Dr. Falus Ferenc országos tiszti főorvos

Kritikus pontok – új irányok  Minimumfeltételek  Területi szakellátási kötelezettség  Az ellátás progresszivitása  Sürgősségi ellátás fejlesztése  Mátrix intézmények működése  Komplex ellenőrzés

A hatásköröket meghatározó jogszabályi háttér A kereteket biztosító jogszabályok:  Eü.tv.  KET.  évi XI. tv.  96/2003 Korm. r.  CXXXII. tv. (struktúra tv.)  II. tv. (önálló orvosi tevékenység)

Jogszabályokban érintett területek:  szerv- és szövet átültetés, tárolás szabályai  emberen végzett tudományos kutatások  emberi reprodukcióval kapcsolatos eljárások  mentés, betegszállítás

Jogszabályokban érintett területek:  minimumfeltételek  önálló orvosi tevékenység, háziorvosok  szakmakódok és nyilvántartás  orvostechnikai eszközök  területi védőnői ellátás  családvédelmi szolgálatok működése

Jogszabályokban érintett területek:  egyes egészségügyi adatok kezelése  egynapos sebészeti és kúraszerű ellátások  pszichiátriai betegek ellátása és korlátozó intézkedések  halottakkal kapcsolatos szabályok és eljárások

Jogszabályokban érintett területek:  a struktúra törvény végrehajtása – elérési szabályok, eltérő finanszírozás, TEK  módosítás, kapacitások kialakítása, közreműködés  ügyeleti rendszer, sürgősségi ellátás

A jelenlegi hatáskörök és feladatok jellemzői  rendkívül széles szakmai spektrumban mozgó feladatok  rendkívül nagyszámú jogszabály, helyenként részletes, aprólékos szabályozással  több ezer oldalas joganyag végrehajtását kell biztosítani  dinamikus változások, melyek nehezen követhetők

A jelenlegi hatáskörök és feladatok jellemzői  a hatósági feladatok intenzív szakmai kapcsolatot feltételeznek a szolgáltatókkal  sokoldalú szakmai felkészültség szükséges  a hatósági feladatok „térben” is strukturáltak (kistérség –régió – OTH - Minisztérium)  ebből adódóan eltérő gyakorlatok és értelmezések alakultak ki – erős „szokásjogi” jelleggel

A jelenlegi hatáskörök és feladatok jellemzői  a struktúra váltás miatt teljesen új jellegű szakmai- hatósági feladatok jelentek meg  a háttér intézményekkel együtt (OSZMK) az igazgatási feladatok jellege nemcsak a „klasszikus” igazgatást jelenti  az ÁNTSZ struktúrájában keverednek a hatósági és nem hatósági/módszertani feladatok (népegészségügy, egészségfejlesztés stb.)

A jelenlegi hatáskörök és feladatok jellemzői  új kihívást jelent az adatbázisok iránti igény  igazgatási feladat – informatikai menedzsment  megjelent a verseny az „igazgatási piacon” is  változnak az elvárások a szolgáltatók részéről is – pl. szűrések engedélyezésének kérdése – azokban az esetekben, ahol nincs szakmakód, de pl. népegészségügyi szempontból fontos

Az igazgatási feladatok „lelke” a minimumfeltételek I.  Hosszú évekre visszanyúló szakmai fejlődés eredményeként alakult ki a jelenlegi minimumfeltételek rendszere  Az elmúlt évtizedben 3 alkalommal helyezték új alapokra a minimumfeltételeket (1996, 1998, 2003)  A szolgáltatóknak és a hatóságnak is alkalmazkodnia kellett (volna)  Az elvárások és a szemlélet gyökeresen változott, az átmenet gyors volt

A minimumfeltételek jelenlegi rendszere II.  Mintegy 1200 oldalas joganyag  Nincs egységes struktúrába foglalva  Rendkívül részletes és helyenként aprólékos szabályozás

A minimumfeltételek jelenlegi rendszere III.  Nem „szolgáltató-barát” és nem „hatóság-barát” (az egyik legalább elvárható lenne)  Nehezen kezeli a szolgáltatások, szakmák és terápiák dinamikus változásának igényét  „Elfelejtették” hozzáigazítani a struktúra törvényhez (súlypontiság, területi ellátás, kapacitás változás)

