Társadalombiztosítás és ellátások 2013. Dr.Országh Attila Gyse forgalmazó képzés

1997. évi LXXX. törvény a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről

törvény célja az egyéni felelősség és öngondoskodás követelményeinek és a társadalmi szolidaritás elveinek megfelelően szabályozza a társadalombiztosítás keretében létrejövő jogviszonyokat

Alapelvek A társadalombiztosítás Magyarország állampolgárait és e törvény külön rendelkezése alapján Magyarországon munkát végző más természetes személyeket az e törvényben meghatározott szabályok szerint magába foglaló, társadalmi szintű kockázatközösség. (2)3 A társadalombiztosításban való részvétel a törvényben meghatározott szabályok szerint kötelező. (3)4 A kötelező társadalombiztosítás rendszerében a biztosított az egyéni felelősség elvének megfelelően, az e törvényben meghatározott járulékfizetési kötelezettség alapján szerezhet jogot saját maga és törvényben meghatározott hozzátartozója javára az egyes társadalombiztosítási ellátásokra. A pénzbeli társadalombiztosítási ellátás összege - ha törvény kivételt nem tesz - arányban áll a biztosítottnak az ellátás fedezetére szolgáló járulék alapjául szolgáló jövedelmével. (5)6 A biztosítás az annak alapjául szolgáló jogviszonnyal egyidejűleg, a törvény erejénél fogva jön létre. (6) A foglalkoztatót a társadalombiztosítás keretében nyújtott ellátások pénzügyi fedezetéhez törvényben meghatározott járulék- és hozzájárulásfizetési kötelezettségek terhelik.

A szervezett társadalmi gondoskodás (egyének védelmének) eszközei Szolidaritási elv (CSAK a TB!!!) lényege: társadalmi kockázatközösség és jövedelemtranszfer munkáltatók – munkavállalók a szegények – gazdagok egészségesek – betegek aktív korúak – inaktívak férfiak – nők között Kockázatporlasztás lényege: kockázatmegosztás horizontális és időbeni (kockázat-közösség): társadalombiztosítás ,üzleti biztosítások, részben az egészség-pénztárak csak időbeni: egyéni előtakarékosság (Egészségszámla)

Társadalombiztosítás fogalma A társadalombiztosítás a társadalom tagjainak közös kockázatvállalása alapján működő rendszer, melynek fenntartásához minden foglalkoztatónak és jogosultnak bizonyos befizetésekkel, járulékokkal – nyugdíj- illetve egészségbiztosítási járulék valamint a foglalkoztatót és a biztosítottat terhelő egyéb járulékokkal – kell hozzájárulnia. Jellemzői: az állam által működtetett szociális ellátórendszer része, a rendszer hatálya alá vont tagokat mindaddig, míg képesek önmagukról, saját munkájukkal gondoskodni, tartalékképzésre kötelezik. Ennek fejében betegség, munkaképtelenség idején, eltartó elvesztése esetén, valamint más kockázatok fennállásának esetén, jogosultak lesznek, a rendszer által biztosított ellátásokat igénybe venni.

Meghatározás Társadalombiztosítás: társadalmi szintű, szolidaritási elvű kockázatközösség, kötelező biztosítási forma. az államháztartás része; nyugdíj és egészségügyi szolgáltatásokat nyújt magánbiztosítástól elkülönült intézményrendszere van forrásait zömében a munkáltatók/munkavállalók járulékfizetés kötelezettségeiből fedezik Alapelve a szolidaritás, tényleges biztosítási jellemzőkkel nem rendelkezik; gyakorlatilag egy központi elosztórendszer.

A szolidaritási elv szükségessége A személyes jövedelempozíció és az egészségügyi szükséglet fordított arányban van, azon életszakaszunkban tudnánk megfizetni az egészségügyi ellátást, amikor a legkevésbé van rá szükségünk, a betegség általában szegénnyé tesz. A betegség-terhek olymértékben növekednek, hogy azt a hagyományos kisközösségek már nem tudják kiegyenlíteni. A nemzeti kockázat- közösség fogalma Egy olyan szolidaritás elvű kockázat- közösség, amely Mindenkire kiterjed, azaz teherviselésre képes állampolgár semmilyen okból nem maradhat ki a teherviselésből. (nem csak alkalmazottak) A kockázatok kezelése biztosítás-matematikailag a teljes lakosságra kiterjed, azaz az egyes ellátás-szervező csoportok (biztosítók) nem a saját bevételükből gazdálkodnak (fejkvóta vagy keresztfinanszírozás) egyes kiemelt kockázatok az egész populációt terhelik, nemcsak a szolgáltatás-finanszírozót.

