COPD-s betegek túlélésének javítása Dr. Tolnay Edina Tüdőgyógyintézet Törökbálint II.osztály

A COPD kezelés céljai A progresszió megakadályozása A tünetek enyhítése A terhelési tolerancia (terhelhetőség) növelése A szövődmények megelőzése/kezelése Az exacerbatiok megelőzése/kezelése Az élettartam növelése, az életminőség megőrzése mellett (QoL) A halálozás csökkentése A kezelés mellékhatásainak minimumra csökkentése Pharmacological treatments can control symptoms, improve lung function to some extent, improve exercise tolerance and health status, and reduce exacerbations. However, the ability to influence these factors varies among individuals and with different treatments. These goals should be reached with minimal side effects from the treatment. The best pharmacological treatment is the one that achieves the most of these goals with the least side effects. Frequently, as the disease progresses, more than one treatment is required to reach these goals. GOLD Workshop Report 2003

COPD-s betegek halálozást befolyásoló tényezők 416 súlyos COPD-s beteg 2 éves után követése Gudmundsson et al. Respir. Res. 2006

A COPD-s beteg élettartamát befolyásoló tényezők FEV1 BMI Dyspnoe Terhelhetőség, funkcionális státusz Akut exacerbációk Társbetegségek Az Európai Tüdőgyógyász Társaság (ERS) által a COPD optimális gondozásáról elfogadott konszenzus nyilatkozat elemzi a túléléssel kapcsolatban álló tényezőket COPD-ben. Ezek alapján a FEV1 a COPD progressziójának fontos tényezője. A prognózis különösen rossz, ha a FEV1 csökkenése gyors, vagy ha a FEV1 <50%. Súlyos COPD-s betegekben (FEV1 ≤ 1.0L), az 5 éves túlélés csak körülbelül 50% volt.1 Ugyanakkor a COPD halálhoz vezető progressziója nem kizárólag a tüdőfunkció csökkenéséből adódik, és más tényezőket is kapcsolatba hoztak a mortalitás növekedésével, melyek közül néhánynál a kapcsolat szorosabb, mint a FEV1 esetében. Ilyen például a alacsony BMI: a vizsgálatok arra utalnak, hogy a mortalitás megnő az olyan betegek körében, akiknél a BMI <25. 2,3 Bár a fogyás mechanizmusa nem pontosan ismert, a szerzők szerint fontos tényező lehet a légzőizmok fokozott energiaszükséglete, amihez hozzá adódik a rossz tápláltság és a depresszió is.4 a dyspnoe fokozódó tünetei: 183 COPD-s japán beteg bevonásával végeztek egy többcentrumos, prospektív vizsgálatot, mely szerint a a dyspnoe szintje szignifikánsan korrelál az 5 éves túlélés arányával (p<0,001). COPD-s betegekben a dyspnoe jobb prediktora az 5 éves túlélésnek, mint a légúti obstrukció5 a COPD súlyosbodásával párhuzamosan a beteg egyre inkább korlátozottá válik hétköznapi tevékenységek elvégzésében. A beteg funkcionális státusza azt fejezi ki, hogy egy egészségi probléma, pl. a COPD milyen mértékben korlátozza a beteget ezen tevékenységek végzésében. Az adott időre teljesített nagyobb séta-táv, illetve Pulmonális Funkcionális Státusz Score (PFSS) kérdőívvel mért magasabb funkcionális teljesítmény a túlélés nagyon jó prediktorainak bizonyultak.6 Hivatkozások Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1256–76. Schols AM, Slangen J, Volovics L, et al. Weight loss is a reversible factor in the prognosis of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1791–7. Celli BR, Cote CG, Marin JM, et al. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnoea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2004;350:1005–12. Gross NJ. Extrapulmonary effects of chromic obstructive pulmonary disease. Curr Opin Pulm Med 2001;7:94–2. Nishimura K, Izumi T, Tsukino M, et al. Dyspnoea is a better predictor of 5-year survival than airway obstruction in patients with COPD. Chest 2002;121:1434–40. ZuWallack RL. Functional status and survival in COPD. Monaldi Arch Chest Dis 2003;59:230–3. 1. GOLD 2005; 2. Celli et al. NEJM 2004 3. Nishimura et al. Chest 2002 4. ZuWallack Mon Arch Chest Dis 2003