A minimumfeltételek rendszere IV. Előnyök  A jelenlegi struktúra előnyei (mert azért azok is vannak)  Az általános és a szakma-specifikus feltételek kettéválasztása (mi az amit mindenkinek teljesíteni kell, mi az, amit csak az egyes szakmáknak)  Fogalom rendszerű áttekintés (intézményi formák, típusok, osztály, stb. definíciója)

A minimumfeltételek rendszere V. Előnyök  Törekszik a finanszírozási struktúrához és a szakmakódok rendszeréhez is igazodni (mivel azonban ezek eltérőek, ezért egyikhez sem sikerül igazodni, így harmadik rendszer alakul ki)  Erősen törekszik a progresszivitásra – a feltételrendszerben azonban ez nehezen mutatható ki

A minimumfeltételek rendszere VI. Hátrányok  Nehezen követhető joganyag, már a terjedelméből is következik  Helyenként nem elég objektív a szabályozás (pl.: személyi létszámok meghatározása)

A minimumfeltételek rendszere VII. hátrányok  Az ápolás tekintetében nem alapos  A minimumfeltétel nem egyenlő a minőségi ellátással  A szabályozás filozófiája – nem „kimeneti” szabályozáson alapul, hanem csak a feltételrendszert határozza meg

A minimumfeltételek rendszere VIII. Továbblépés irányai  a jelenlegi rendszer alapot jelenthet a továbblépésre  nem szabad „kidobni” és újat alkotni – ezzel korábbi hibákat ismételnénk  továbbfejleszteni viszont szükséges

A minimumfeltételek rendszere IX. Továbblépés irányai M.A.B. – a kódkarbantartás mintájára egy „minimumfeltételt aktualizáló bizottság” létrehozása szükséges (szűk körű, max. 5-7 fő), melynek feladatai lehetnek:  az engedélyezés tapasztalatainak elemzése, értékelése,  a szakfelügyelet megállapításainak, ellenőrzéseinek monitorozása,

A minimumfeltételek rendszere X. Továbblépés irányai  a kimeneti szabályozás elemeinek beépítése a rendeletbe – indikátorrendszer alapján  az érintett hatóság(ok) munkájának koordinálása és az ellenőrzések tapasztalatainak beépítése a szabályozásba,  javaslattétel a szakmai kollégiumok irányába a minimumfeltételek módosítására  a rendelet módosítás szisztematikus elvégzése

A területi ellátási kötelezettség szabályai I.  évi CXXXII. tv. állapította meg a szabályait  Az engedélyezés adminisztratív módon követte le a struktúra változást  A TEK kialakítása nem az engedélyezési, hanem a finanszírozási struktúrát követi  A TEK módosítása viszont ÁNTSZ hatáskör július 1-től  Ez új típusú hatósági szemléletet igényel(ne)

A területi ellátási kötelezettség szabályai II.  A TEK módosításokkal sok feszültséget kellett kezelni (pl.: rejtett szakmák)  A szolgáltatók számára is új volt a szabályozás jellege, sok félreértelmezés is megjelent a gyakorlatban, ebből adódóan az érintettek (tulajdonos, önkormányzat) sokszor rossz helyen kezdeményezte a módosítást  A hatóság lassan reagált a tényleges igényekre  Az adatbázis informatikai menedzselése is új kihívást jelent

A területi ellátási kötelezettség szabályai III. A struktúra szabályozás következményei: A TEK nem követi a szakmakódokat – az engedélyekben egyes esetekben problémát jelent a TEK átvezetése (pl. egy intézményben az I. II. III. Belgyógyászat azonos TEK-el rendelkezik, vagy eltérővel) Ha valamely szolgáltató végez bizonyos tevékenységet (pl. gasztroenterológia, de finanszírozási szerződése belgyógyászatra van a „gasztróra” nem kapott TEK-et )

A területi ellátási kötelezettség szabályai IV. A progresszivitás nem kapott szerepet – a TEK csak „egyszintű” – ez nehezen kezelhető (pl. egy országos intézet, vagy klinika TEK-je nem mutat markáns különbséget egy területi kórházétól) Elméletileg a beutalási renddel lehetne pótolni, de ennek a szabályai is csak keret szabályok Egyes szakmák TEK-je nehezen értelmezhető (pl.: sürgősség, vagy intenzív ellátás – egyáltalán szükséges?)

