Országos Egészségbiztosítási Pénztár Az egészségügyi és szociális ágazat határterületi kérdései Budapest, 2003. szeptember 24. Az egészségügyi reform főbb vonalai és benne az OEP vásárlói szerepének erősítése Dózsa Csaba (Dr. Boncz Imre) Országos Egészségbiztosítási Pénztár

Az egészségbiztostási rendszert érő kihívások Demográfiai trendek alakulása: Idősek arányának növekedése Eltartó/eltartott arány változása Egészségügyi kiadások folyamatos emelkedése: Költséghatékony ellátási formák alkalmazása Kiegészítő források bevonása Egészségügyi és szociális ellátások: Komplex ellátási formák biztosítása A határvonalak kijelölése mellett Az állami és egyéni szerepvállalás arányainak világossá tétele

Az egészségügyi rendszer reformjának főbb elemei Az Egészség Évtizedének Johan Béla Nemzeti Programja Népegészségügyi Program Konszolidáció – Reorganizáció – Modernizáció Finanszírozási reform Egészségszámla kialakítása, önkéntes kölcsönös biztosító pénztárak rendszerének fejlesztése Ápolás-gondoskodásbiztosítás rendszerének kialakítása

Az egészségügyi rendszer Célrendszer MODERNIZÁCIÓ technológiaváltás informatika KONSZOLIDÁCIÓ Szanálás Az egészségügyi rendszer átalakítása REORGANIZÁCIÓ Regionális alapokon nyugvó struktúraváltás Finanszírozási reform

Az ápolásbiztosítás társadalom-politikai alapelvei Szolidaritás és kockázatközösség (a szolgáltatások meghatározó jellege szükséglet- és nem befizetés-arányos), integráció (a különböző típusú, forrású ellátások összehangolása), szubszidiaritás (a probléma beteg-közeli, lehetőség szerint lakókörnyezeti megoldása), méltányosság (az egyéni körülményekhez adaptált ellátások), költséghatékonyság (lakos-közeli ellátások preferálása, az egészségügyi ellátórendszer tehermentesítése).

Az ápolásbiztosítás modellje Családi gondoskodás Eü ellátások Egészségügyi ellátások Ápolás- biztosítás Szociális ellátások Családi és laikus gondoskodás Szociális ellátások Az ápolás- biztosítás által nyújtott szolg. Az ápolás- biztosítás által szervezett szolg. Dózsa Csaba és Falus Ferenc munkájának felhasználásával

Az ápolásbiztosítás alapelvei Alapvető feladat az ellátások integrálása (az egészségügyi, a szociális és a családi-laikus ellátások egybeszervezése, koordinálása), az ellátások egyéni (a szolgáltatón és ellátottan kívüli) szükségletfelmérésre alapozottak, az ellátásszervező feladata túlnyúlik az ápolásbiztosítás által finanszírozott szolgáltatásokon, az ellátás komplex, többszektorú és többszintű finanszírozáson alapul, melyben szerepe van az öngondoskodásnak és az élőtakarékosságnak is.

A 2004. évi program jogszabályi háttere Jogszabályi háttér: 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet 37.§ (6): Az ápolás-gondoskodás biztosításrendszerének megalapozása érdekében az OEP pályázatot írhat ki: a) szociális és egészségügyi feladatot is ellátó, vegyes profilú házi szakápolásra, gondozásra, továbbá otthoni hospice ellátásra a házi szakápolási előirányzatban e célra elkülönített 300 millió forint felhasználásával, b) vegyes profilú ápolási osztályon végzett hosszú idejű ellátásra vagy intézeti hospice ellátásra a krónikus fekvőbeteg-szakellátás előirányzatban e célra elkülönített 300 millió forint felhasználásával.

A pályázat koncepció 1. A pályázat általános célja: Élhető életet biztosítani terminális állapotban a hozzátartozók bevonásával Komplex intézeti és otthoni hospice ellátás kialakítása A betegek otthonában nyújtott szakellátások bővítése Szakellátás profiltisztítása Egyenlő hozzáférés esélyének biztosítása Integrált ellátás: bármely hospice palliatív terápiás osztály/részleg működésének feltétele, hogy kiegészüljön otthoni hospice ápolási egységgel, vagy együttműködési megállapodással rendelkezzen otthoni hospice ellátást nyújtó szolgáltatóval.

A pályázat koncepció 2. A pályázók köre: egészségügyi szolgáltatók (főként fekvőbeteg egészségügyi intézmények, otthonápolási szolgáltatók) Intézeti hospice ellátásra csak azok az intézmények pályázhatnak, akik:   már korábban is végeztek ilyen jellegű ellátást vagy vállalják, hogy meglévő fekvőbeteg ellátási kapacitásaik terhére hospice ágyakat alakítanak ki, illetve feladatátadási megállapodás keretében más szolgáltatóknál meglévő normatív kapacitás egyidejű csökkentésének terhére lépnek be.

Az OEP lehetséges szerepe Pénztár: Átnézi a számlát és fizet Finanszírozó: Enyhe ráhatás a „számla” keletkezésére Vásárló: Eldönti, hogy mit, kitől és mennyiért vásárol Van gazdája a történéseknek Biztosító: Kockázatkezelés Díjfizetés

A vásárlói szerep erősítésének főbb területei Az egészségbiztosítási csomag (ún. alapcsomag) fejlesztése, karbantartása (befogadáspolitika – coverage policy, egészségügyi technológia-elemzés) Az ellátási kapacitások és egyes ellátási formák fejlesztése, alakítása, regionális és térségi alapú szükségletelemzés és pályáztatás A finanszírozási technikák fejlesztése, megújítása A minőség javítása, minőségi indikátorprogram kialakítása A ráfordítás-arányos díjtételek kialakítása

Jelenlegi finanszírozási rendszer FEKVŐBETEG HBCS és napidíj Korrigált német pontrendszer JÁRÓBETEG Alap-ellátás Korrigált fejkvóta Páciensek áramlása

Irányított Betegellátási Rendszer Virtuális számla OEP IBR Korrigált fejkvóta szerinti finanszírozás Kockázatközösség 1999 140 efő 2000 200 efő 2001 500 efő 1.000 efő 2.000 efő Az alapellátás erősítése

A krónikus ellátások szorzói Ápolási osztályon végzett ellátás 1,2 Krónikus ellátás 1,5 Rehabilitáció 1,6 Szakmai minősítésű intenzív rehabilitációs ellátás 2,1 Hospice ellátás Addiktológiai, alkohol- és drogfüggő betegek rehabilitációja Tetraplég osztályi ellátás 4,0 Speciális rehabilitáció (koponya-, gerinc-, agysérültek és szeptikus betegek ellátása) Légzési rehabilitáció (gépi) 6,7 Vegyes profilú ápolási osztályon végzett hosszú idejű ellátás 0,8

„Valahol Európában …”

megtisztelő figyelmet ! Köszönöm a megtisztelő figyelmet !