A FEV1 romlásának hipotetikus modellje dohányosokban 100 Soha nem dohányzott vagy nem érzékeny 75 Folyamatosan dohányzó és érzékeny 50 Stop 45 évnél Rokkantság 25 Stop 65 évnél Halál 25 50 75 Kor (évek)

A dohányzás elhagyásával javul a post-bronchodilatator FEV1 Post-bronchodilatator FEV1 (l) Tartós elhagyás Aktív dohányos 2.9 2.8 2.7 2.6 The value of smoking cessation was clearly demonstrated in the first Lung Health Study in the USA. This study enrolled 5887 smokers aged 35–60 years, all of whom had an FEV1:FVC ratio of less than 70% and an FEV1 of 55–90% of predicted values. They were randomised into three treatment groups: receiving no intervention (‘usual care’), smoking cessation support plus placebo or smoking cessation support plus regular ipratropium bromide therapy. The groups were followed for 5 years. Overall, 22% of the participants achieved sustained smoking cessation over the five-year period. This study clearly showed that smoking cessation produces long-term benefits in lung function. There were also small additional benefits in lung function from the use of regular ipratropium bromide, but after the first year of treatment the FEV1 values in the ipratropium group declined at a rate similar to the control ‘smoking cessation’ group. Scanlon PD, Connett JE, Waller LA, Altose, MD, Bailey WC, Buist AS, Tashkin DP. Smoking cessation and lung function in mild to moderate chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 381–390. 2.5 2.4 1 2 3 4 5 Követés(év) Scanlon et al, 2000

A COPD dogmái 1. A „Szent Grál”: A COPD kezelésének legfontosabb célja a légzésfunkció romlásának megállítása vagy lassítása. (Haughney J, 2004) 2. „COPD-ben a farmakoterápia egyik formája sem képes a légúti funkció progresszív csökkenését megállítani.” (GOLD 2003)

A COPD-s beteg élettartamát befolyásoló tényezők FEV1 BMI Dyspnoe Terhelhetőség, funkcionális státusz Akut exacerbációk Társbetegségek Az Európai Tüdőgyógyász Társaság (ERS) által a COPD optimális gondozásáról elfogadott konszenzus nyilatkozat elemzi a túléléssel kapcsolatban álló tényezőket COPD-ben. Ezek alapján a FEV1 a COPD progressziójának fontos tényezője. A prognózis különösen rossz, ha a FEV1 csökkenése gyors, vagy ha a FEV1 <50%. Súlyos COPD-s betegekben (FEV1 ≤ 1.0L), az 5 éves túlélés csak körülbelül 50% volt.1 Ugyanakkor a COPD halálhoz vezető progressziója nem kizárólag a tüdőfunkció csökkenéséből adódik, és más tényezőket is kapcsolatba hoztak a mortalitás növekedésével, melyek közül néhánynál a kapcsolat szorosabb, mint a FEV1 esetében. Ilyen például a alacsony BMI: a vizsgálatok arra utalnak, hogy a mortalitás megnő az olyan betegek körében, akiknél a BMI <25. 2,3 Bár a fogyás mechanizmusa nem pontosan ismert, a szerzők szerint fontos tényező lehet a légzőizmok fokozott energiaszükséglete, amihez hozzá adódik a rossz tápláltság és a depresszió is.4 a dyspnoe fokozódó tünetei: 183 COPD-s japán beteg bevonásával végeztek egy többcentrumos, prospektív vizsgálatot, mely szerint a a dyspnoe szintje szignifikánsan korrelál az 5 éves túlélés arányával (p<0,001). COPD-s betegekben a dyspnoe jobb prediktora az 5 éves túlélésnek, mint a légúti obstrukció5 a COPD súlyosbodásával párhuzamosan a beteg egyre inkább korlátozottá válik hétköznapi tevékenységek elvégzésében. A beteg funkcionális státusza azt fejezi ki, hogy egy egészségi probléma, pl. a COPD milyen mértékben korlátozza a beteget ezen tevékenységek végzésében. Az adott időre teljesített nagyobb séta-táv, illetve Pulmonális Funkcionális Státusz Score (PFSS) kérdőívvel mért magasabb funkcionális teljesítmény a túlélés nagyon jó prediktorainak bizonyultak.6 Hivatkozások Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1256–76. Schols AM, Slangen J, Volovics L, et al. Weight loss is a reversible factor in the prognosis of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1791–7. Celli BR, Cote CG, Marin JM, et al. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnoea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2004;350:1005–12. Gross NJ. Extrapulmonary effects of chromic obstructive pulmonary disease. Curr Opin Pulm Med 2001;7:94–2. Nishimura K, Izumi T, Tsukino M, et al. Dyspnoea is a better predictor of 5-year survival than airway obstruction in patients with COPD. Chest 2002;121:1434–40. ZuWallack RL. Functional status and survival in COPD. Monaldi Arch Chest Dis 2003;59:230–3. 1. GOLD 2005; 2. Celli et al. NEJM 2004 3. Nishimura et al. Chest 2002 4. ZuWallack Mon Arch Chest Dis 2003