A magyar társadalombiztosítás története I XIII. században bányászok gyógyítását segítő ispotályok, kórházak 1840-ben kiadott két törvény mondta ki, hogy a „kereskedő tanítványa” a kereskedőtől orvosi ápolást követelhet 1854. évi császári nyílt parancsban kihirdetett osztrák bányatörvény szerint minden egyes bányavállalat köteles bányatársládát létesíteni 1846-ban alakult Budapesti Kereskedelmi Nyugdíj- és Betegápoló Egyesület. 1870-ben hozták létre az Általános Munkásbetegsegélyező és Rokkant Pénztárat 1884 évi ipartörvény felkérte az ipartestületeket segélypénztárak létesítésére 1891. évi XIV törvénycikk "Az ipari és gyári alkalmazottaknak betegség esetén való segélyezéséről” 1907-ben Országos Munkásbetegsegélyező és Balesetbiztosító Pénztár (Országos Pénztár) és annak helyi szervei, a munkásbiztosító pénztárak.

A magyar társadalombiztosítás története II 1928-ban az Országos Társadalombiztosító Intézet (OTI) és MABI és más ágazati biztosítok (közel 50 db) megszervezése. 1945-50 között a különböző foglalkozási ágak és munkavállaló csoportok biztosítását szolgáló társadalombiztosítási szervezetek fokozatosan beolvadtak az Országos Társadalombiztosítási Intézetbe. "Önálló biztosítóintézetként” csak a MÁV Betegségi Biztosító Intézete maradt meg. 1950-től a társadalombiztosítás igazgatását a Szakszervezetek Országos Tanácsára (SZOT) bízták. Központi igazgatási és ügyviteli feladatai az OTI-tól átkerült a frissen megalakult a Szakszervezetek Társadalombiztosítási Központjához (SZTK). 1984-től Országos Társadalombiztosítási Főigazgatóság (OTF) 1991-es „A társadalombiztosítási rendszer megújításának koncepciójáról és a rövid távú feladatairól” elnevezésű törvény a költségvetéstől még 1989-ben elkülönített Társadalombiztosítási Alapot két részre osztotta: Egészségbiztosítási Alapra és Nyugdíjbiztosítási Alapra. 1993-ban alakult meg az Egészségbiztosítási és Nyugdíjbiztosítási Önkormányzat, s ezzel megszűnt az országos Társadalombiztosítási Főigazgatóság. Önkormányzatokat 1998-ban feloszlatták, az alapok felügyeletét közvetlenül a Kormány , az OEP irányítását az EÜ Minisztérium végzi

Az egészségügyi rendszerek alaptípusai

Az állam kötelessége Kötelező társadalombiztosítás keretében az egészségbiztosítási rendszer működtetése, amely betegség esetén természetbeni ellátást és pénzbeli támogatást nyújt az arra jogosult személyeknek. a természetbeni ellátásokat a jogszabályilag arra jogosultak vehetik igénybe az egészségügyi állapotuk által indokolt mértékben, a pénzbeli ellátásokra a meghatározott jogviszony(ok)ban álló, a személyükben járulékfizetésre kötelezettek jogosultak, a járulék alapjául szolgáló jövedelemmel arányos mértékben. a természetbeni ellátásokat nyújtó egészségügyi szolgáltatók finanszírozása, és folyósítása az Egészségbiztosítási Alap (E. Alap) kezelőjének, az Országos Egészségbiztosítási Pénztárnak (OEP) a feladata. a pénzbeli ellátások megállapítása a kormányzati hivatalok eü.szakigazgatási szerveinek a feladata

Szociális biztonsági rendszer SZINT 1. Társadalmi elosztó rendszerek 2. Egészségbiztosítási rendszer 3. Forrás allokáció 4. Egyes esetek egészségügy szociális nyugdíj jogi sza- bályozás finan- szírozás szakmai preferenciák „kasszák” közötti szakmák között intézmények Ft/eset

Eü.Min.

Az összefüggésrendszer … ÁLLAM jogszabályok gyártók, forgal-mazók páciens szakmai partnerek közigazgatás betegszervezetek szolgáltatók

Az OEP és területi szervei által folyósított ellátások Korm.Hiv

Biztosítási ágak Betegség, anyaság rokkantság Egészségbiztosítás Öregség, halál Nyugdíjbiztosítás Üzemi baleset: nincs önálló balesetbiztosítás rövid távú kockázatok: egészségbiztosítás hosszú távú kockázatok: nyugdíjbiztosítás

