A tájékozott beleegyezés elve

Egyszerű beleegyezés a hagyományos, paternalisztikus orvos-beteg kapcsolat: az orvos közli a beavatkozást, a beteg pedig beleegyezik, mert a jó orvos-beteg kapcsolat hasonlít a jó szülő-gyermek kapcsolatra (pater (latin): apa, atya – paternalizmus; parentalizmus) a jó szülő mindig a legjobbat akarja a gyermekének, és job-ban tudja mi a jó neki, mert nagyobb a tudása, több a ta-pasztalata és jobb az ítélőképessége a döntés és a cselekedet etikussága nem a gyermek bele-egyezésétől függ, hanem attól, hogy azok a gyermek érdekét szolgálták-e (akár annak ellenkezése ellenére is) az orvos jobban tudja, mi a beteg orvosi érdeke, és ezt kell tennie (függetlenül a beteg beleegyezésétől) az orvosi paternalizmus két eleme: a beleegyezés hiánya és a jótékonyság

Paternalizmus meghatározása: a paternalizmus formái egy személy ismert preferenciáinak vagy cselekedeteinek szándékos semmibevétele egy másik személy által, aki a tettét azzal indokolja, hogy az illető java vagy az illetőt érintő ártalom elkerülése volt a célja a paternalizmus formái gyenge/puha (korlátozott vagy szűken értelmezett) pater-nalizmus nem kompetens vagy kétséges kompetenciájú egyén érdekében, az akarata ellenére megakadályozni a magának okozott kárt erős/kemény (kiterjesztett vagy szélesen értelmezett) pa-ternalizmus kompetens egyén érdekében, az akarata ellenére nem csupán megakadályozni a magának okozott kárt, hanem jót is tenni a számára

Tájékozott beleegyezés tájékozott döntés: tájékozott beleegyezés és vissza-utasítás szerepe: a beteg autonómiájának biztosítása Mit jelent? új orvos beteg-kapcsolat (egyenrangú felek – erkölcsi és nem szakmai értelemben) új kommunikációs forma új döntéshozatali mechanizmus (közös döntéshozatal) Mit foglal magába? tájékoztatás (orvos) megértés és beleegyezés (beteg – döntésképes!) önkéntesség (beteg)

A beleegyezések összevetése Egyszerű beleegyezés Szempontok Tájékozott beleegyezés alá- és fölérendeltség, orvosi dominanciával orvos-beteg kapcsolat egyenrangú felek kapcsolata aktív: dönt orvos szerepe aktív: tájékoztat, javasol és részt vesz a döntésben passzív: tudomásul vesz és engedelmeskedik beteg szerepe aktív: részt vesz a döntésben egyirányú (az orvos közöl, a beteg tudomásul vesz) kommunikáció kétirányú (folyamatos párbe-széd az orvos és a beteg kö-zött) kismértékű vagy tájékozatlan a beteg informáltsága nagymértékben tájékozott nem jön létre, nem érvényesül a beteg autonómiája létrejön, érvényesül érvényesül, de kisebb (csak a beteg orvosi érdeke) az orvos autonómiája érvényesül, de nagyobb (a beteg orvosi és egyéb érdekei is) egyoldalú: a beteg az orvos-ban bizalom kölcsönös: a beteg az orvos-ban; az orvos a betegben

Felvilágosítási standardok szakmai standard annyi felvilágosítás szükséges, amennyit a legtöbb orvos hasonló esetben nyújt a betegének (szakmai kérdés, orvosok döntenek) objektív standard a beteggel mindazt szükséges közölni, amit egy éssze-rűen gondolkodó embernek tudnia kell ahhoz, hogy meg-alapozott döntést hozhasson (nem csak szakmai kérdés, a be-teg dönt) szubjektív standard a betegnek mindent el kell mondani, ami őt érdekelheti (nem csak szakmai kérdés, a beteg dönt)

A felvilágosítás tartalma a beteg jogosult dönteni a diagnózis és a kezelés nélküli prognózis a tervezett/javasolt beavatkozás természete és cél-ja/haszna (diagnosztikus vagy terápiás; kísérleti?; invazív?, hol, mikor, meddig?; menete; személyek) a tervezett/javasolt beavatkozás ismert, specifikus ve-szélyei (jellege, súlyossága, valószínűsége; mikor? – alatta vagy (sokkal) utána; kezelhetőség) más, orvosilag elfogadható alternatív beavatkozások le-hetősége – ezek előnyei és hátrányai a kérdezés lehetőségének felajánlása (bátorítás és meg-értés) a lehetséges kezelések költsége