Szafranski budesonide/formoterol Befolyásolható-e LABA+ICS alkalmazásával a COPD akut exacerbációinak kialakulása? (1 éves vizsgálatok) Szafranski budesonide/formoterol (Szafranski W, et al. Eur Respir J 2003; 21: 74–81) TRISTAN fluticasone/salmeterol (Calverley PM, et al. Lancet 2003; 361:449- 56) Calverley budesonide/formoterol (Calverley PM, et al. Eur Respir J 2003; 22: 912-919) To date 3 key 12 month studies have been presented using ICS/LABA in COPD. Two of these studied Symbicort in patients with severe and very severe COPD, FEV1 <50% predicted. The 3rd study looked at the effects of Seretide® in patients with COPD, FEV1 <70% predicted.

TRISTAN: Az exacerbációk száma befolyásolható! Exacerbáció szám/ beteg/ év 1.5 SALM/ FP vs placebo: 25% 1.30 ** ** * 1.0 1.04 1.05 0.97 0.5 Compared with placebo, all active treatments significantly reduced the number of exacerbations per patient per year. The rate of exacerbations fell by 25% in the combination group and by 20% and 19% in the salmeterol and fluticasone groups, respectively, compared with placebo. Calverley PMA, Pauwels R, Vestbo J, et al. Combined salmeterol and fluticasone in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a randomised controlled trial. Lancet 2003; 361: 449-456. Placebo SALM 50 FP 500 SALM/FP 50/500 * p ≤ 0.001 vs placebo ** p = 0.003 vs placebo Calverley et al. Lancet 2003

A COPD progresziójának hipotetikus modellje 100 75 Exacerbatio 50 A betegség progressziója Rokkantság 25 Halál 25 50 75 Kor (évek)

A COPD exacerbációk száma és a mortalitási rizikó COPD-ben Several studies have analysed the impact of COPD exacerbations leading to hospitalisation. Being hospitalised for a COPD exacerbation has been shown to be a key risk factor for re-hospitalisation and premature death, with mortality rates between 23% and 43% within one year after the event.