A progresszivitás-minimumfeltételek – TEK szabályai - összefüggések I. A fekvőbeteg-szakellátás - az ellátáshoz szükséges eltérő személyi és tárgyi feltételek alapján - az alábbi progresszivitási szinteken történik: a) I. ellátási szint, a progresszív ellátás alapszintje, amelyet az adott ellátást nyújtó valamennyi egészségügyi szolgáltatónál biztosítani kell, b) II. ellátási szint, a progresszív ellátás középszintje, amelyet a legalább egy megye, illetve a főváros lakosságának adott ellátását végző egészségügyi szolgáltatónál biztosítani kell, c) III. ellátási szint, a progresszív ellátás felső szintje, amelyet az adott ellátást regionális vagy országos szinten végző egészségügyi szolgáltatónál biztosítani kell.

A progresszivitás és a területi ellátás közötti összefüggés A szakmafőcsoportok szerinti felosztás nem követi a progresszivitási elvet: Pl. a „kézsebészet”(önálló TEK) a sebészethez (önálló TEK) képest progresszivitásban eltérő? – részben, a minimumfeltételek szerint mindhárom progresszivitási szinten végezhetők bizonyos beavatkozások – inkább specialitás Pl. érsebészet (önálló TEK) a sebészethez (önálló TEK) képest progresszivitásban eltérő? – részben, mindhárom progresszivitási szinten nyújtható ellátás – inkább specialitás Pl. drogbeteg ellátás önálló TEK-je magasabb progresszivitást jelent pl. a pszichiátriához képest? – nem, pedig a TEK-ben elkülönül

Engedélyezés - progresszivitás- TEK összefüggései sebészeti szakma tekintetében I. Szakmakód rendelet szerint (2/2004 EüM r.) 02 Sebészet 0200 általános sebészet 0201 esztétikai plasztikai sebészet 0202 tüdő- és mellkassebészet 0203 érsebészet 0204 idegsebészet - *sze* 0205 szívsebészet - *sze* 0215 csecsemő- és gyermekszívsebészet - *sze* 0206 proktológia 0207 ESWL - *sze* 0208 szerv-transzplantációs sebészet - *sze* 0209 transzplantációs célú szerv-, szöveteltávolítás agyhalottból

Engedélyezés - progresszivitás- TEK összefüggései sebészeti szakma tekintetében II. Struktúra tv. szerinti (2006. évi CXXII. tv.) kapacitás meghatározása: 02 sebészet és társszakmák 13 szájsebészet mind az országos intézetek, mind a súlyponti kórházak, mind a normatív (regionális) kapacitásokban Ez alapján a TEK - ben megjelenik

Engedélyezés - progresszivitás- TEK összefüggései sebészeti szakma tekintetében III. Területi ellátási kötelezettségben ugyanakkor önállóan megjelenik pl.: Sebészet Érsebészet Kézsebészet Szívsebészet Tüdő és mellkas sebészet Plasztikai (égés) sebészet Gyermeksebészet Idegsebészet, stb. ezek engedélyezési „háttere” és a finanszírozási szerződés összhangja fontos kérdés a szakmai specialitás nem azonos a progresszivitással

Következtetések a minimumfeltételek – progresszivitás - TEK esetében A struktúra nem az „optimális” feladatmegosztást követi, hanem a korábbi rendszeren alapul – így kialakult egy sajátos helyzet, amelyben:  a struktúra „korszerű”  a TEK viszont a korábbi rendszer kapacitásaira épít (csak csökkentett számban)  a minimumfeltételek harmonizálása nem történt meg  az engedélyek pedig csak adminisztratív módon követték a változást

Sürgősségi ellátás fejlesztése I. Megalapozó tényezők: - nagyon sok panasz, médiában ismertté vált esemény mutatja, hogy a rendszer működése nem optimális - sok a továbbküldés és a várakozás az ellátásra - néhány szakmai alapelv nincs tisztázva, vagy egyértelműen szabályozva, hiányzik a szakmai konszenzus - az SBO-k működése területi egyenetlenséget és minőségi különbségeket mutat - a „háttér szakmák” megléte kritikus pontja a sürgősségnek - utólag könnyű „okosnak” lenni – éles helyzetben döntéseket esetenként percek alatt kell meghozni