Nem szükséges beleegyezés A betegtől! – mástól még lehet vagy kell!!! közegészségügyi szükséghelyzetekben (mert a bele nem egyezés másokat veszélyeztetne) sürgős szükség esetén (a beteg nincs abban a helyzet-ben, hogy beleegyezzen, de beleegyezése vélelmezhető; cselekvőképes, de döntésképtelen!) ha a beteg lemond a tájékoztatásról (jog és nem kö-telesség; kivéve, ha másokat is veszélyeztet a beteg) ha a beteg cselekvőképtelen (és döntésképtelen!) terápiás privilégium

Terápiás privilégium meghatározása: problémák: Az orvosnak az a lehetősége, hogy bizonyos információ-kat visszatartson, ha úgy látja, hogy annak közléséből a betegnek fizikai vagy pszichológiai kára származna. problémák: a gyakorlati tapasztalatok kevéssé támasztják alá a közlé-sek káros hatását erős paternalizmus – sérti az autonómiát, mert a beteg cselekvő-képes túl tágan értelmezhezhető  tájékozott beleegyezés a beavatkozás visszautasításának lehetősége nem indok az alkal-mazására

Terápiás privilégium alkalmazása nyílt formában (a beteg tudtával és beleegyezésével történik) akkor, ha a közlés a beteget szinte cselekvőképtelen állapotba hozná eseti alapon (annak kell bizonyítania, aki alkalmazni szeretné) megalapozott legyen a meggyőződés, hogy a közlés jelentős kárt okozna (nem elég, ha csupán megzavarja a beteget a rossz hír) nem jelenti azt, hogy mindent el lehet titkolni a beteg elől nem indok a félrevezetésre vagy a becsapásra

Cselekvőképesség cselekvőképes döntés (a konkrét helyzet az érdekes)  cselekvőképes személy (általában véve) de jure (jogilag) cselekvőképtelen személy  de facto (ténylegesen) cselekvőképtelen személy etika: döntéshozatali vagy belátási képesség alapfeltételezés: (ha nincs ezt cáfoló egyértelmű bizonyí-ték) a beteg cselekvőképes  tájékoztatás ha a tájékoztatás sikertelen, akkor felmerül a cselekvő-képtelenség gyanúja (ha van rá lehetőség, akkor az a legjobb, ha a cselekvőképtelenséget pszichiáter állapítja meg)

Cselekvőképesség a cselekvőképesség megállapításának elvei: cselekvőképes az, aki egyáltalán valamilyen dön-tésre képes (túl tág: cselekvőképes döntés  cselekvő-képtelen döntés) cselekvőképes az, aki ésszerű döntésre képes (túl homályos: mi racionális? – ha az orvos saját értékrendje szerint mérne, akkor beleegyezés helyett csak egyetértés-re lenne mód  paternalisztikus!; mások megítélése sze-rint ésszerűtlen döntést is hozhatok  autonómia!) cselekvőképes az, akinél maga a döntési folya-mat ésszerű (információk figyelembe vétele, előnyök és hátrányok mérlegelése, ésszerű érvek használata, de az eredmény nem feltétlenül ésszerű; probléma: nem mindig lehet eldönteni, nem játszottak-e szerepet irracionális mo-tívumok a döntésben)

Cselekvőképesség a cselekvőképesség megállapításának elvei: cselekvőképes az, aki a neki adott tájékoztatást megérti, aki képes felmérni döntései következmé-nyeit az eltérés oka a de jure és a de facto cselekvőképesség között mit jelent a megfelelő szintű megértés? attól függ, hogy mekkora a döntés tétje? visszautasítás: mekkora haszonról mondana le a beteg? beleegyezés: mekkora kockázattal járna a beavatkozás? ha kicsi a tét, akkor alacsonyabb szintű megértés is ele-gendő lehet, ha viszont nagy a tét, akkor mélyebb megér-tés szükséges  a cselekvőképesség megállapításának mozgó skálája

Cselekvőképtelen beteg ha a beteg cselekvőképtelen az illető törvényes képviselője ad helyette tájékozott bele-egyezést a beteg azért felvilágosítható és véleménye figyelembe vehető, hozzájárulása kérhető (erős) tiltakozása esetén: nincs beavatkozás – feltéve, hogy nincs komoly egészségügyi kockázata a beavatkozás elmaradásának milyen alapon lehet a beteg helyett dönteni? helyettesített döntés: a beteg ismert értékrendje szerint mi áll leginkább a beteg érdekében? (mert az értékrendje nem ismert!)