Az AE-k száma és a hospitalizációs igény változása Placebo (n=1524) Salmeterol (n=1521) Flutikazon (n=1534) Kombináció (n=1533) Kp. /. súlyos AE 1,13 0,97 0,93 0,85 A Seretide 25%-kal csökkentette az AE gyakoriságát és 43%-kal a szisztémás szteroid adásának szükségességét! Sz. szteroidot igénylő AE 0,80 0,64 0,52 0,46 Hospitalizációt igénylő AE 0,19 0,16 0,17 0,16 Calverley, NEJM 2007

A tiotropium is csökkenti az acut exacerbatiok gyakoriságát Placebo Ipratropium Salmeterol Tiotropium 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 1,49 -28% -20% -24% 1,23 1,07 ‡ Egy betegre és egy évre eső COPD exacerbatiok száma 0,95 0,96 0,76 * 0,73 † Egyéves, placebo-kontrollált Egyéves, ipratropium-kontrollált Féléves, salmeterol- és placebo-kontrollált * p<0.045 versus placebo † p<0.006 versus ipratropium ‡ p<0.025 versus placebo VIZSGÁLAT Casaburi R et al. Eur Respir J (2002) Vincken W et al. Eur Respir J (2002) Brusasco V et al. Thorax (2003)

Mortalitási rizikó és ICS-kezelés Sin DD Thorax, 2005

Mortalitási rizikó és ICS-kezelés HR 0.73 (CI 0.57-0.99) Log rank p=0.039 HR 0.67 (CI 0.48-0.94) Log rank p=0.039 FEV1 < 60% Thorax 2005;60:992-7

ISEC: ICS hatása a COPD-re 3383 enyhe-középsúlyos-súlyos COPD-s Követési idő: 30-36-40 hó FEV1 csökkenést nem befolyásolta Exacerbációk számát csökkentette Egészségi állapotot javítja (SGRQ) A légúti tüneteket enyhítette Csökkenti a hospitalizáció gyakoriságát

COPD-s betegek túlélése javítható Seretide-kezeléssel 1.0 0.8 0.6 Halálozás relatív rizikója 0.4 SALM 0.2 FP FP + SALM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12+ Felírt receptek átlag száma per év Mak et al, 1997 Soriano et al, 2002

A kezelés hatása a túlélésre Gudmundsson et al. Respir. Res. 2006

A COPD-s beteg élettartamát befolyásoló tényezők FEV1 BMI Dyspnoe Terhelhetőség, funkcionális státusz Akut exacerbációk Társbetegségek Az Európai Tüdőgyógyász Társaság (ERS) által a COPD optimális gondozásáról elfogadott konszenzus nyilatkozat elemzi a túléléssel kapcsolatban álló tényezőket COPD-ben. Ezek alapján a FEV1 a COPD progressziójának fontos tényezője. A prognózis különösen rossz, ha a FEV1 csökkenése gyors, vagy ha a FEV1 <50%. Súlyos COPD-s betegekben (FEV1 ≤ 1.0L), az 5 éves túlélés csak körülbelül 50% volt.1 Ugyanakkor a COPD halálhoz vezető progressziója nem kizárólag a tüdőfunkció csökkenéséből adódik, és más tényezőket is kapcsolatba hoztak a mortalitás növekedésével, melyek közül néhánynál a kapcsolat szorosabb, mint a FEV1 esetében. Ilyen például a alacsony BMI: a vizsgálatok arra utalnak, hogy a mortalitás megnő az olyan betegek körében, akiknél a BMI <25. 2,3 Bár a fogyás mechanizmusa nem pontosan ismert, a szerzők szerint fontos tényező lehet a légzőizmok fokozott energiaszükséglete, amihez hozzá adódik a rossz tápláltság és a depresszió is.4 a dyspnoe fokozódó tünetei: 183 COPD-s japán beteg bevonásával végeztek egy többcentrumos, prospektív vizsgálatot, mely szerint a a dyspnoe szintje szignifikánsan korrelál az 5 éves túlélés arányával (p<0,001). COPD-s betegekben a dyspnoe jobb prediktora az 5 éves túlélésnek, mint a légúti obstrukció5 a COPD súlyosbodásával párhuzamosan a beteg egyre inkább korlátozottá válik hétköznapi tevékenységek elvégzésében. A beteg funkcionális státusza azt fejezi ki, hogy egy egészségi probléma, pl. a COPD milyen mértékben korlátozza a beteget ezen tevékenységek végzésében. Az adott időre teljesített nagyobb séta-táv, illetve Pulmonális Funkcionális Státusz Score (PFSS) kérdőívvel mért magasabb funkcionális teljesítmény a túlélés nagyon jó prediktorainak bizonyultak.6 Hivatkozások Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1256–76. Schols AM, Slangen J, Volovics L, et al. Weight loss is a reversible factor in the prognosis of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1791–7. Celli BR, Cote CG, Marin JM, et al. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnoea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2004;350:1005–12. Gross NJ. Extrapulmonary effects of chromic obstructive pulmonary disease. Curr Opin Pulm Med 2001;7:94–2. Nishimura K, Izumi T, Tsukino M, et al. Dyspnoea is a better predictor of 5-year survival than airway obstruction in patients with COPD. Chest 2002;121:1434–40. ZuWallack RL. Functional status and survival in COPD. Monaldi Arch Chest Dis 2003;59:230–3. 1. GOLD 2005; 2. Celli et al. NEJM 2004 3. Nishimura et al. Chest 2002 4. ZuWallack Mon Arch Chest Dis 2003