A TÁRSADALOMBIZTOSÍTÁS ELLÁTÁSAI: EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS: A.) Az egészségbiztosítás természetbeli szolgáltatásai: A.1.) Térítésmentesen igénybe vehető szolgáltatások; A.2.) Árhoz nyújtott támogatással igénybe vehető szolgáltatások; A.3.) Részleges térítés mellett igénybe vehető szolgáltatások; A.4.) Méltányosságból igénybe vehető szolgáltatások; A.5.) Külföldön történő gyógykezelés; B.) Az egészsébiztosítás pénzbeli ellátásai: B.1.) Terhességi gyermekágyi segély; B.2.) Gyermekgondozási díj; B.3.) Táppénz; B.4.) Méltányosságból igénybe vehető pénzbeli ellátások; C.) Baleseti ellátások; rokkantságii/rehabilitációs ellátások NYUGDÍJBIZTOSÍTÁS: D.) Társadalombiztosítási saját jogú nyugellátás: D.1.) Öregségi nyugdíj; D.2.) Rokkantsági nyugdíj; D.3.) Baleseti rokkantsági nyugdíj E.) Hozzátartozói nyugellátások: E.1.) Özvegyi nyugdíj; E.2.) Árvaellátás; E.3.) Szülői nyugdíj; E.4.) Baleseti hozzátartozói nyugellátások; TÁRSADALOMBIZTOSÍTÁSI ELLÁTÁSOK FEDEZETE: Állami költségvetési szabályok;

Térítés mentesen igénybe vehető ellátások (1997 évi LXXXIII.Ebtv) Betegség megelőzését és korai felismerését szolgáló eü. ellátások: Kor szerinti ellátások Életkortól független ellátások Népeü. célú,célzott szűrővizsgálatok Gyógykezelés céljából végzett ellátások Háziorvosi ellátás Fogászati ellátás Járóbeteg ellátás Fekvőbeteg ellátás Egyéb eü. szolgáltatások Szülészeti ellátás Orvosi rehabilitáció Betegszállítás mentés

Árhoz nyújtott támogatással igénybe vehető szolgáltatások 21. §104 (1) A biztosított jogosult a járóbeteg-ellátás keretében gyógyászati céllal rendelt,... gyógyászati segédeszköz .. ….árához, illetőleg a fekvőbeteg-gyógyintézeti kezelés alatt számára rendelt végleges gyógyászati segédeszköz árához, továbbá a gyógyászati segédeszköz javítási és kölcsönzési díjához nyújtott támogatásra, amennyiben d)109 az adott gyógyászati segédeszköz árához, illetve kölcsönzési díjához az egészségbiztosító a külön jogszabályban meghatározott eljárásrend szerint támogatást állapít meg, továbbá javítási díjához, .. külön jogszabály támogatást rendel, és e)110 a gyógyászati segédeszközök társadalombiztosítási támogatásba történő befogadásáról, támogatással történő rendeléséről, forgalmazásáról, javításáról és kölcsönzéséről szóló miniszteri rendeletben meghatározott egyes gyógyászati segédeszköz kiszolgáltatásához az egészségbiztosító ellenőrző főorvosa a miniszteri rendeletben foglaltak szerint ellenjegyzésével hozzájárult, és f)111 a kiszolgálásra, kölcsönzésre vagy javításra az egészségbiztosítóval e feladatra szerződött (a továbbiakban: szerződött) forgalmazónál vagy gyártónál kerül sor.

A biztosított az (1) bekezdésben foglaltakon túl akkor is jogosult a külön jogszabályban meghatározott gyógyászati segédeszköz árához nyújtott támogatásra, ha annak kiszolgáltatására egészségügyi ellátás keretében a külön jogszabályban meghatározott egészségügyi szolgáltatónál kerül sor. (3)113 Amennyiben a biztosított a gyógyászati segédeszköz árához, kölcsönzési díjához társadalombiztosítási támogatást vett igénybe, köteles az eszköz használata során a tőle elvárható gondossággal eljárni, az eszközt rendeltetésszerűen használni, valamint az eszköz állagának megóvására törekedni

… gyógyászati segédeszköz … … gyógyászati segédeszköz …. társadalombiztosítási támogatással történő rendelése során, illetve gyógyászati segédeszköz javításának és kölcsönzésének társadalombiztosítási támogatással történő rendelése során a) a rendelésre vonatkozó jogszabályokban foglaltaknak, és b) a finanszírozási eljárásrendekben, ennek hiányában az érvényes szakmai protokollokban foglaltaknak, vagy c) az a) és b) pontban foglaltak hiányában az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény 119. § (3) bekezdés b) pontjában foglalt szakmai előírásoknak megfelelően kell eljárni.

AZ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁSAIRA VALÓ IGÉNY ÉRVÉNYESÍTÉSE 29. §174 (1) A biztosított ….gyógyászati segédeszköz tekintetében a külön jogszabály szerinti orvosi rendelvény bemutatásával. A Közösségi rendelet hatálya alá tartozó személy a Közösségi rendelet szerinti formanyomtatvány, illetve hatósági igazolvány bemutatása esetén jogosult egészségügyi szolgáltatás igénybevételére. A Tbj. szerint biztosított vagy egészségügyi szolgáltatásra jogosult személy az egészségügyi szolgáltatás igénybevételéhez - ha jogszabály eltérően nem rendelkezik - a Társadalombiztosítási Azonosító Jelét (a továbbiakban: TAJ szám) igazoló hatósági igazolványát és személyazonosság megállapítására alkalmas igazolványt köteles bemutatni.

KÖSZSÖNÖM A FIGYELMET!