Országos Egészségbiztosítási Pénztár A természetbeni egészségügyi szakellátások finanszírozásának aktuális kérdései Dr. Székely Tamás Főigazgató helyettes Országos Egészségbiztosítási Pénztár

A szolgáltatói kör Az OEP az Ebtv.-ben meghatározott kötelezettségéből adódóan az egészségügyi szakellátások körében jelenleg 149 aktív fekvőbeteg szolgáltatót (1767 osztály, 60 118 ágy) 163 krónikus fekvőbeteg szolgáltatót (542 osztály, 20 054 ágy) 494 járóbeteg szolgáltatót (10 927 munkahely) 338 labor szolgáltatót (904 labor munkahely) finanszíroz. A szolgáltatók között van átfedés, az országban jelenleg összesen 517 szakellátási szolgáltató működik.

Változások a szakellátásban (TVK) A teljesítmény volumen korláton alapuló finanszírozás szigorítása. A finanszírozási év utolsó három hónapjában a bázis időszak degresszió nélkül elszámolt teljesítményének 95%-a számolható el. A degressziós sávok és kulcsok megszűntek. A teljesítmény volumen korlát megállapítása során figyelembe kell venni a finanszírozási szabályok változásának hatásait is. A jelenlegi TVK megállapítás során az aktív fekvőbeteg szakellátásban figyelembe vételre kerültek a 2005. évi és a 2006. évi elszámolási szabály változások is.

Elszámolási szabály változások az aktív fekvőbeteg szakellátásban A garanciális szabályok kiterjesztése az intézmények közötti együttműködésre. A változtatás célja egyrészről az, hogy megszűnjön a betegek indokolatlan intézmények közötti mozgatása (a költséges esetek továbbküldése), másrészről pedig az, hogy csak az a szolgáltató kapja meg az ellátásért járó finanszírozást, amelyik eredményes ellátást nyújtott. 100 %-os szabály alkalmazása. Nem számolható el a betegellátás teljesítményének azon része, amely időszak alatt az ellátó osztály ágykihasználtsága 100% feletti volt.

Elszámolási szabály változások a járóbeteg szakellátásban Nem számolható el annak a járóbeteg szakellátó egységnek a teljesítménye, ahol az egy esetre jutó átlagos ellátási idő nem éri el az öt percet. Az ellenőrzés a szerződött kapacitás és a jelentett esetszám figyelembe vételével történik. E szabály nem kerül érvényesítésre azoknál a szakmáknál, ahol a vizsgálat a beteg személyes jelenlétét nem igényli (labor, pathológia) illetve ahol csoportos ellátás is történik (gyógytorna, fizikoterápia) A szabály alkalmazása az elszámolt teljesítmények 2,56%-át érintette volna májusban és 1,38%-át júniusban. Nem számolható el annak a járóbeteg szakellátó egységnek a teljesítménye, ahol a finanszírozási szerződésben meghatározott kapacitáshoz az előírt személyi feltétel (orvoslétszám) nem áll rendelkezésre. Részleges betöltöttség esetén a teljesítmény arányos része számolható el.

Egyéb elszámolási szabály változások Nem számolhatóak el járóbeteg szakellátási tevékenységként azok az ellátási események, amelyek az adott intézményből történő aktív fekvőbeteg ellátásból történő elbocsátást követően a besorolás szerinti HBCs felső határnapján belül, de legalább 10 napon belül történik. Nem számolható el az az egészségügyi ellátási esemény, amelynek kezdeményezője (beutalója) arra vonatkozóan nem rendelkezik megfelelő jogosultsággal, illetve ahol a beutaláshoz nem kapcsolódik regisztrált orvos – beteg találkozás.

Elszámolási szabály változások az onkológiai ellátásban Jelentős mértékben korszerűsödött a daganatos betegségek kemoterápiás kezelését finanszírozó szabályrendszer. A szakma a minőségi ellátás garanciája érdekében onkológiai centrumok kijelölését javasolta. Az ellátás finanszírozása szakmai és finanszírozási protokollokhoz kötött. A korábban külön keret terhére finanszírozott speciális gyógyszerkészítmények bekerültek a HBCs-be. Az onkológiai centrumként működő egészségügyi szolgáltatók megkapták a külön keretes gyógyszerek fedezetére szolgáló, illetve a kemoterápiás ellátás tekintetében kompetenciát vesztett intézményektől elvont, többlet TVK-t.

Változás a krónikus szakellátásban A 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól - a krónikus szorzók vonatkozásában - 2006. július 1-től megváltozott. A jövőben két krónikus alapdíj kerül alkalmazásra. szorzó alapdíj Ápolási tevékenység 1,0 4 900 Ft. Krónikus és általános rehabilitációs ellátás 1,2 4 900 Ft. Kiemelt rehabilitációs ellátás (onkológiai, kardiológiai, gyermek-egészségügyi, szakmai minősítésű mozgásszervi) és pályázati úton befogadott hospice ellátás 1,5 5 300 Ft. Központi idegrendszeri sérültek és tartós légzésbénultak 3,3 5 300 Ft.

Változások a többletkapacitás befogadási eljárásban Pályázat nyújtható be Az OEP pályázati kiírása alapján Előzetes befogadásra Rendkívüli befogadásra Az OEP az egészségügyi miniszter által minden év február 28-áig meghatározott szakmai prioritások alapján írhat ki pályázatot, ha a miniszter engedélyezi és a pénzügyminiszter azzal egyetért. Előzetes befogadás szükséges, ha A címzett támogatás szakmai programja, A központi költségvetésből támogatott egyéb beruházás, Az európai uniós pályázat, A regionális fejlesztések, A nemzeti hosszú távú egészségügyi programok Megvalósítása többletkapacitások befogadását igényli. Rendkívüli befogadás kérhető Váratlan esemény, vagy előre nem látható módon bekövetkező ellátási szükséglet esetén

Köszönöm megtisztelő figyelmüket