A terhelhetőség nő a rehabilitáció során Vizsgálati készítmény Rehabilitáció * * 32% 42% 16% *P<0.05 Tiotropium (n=55) Placebo (n=53) Casaburi és mtsai. Chest 2005

A COPD-s beteg élettartamát befolyásoló tényezők FEV1 BMI Dyspnoe Terhelhetőség, funkcionális státusz Akut exacerbációk Társbetegségek Az Európai Tüdőgyógyász Társaság (ERS) által a COPD optimális gondozásáról elfogadott konszenzus nyilatkozat elemzi a túléléssel kapcsolatban álló tényezőket COPD-ben. Ezek alapján a FEV1 a COPD progressziójának fontos tényezője. A prognózis különösen rossz, ha a FEV1 csökkenése gyors, vagy ha a FEV1 <50%. Súlyos COPD-s betegekben (FEV1 ≤ 1.0L), az 5 éves túlélés csak körülbelül 50% volt.1 Ugyanakkor a COPD halálhoz vezető progressziója nem kizárólag a tüdőfunkció csökkenéséből adódik, és más tényezőket is kapcsolatba hoztak a mortalitás növekedésével, melyek közül néhánynál a kapcsolat szorosabb, mint a FEV1 esetében. Ilyen például a alacsony BMI: a vizsgálatok arra utalnak, hogy a mortalitás megnő az olyan betegek körében, akiknél a BMI <25. 2,3 Bár a fogyás mechanizmusa nem pontosan ismert, a szerzők szerint fontos tényező lehet a légzőizmok fokozott energiaszükséglete, amihez hozzá adódik a rossz tápláltság és a depresszió is.4 a dyspnoe fokozódó tünetei: 183 COPD-s japán beteg bevonásával végeztek egy többcentrumos, prospektív vizsgálatot, mely szerint a a dyspnoe szintje szignifikánsan korrelál az 5 éves túlélés arányával (p<0,001). COPD-s betegekben a dyspnoe jobb prediktora az 5 éves túlélésnek, mint a légúti obstrukció5 a COPD súlyosbodásával párhuzamosan a beteg egyre inkább korlátozottá válik hétköznapi tevékenységek elvégzésében. A beteg funkcionális státusza azt fejezi ki, hogy egy egészségi probléma, pl. a COPD milyen mértékben korlátozza a beteget ezen tevékenységek végzésében. Az adott időre teljesített nagyobb séta-táv, illetve Pulmonális Funkcionális Státusz Score (PFSS) kérdőívvel mért magasabb funkcionális teljesítmény a túlélés nagyon jó prediktorainak bizonyultak.6 Hivatkozások Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1256–76. Schols AM, Slangen J, Volovics L, et al. Weight loss is a reversible factor in the prognosis of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1791–7. Celli BR, Cote CG, Marin JM, et al. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnoea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2004;350:1005–12. Gross NJ. Extrapulmonary effects of chromic obstructive pulmonary disease. Curr Opin Pulm Med 2001;7:94–2. Nishimura K, Izumi T, Tsukino M, et al. Dyspnoea is a better predictor of 5-year survival than airway obstruction in patients with COPD. Chest 2002;121:1434–40. ZuWallack RL. Functional status and survival in COPD. Monaldi Arch Chest Dis 2003;59:230–3. 1. GOLD 2005; 2. Celli et al. NEJM 2004 3. Nishimura et al. Chest 2002 4. ZuWallack Mon Arch Chest Dis 2003

