitis Externa Citológia Készíts fülkenetet minden fülpanasz esetén Kis fejű pálcikás tampont használj A tampont az otoszkóp kónuszán át juttassad a fülbe A tartalmát tiszta tárgylemezre kenjed Vérkenethez hasonlóan fessed, szárítsd 40X-es nagyítással vizsgálandó Mindkét fülből!!!

Otitis Externa Citológia Elszarusodott hámsejtek Néhány sejt nem festődik – faggyú sejtek Neutrophilok, karyorrhexis Organizmusok Malassezia Pálcák Coccusok Negatív lelet?

Otitis Externa Fülmosás Óvatosan, ha a dobhártya nem látszik Ototoxikus anyagok bejuthatnak a középfülbe Gyulladáskeltő szerek fokozott szekréciót eredményeznek A viasz lágyítására langyos oldat alkalmas Fájdalom esetén anesztézia

Otitis Externa Fülmosás Felszerelés Gyerek orrpumpa Különféle méretű Bück-féle kürett kanál 8Fr. vagy 10Fr. Piros gumi feeding tube 15 cm-re vágva 5 1/2 “ (14cm) open ended tomcat catheter 10 – 20 ml-es fecskendők Szívó pumpa és #10 Frazier suction tip Video Otoscope

Otitis Externa Fülmosás Amennyiben dobhártyasérülés gyanúja áll fenn, ecetsav/ bórsav becsepegtetése után 5 perc várakozás Amennyiben a dobhártya sérült, az oldat az orron keresztül távozik, vagy a garatba jut. Amennyiben ez történik, bőséges bulla lavage ajánlott.

Otitis Externa Fülmosás A vertikális járat mosása a pumpával A horizontális járat mosása a piros gumicsővel A maradék oldat kiszívása – mosás ismétlése Video otoszkóp segítségével megítélni a horizontális járatban maradt szövettörmelék mennyiségét A kürettkanál vagy a szívóra erősített tomcat katéter használatával eltávolítani a maradék cerument, sejttörmeléket, szőrt

Otitis Externa Kezelés Helyi gyógyszeralkalmazás a kitisztított fülbe Ecetsav/bórsav hatékony a baktériumok, gombák ellen Gemish - A helyileg alkalmazott kortikoszteroidok csak a gyulladásból származó diszkomfortérzetet csökkentik!!

Otitis Externa Kezelés A helyi kezelés folytatása 2 hétig Fülpucolás naponta Helyi gyógyszeres kezelés naponta 2X Topical medication applied b.i.d. 2 hét múlva ismételten teljes fülvizsgálat (citológia is!) Háttérbetegségek kezelése Paraziták - insecticidek, ivermectin Atópia - hyposensitizáció, kortikoszteroidok Eleség allergia – eliminációs diéta Hypothyreózis - T4, TSH – gyógyszeres pótlás

Otitis Externa Kezelés Ha a megismételt citológia továbbra is baktériumokat mutat, más antibiotikumra kell áttérni, vagy tenyésztés + rezisztenciavizsgálat Amennyiben 2 hét alatt nem oldódik, háttérbetegségre gondolni Kis cerumen-mirigy tumorok Burkolatkő szerű megjelenés – hiperpláziás mirigyek Fibrózis, hámgyűrődés Beszakadt dobhártya – otitis media

Második lépés: “Gemish” 12 ml TrizEDTA vagy Ecetsav/bórsav Antibiotikum (2 ml Baytril) Kortikoszteroid (4-8 mg dexametazon-nátrium-foszfát)

Hét lépés a fülkezeléshez Logikus, progresszív megközelítés Leegyszerüsített Used with Pruritic Clinical Trial eliminates broad spectrum of DD

Hatodik lépés Savanyítás abbahagyása TrizEDTA az új “gemish”-sel Szisztémás és helyi antibiotikumok Kortikoszteroidok

Hetedik lépés Sebészeti beutalás A fertőzés és az elsődleges megbetegedés továbbra is fennáll

Laterális hallójárat resectio Lateral Ear Canal Resection (Zepp) Drainage a fülben található exsudátum számára Növeli a szellőzést – csökkenti a páratartalmat és a hőmérsékletet Hozzáférést biztosít a horizontális járathoz és a bullához. Ritkán jelent végleges megoldást az otitis externára, mediára Az operált esetek 50%-ban klinikailag javulnak, amennyiben otitis media nincs a háttérben.

Lateral Ear Canal Resection (Zepp) A hallójáratban található tumorokhoz hozzáférést biztosít Hallójárat biopsziát tesz lehetővé Mineralizálódott járat esetén kontraindikált Súlyos, proliferatív elváltozás esetén hatástalan Kivitelezhető, amennyiben a dobhártya ép Viszonylag egyszerű műtét

Vertical Ear Canal Ablation A hallójárat porcának és bőrének eltávolítása Vertikális járatra korlátozódó elváltozások esetén Tumorok Trauma Proliferatív elváltozások A horizontális járatnak épnek kell lennie

Total Ear Canal Ablation Mind a vertikális, mint a horizontális hallójárat eltávolítása Krónikus, gyógyszeres kezelésre nem reagáló otitis ext/med Nem sikeres laterális hallójárat resectio Kalcifikálódott, stenotikus hallójáratok esetén - Cocker Spaniel A járatok és a középfül daganatai Laterális vagy ventrális bulla osteotomiával együttesen végzendő, hogy a bulla tympanica fertőzött szövetrészei is eltávolításra kerüljenek.

Total Ear Canal Ablation Sok anatómiai képlet szerepel Nervus facialis – a horizontális járattól caudálisan Az arteria auricularis ágai Retroglenoid véna a meatus előtt Posztoperatív komplikációk tályog Horner szindróma Referált műtétként kezelendő

Fülkezelés ekonómiája Második lépés Office call $24.00 Fültisztító folyadék $12.00 Gemish $24.00 Összesen $60.00

Fülkezelés ekonómiája Fizikális vizsgálat $24.00 Szedálás, anaesthezia $30.00 Fül citológia $16.00 Fülmosás $30.00 Video Vetscope fülvizsgálat $14.00 tris-EDTA $18.00 Gemish $28.00 Összesen $160.00

Fülkezelés ekonómiája Otitis Media - beszakadt dobhártya Plussz középfül mosás, szívás $45.00 Szisztémás és helyi Baytril $40.00 Bulla infúzió – Dexametazon $15.00 Összesen $260.00