Sürgősségi ellátás fejlesztése II. Az országos szakfelügyelő koncepciót készített a sürgősségi ellátás fejlesztésére, melynek a fő elemei a következők: - sürgősségi ellátás az arra szakmailag felkészült, megfelelő szakmai háttérrel rendelkező intézményekben történjen - egységes irányítási rendszer működjön, ami napi ágynyilvántartás alapján „osztja” az eseteket - mindehhez betegkövető finanszírozási rendszert kell kiépíteni, a sürgősség finanszírozásának új alapokra helyezésével

Sürgősségi ellátás fejlesztése III. Az új rendszer jogi alapjainak megteremtéséhez szükséges stratégiai kérdések - meg kell-e tartani a sürgősség lakóhelyhez kötött TEK-jét? (L. J. esete – Budapest VIII. ker. - Szentendre) - a sürgősség és az ügyelet kompetenciáinak objektívabb szétválasztása lehetséges-e? - minden intézményben legyen sürgősség, vagy csak a felkészült intézményekben, megfelelő szakmai, diagnosztikai háttérrel? - csak orvosszakmai döntésként kezelhető-e a beteg elhelyezése a kijelölt, vagy a legközelebbi intézménybe szállításról - létrehozható-e egy online irányítási rendszerhez szükséges jelentési háttér? - a finanszírozási szabályok rugalmassá tehetők? - a „beutalási”/irányítási rend objektivizálható?

Mátrix kórházak I.  Új alapokra kell helyezni a mátrix kórházak szabályozását (fogalmak tisztázása)  Ma a mátrix engedély gyakorlatilag osztály struktúra engedélyt jelent, amit mátrixnak neveznek  A finanszírozásnak itt sincs köze a struktúrához  A szervezeti keretek nem tisztázottak  A tényleges hozadéka kicsi, miközben sok mátrix osztály és kórház működik

Mátrix kórházak II. Az ÁNTSZ szakmai munkacsoportot alakított ki a mátrix kórházak újra szabályozására: Áttekintésre került a mátrix rendszere  szervezeti  szakmai  minimumfeltétek  finanszírozás  ápolás szempontjaiból.

Mátrix kórházak III. Javaslatok:  két formája lehet a mátrixnak (kiskórház és ún. profil kórház), amelyre eltérő szabályok szükségesek  vagy valójában csak egy mátrix struktúra van és a másik típus (profil kórház) szakmai integráció?  mindkét esetben az ápolás és az orvosszakmai feladatok kettéválasztása szükséges – funkcionális megközelítés

Mátrix kórházak IV.  nagyobb hangsúlyt kell fektetni az intézményen belüli szervezési lehetőségekre  egyes szakmák korlátozott mátrixba szervezésére vonatkozó megközelítés indokolt (pl.: pszichiátria, fertőző betegek ellátása) – önálló ápolási egységgel  a finanszírozásnak is követnie kell a mátrix struktúrát.

Komplex ellenőrzés Ia. A komplex ellenőrzés: A hatósági ellenőrzés lefolytatására vonatkozó speciális módszer, amelyben a fekvőbeteg ellátást végző szolgáltatók ellenőrzésének több szempontú, szakmai vizsgálatára kerül sor.

Komplex ellenőrzés Ib. A hatályos jogszabályi előírások és a működési engedélyben foglalt előírások teljesítésének vizsgálata céljából, érinti a minimumfeltételeket, az ápolást, a kórházhigiénét, és az orvosszakmai feladatokat.

Komplex ellenőrzés II. Tévhitek:  Nem „újabb ellenőrzés” – sőt az eddigi, szétdarabolt ÁNTSZ ellenőrzéseket próbálja összefogni  Nem a szolgáltató megfélemlítése a cél – új típusú partnerség kialakítására törekszik a hatóság, amelyben az ellenőrzés a fejlesztés alapeleme

Komplex ellenőrzés III. Lebonyolítása:  Szakaszokban, először a területi kórházakban, utána a súlyponti kórházakban  Szakmánkénti ellenőrzés – minimumfeltételek ellenőrzése miatt nem intézmény ellenőrzés történik  A tapasztalatok felhasználhatóak a minimumfeltételek módosítására irányuló törekvésekben

Köszönöm a figyelmet! A szakmai anyag összeállításában közreműködött: Dr. Pintér Melinda - OTH Dr. Kovács Zsolt - OTH