A COPD mortalitása és a társbetegségek Halálokok: 79 légúti, 21 cardiovasc., 7 malignitás, 3 egyéb Gudmundsson et al. Respir. Res. 2006

Mivel javíthatjuk a COPD-s beteg túlélését? Dohányzásról leszoktatással BMI normalizálásával Rehabilitációval A fenntartó kezelés optimalizálásával (ICS/LABA, tiotropium): Akut exacerbációk számának csökkentésével Társbetegségek kezelésével Az Európai Tüdőgyógyász Társaság (ERS) által a COPD optimális gondozásáról elfogadott konszenzus nyilatkozat elemzi a túléléssel kapcsolatban álló tényezőket COPD-ben. Ezek alapján a FEV1 a COPD progressziójának fontos tényezője. A prognózis különösen rossz, ha a FEV1 csökkenése gyors, vagy ha a FEV1 <50%. Súlyos COPD-s betegekben (FEV1 ≤ 1.0L), az 5 éves túlélés csak körülbelül 50% volt.1 Ugyanakkor a COPD halálhoz vezető progressziója nem kizárólag a tüdőfunkció csökkenéséből adódik, és más tényezőket is kapcsolatba hoztak a mortalitás növekedésével, melyek közül néhánynál a kapcsolat szorosabb, mint a FEV1 esetében. Ilyen például a alacsony BMI: a vizsgálatok arra utalnak, hogy a mortalitás megnő az olyan betegek körében, akiknél a BMI <25. 2,3 Bár a fogyás mechanizmusa nem pontosan ismert, a szerzők szerint fontos tényező lehet a légzőizmok fokozott energiaszükséglete, amihez hozzá adódik a rossz tápláltság és a depresszió is.4 a dyspnoe fokozódó tünetei: 183 COPD-s japán beteg bevonásával végeztek egy többcentrumos, prospektív vizsgálatot, mely szerint a a dyspnoe szintje szignifikánsan korrelál az 5 éves túlélés arányával (p<0,001). COPD-s betegekben a dyspnoe jobb prediktora az 5 éves túlélésnek, mint a légúti obstrukció5 a COPD súlyosbodásával párhuzamosan a beteg egyre inkább korlátozottá válik hétköznapi tevékenységek elvégzésében. A beteg funkcionális státusza azt fejezi ki, hogy egy egészségi probléma, pl. a COPD milyen mértékben korlátozza a beteget ezen tevékenységek végzésében. Az adott időre teljesített nagyobb séta-táv, illetve Pulmonális Funkcionális Státusz Score (PFSS) kérdőívvel mért magasabb funkcionális teljesítmény a túlélés nagyon jó prediktorainak bizonyultak.6 Hivatkozások Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1256–76. Schols AM, Slangen J, Volovics L, et al. Weight loss is a reversible factor in the prognosis of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1791–7. Celli BR, Cote CG, Marin JM, et al. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnoea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2004;350:1005–12. Gross NJ. Extrapulmonary effects of chromic obstructive pulmonary disease. Curr Opin Pulm Med 2001;7:94–2. Nishimura K, Izumi T, Tsukino M, et al. Dyspnoea is a better predictor of 5-year survival than airway obstruction in patients with COPD. Chest 2002;121:1434–40. ZuWallack RL. Functional status and survival in COPD. Monaldi Arch Chest Dis 2003;59:230–3.