A kezelés visszautasítása tájékozott és önkéntes legyen a visszautasítás okát a beteggel meg kell beszélni meg lehet (kell) kísérelni a beteg meggyőzését, hogy en-gedje elvégezni a beavatkozást – de kényszeríteni nem szabad Cselekvőképes betegnek joga van bármely orvosi beavatkozást visszautasítani – még életmentő vagy életfenntartó beavatkozást is. a visszautasítás korlátja: a beavatkozás elmaradása má-sok életét vagy testi épségét nem veszélyezteti ha az orvos visszautasítás esetén nem vállalja to-vább a beteg kezelését  más orvoshoz kell külde-nie a beteget

A tájékoztatás gyakorlata érthető nyelven nyugodt (gondolkodás) és bizalmas (mások ne hallhas-sák!) körülmények között őszinte, elfogulatlan és (ha a beteg ezt akarja) teljes-körű több alkalommal (megértés) és folyamatosan segédanyagok használhatók (kiindulásként a későbbi beszélgetésekhez), de nem pótolják a személyes tájé-koztatást (mert ez teszi lehetővé a személyre szabott tájé-koztatást) kérdezés bátorítása (a beteg nem mer kérdezni; azt hiszi, az orvos úgy is minden fontosat elmond; kiderül, mi érdekli jobban, illetve hogy mit (nem) értett meg)

Jogi szabályozás 1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről II. Fejezet: A betegek jogai és kötelezettségei 2. Cím: A betegek jogai és kötelezettségei A tájékoztatáshoz való jog 13. § (1) A beteg jogosult a számára egyéniesített formában megadott tel-jes körű tájékoztatásra. (2) A betegnek joga van arra, hogy részletes tájékoztatást kapjon a) egészségi állapotáról, beleértve ennek orvosi megítélését is, b) a javasolt vizsgálatokról, beavatkozásokról, c) a javasolt vizsgálatok, beavatkozások elvégzésének, illetve elmaradásá-nak lehetséges előnyeiről és kockázatairól, d) a vizsgálatok, beavatkozások elvégzésének tervezett időpontjairól, e) döntési jogáról a javasolt vizsgálatok, beavatkozások tekintetében, f) a lehetséges alternatív eljárásokról, módszerekről, g) az ellátás folyamatáról és várható kimeneteléről, h) a további ellátásokról, valamint i) a javasolt életmódról.

Jogi szabályozás (3) A betegnek joga van a tájékoztatás során és azt követően további kér-dezésre. (4) A betegnek joga van megismerni ellátása során az egyes vizsgálatok, beavatkozások elvégzését követően azok eredményét, esetleges siker-telenségét, illetve a várttól eltérő eredményt és annak okait. (5) A cselekvőképtelen és korlátozottan cselekvőképes betegnek is joga van a korának és pszichés állapotának megfelelő tájékoztatáshoz. (8) A betegnek joga van arra, hogy számára érthető módon kapjon tájé-koztatást, figyelemmel életkorára, iskolázottságára, ismereteire, lelki-állapotára, e tekintetben megfogalmazott kívánságára, valamint arra, hogy a tájékoztatáshoz szükség esetén és lehetőség szerint tolmácsot vagy jeltolmácsot biztosítsanak. (9) Az orvos a vizsgálatot megelőzően köteles a beteget – amennyiben álla-pota lehetővé teszi – arról tájékoztatni, hogy a vizsgálat és az azt követő ellátás térítési díját meg kell téríteni, ha a vizsgálat eredménye szerint sürgős szükség nem áll fenn és az ellátás költségének fedezete a köz-ponti költségvetésben és az Egészségbiztosítási Alapon keresztül sincs biztosítva.