Heves Megyei Kormányhivatal Egészségbiztosítási Pénztári Szakigazgatási Szerve Heves Megyei Iparkamara - Mire figyel a hatóság? Előadássorozata Augusztus 22. Előadássorozata Augusztus 22. Előadó:Dr. Virág Sándor igazgató Előadó:Dr. Virág Sándor igazgató Hadas Gábor ellenőrzési csoportvezető Hadas Gábor ellenőrzési csoportvezető

319/2010 (XII. 27) korm. rendelet Országos Egészségbiztosítási Pénztár OEP Területi Hivatalai (7) OEP Dél-alföldi Területi Hivatala OEP Dél-dunántúli Területi Hivatala OEP Észak-alföldi Területi Hivatala OEP Észak-magyarországi Területi Hivatala OEP Közép- magyarországi Területi Hivatala OEP Közép - dunántúli Területi Hivatala OEP Nyugat-dunántúli Területi Hivatala Megyei Kormányhivatalok Egészségbiztosítási Pénztári feladatokat ellátó szakigazgatási szervei

2011. január 1-i szervezeti felépítés OEP Területi Hivatala Megtérítési és ügyviteli osztály Ártámogatási és finanszírozási osztály Egészségügyi szakértői és szakellenőrzési osztály Egészségbiztosítási Pénztári Szakigazgatási Szerv Pénzbeli ellátási és ellenőrzési osztály Nyilvántartási osztály Ellátás gazdálkodási osztály Ügyfélszolgálati Iroda

KORMÁNYHIVATAL ÉS OEP TEVÉKENYSÉGÉBEN MEGLÉVŐ KAPCSOLÓDÁSI PONTOK Kormányhivatal Egészségbiztosítási Szakigazgatási Szerve OEP Területi Hivatala  Méltányossági táppénz megállapítása ← Orvosszakmai vélemény  Utiköltség térítés megállapításához területen kívüli egészségügyi szolgáltatás indokoltságának megállapítása ← Orvosszakmai vélemény  Külföldi gyógykezelés belföldi költségmértékének ← Orvosszakmai vélemény megállapítása  Egyszeri méltányossági gyógyszersegély ← Orvosszakmai vélemény megállapítása  Megtérítési eljárás alapját képező üzemi baleseti → Megtérítési eljáráshoz határozat, munkabaleseti jegyzőkönyv  A sérült által igénybevett pénzbeli ellátások → Megtérítési eljáráshoz összegének közlése  Pénzbeli ellátás kifizetőhely részére történő → Megtérítési eljáráshoz kiutalásának időpontja

Pénzbeli Ellátási és Ellenőrzési Osztály:  Táppénz megállapítása, folyósítása.  Méltányossági táppénz megállapítása, folyósítása.  Baleseti táppénz megállapítása, folyósítása.  Gyermekgondozási díj megállapítása, folyósítása.  Terhességi-gyermekágyi segély megállapítása, folyósítása.  Útiköltség térítés.  Kifizetőhelyek és kifizetőhelyet nem működtető foglalkoztatók ellenőrzése.

Nyilvántartási Osztály:  TAJ kártya és Európai Egészségbiztosítási Kártya kiállítása.  E-jelű igazolások kiállítása, megválaszolása.  Foglalkoztatói nyilvántartás vezetése.  Egészségügyi szolgáltatásra jogosultakról szóló jelentések fogadása, feldolgozása.  Egészségügyi szolgáltatásra jogosító megállapodás megkötése.  Okirati bizonyítási eljárás lefolytatása, jogviszonyrendezés.  Adatszolgáltatás külső szervek részére.  Külföldön igénybe vett egészségügyi ellátás költségeinek megtérítése.

Ellátási Gazdálkodási Osztály:  Közgyógyellátással kapcsolatos szakhatósági állásfoglalás kiadása.  Közgyógyigazolvány kiállítása.  Egyszeri méltányossági gyógyszersegély folyósítása.  Követelések nyilvántartása, tartozásról szóló hatósági bizonyítvány kiadása.  Kifizetőhelyi ellátások elszámolása  Kifizetőhelyek által benyújtott statisztikai jelentések feldolgozása.

Ügyfélszolgálat  Eger, Klapka út 1.  Gyöngyös, Kossuth út 39. Ügyfélszolgálat nyitvatartási ideje: Hétfő: 08:00-12:00, 13:00-15:00 Kedd: 08:00-12:00 Szerda: 08:00-12:00, 13:00- 18:00 Csütörtök: 08:00-12:00 Péntek: 08:00-12:00

Kistérségi Ügyfélszolgálati Pont  Heves:Dobó út 3. Hétfő:9-11 óra  Pétervására: Keglevich út 1. Hétfő: 9-11 óra  Hatvan: Kossuth tér 2. Kedd:9-11 óra

Jogszabályi háttér  A társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló évi LXXX. törvény (Tbj.)  A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló LXXXIII. törvény  A társadalombiztosítás pénzügyi alapjainak és a társadalombiztosítás szerveinek állami felügyeletéről szóló évi XXXIX. törvény

Egészségbiztosítási ellátások:  Egészségügyi szolgáltatás  Utazási költségtérítés  Pénzbeli ellátások  Terhességi gyermekágyi segély  Gyermekgondozási díj  Táppénz  Baleseti ellátások  Baleseti egészségügyi szolgáltatás  Baleseti táppénz  Baleseti járadék

Ellátásra jogosultak:  Biztosítottak  A társadalombiztosítás egyes ellátásaira jogosultak  Baleseti ellátásra jogosultak  Egészségügyi szolgáltatásra jogosultak Egészségügyi szolgáltatási járulékot fizetők

A HMKH EPSZSZ Pénzbeli Ellátási és Ellenőrzési Osztályának szervezeti felépítése Osztályvezető Revizor-1 Ügyintéző-1 Ügyintéző-2 Revizor-2 Ügyintéző-3 Ügyintéző-4 Revizor-3 Ügyintéző-5 Ügyintéző-6 Revizor-4 Ügyintéző-7 Ügyintéző-8 Ellenőrzési csoportvezető Ellenőr-1Ellenőr-2 Ellenőr-3Ellenőr-4 Ellenőr-5

Ellenőrzés fő céljai:  Minden biztosított időben és helyes összegben kapja meg ellátását  Biztosítottak és egészségügyi szolgáltatásra jogosultak pontos nyilvántartása

Ellenőrzés két nagy területe:  Társadalombiztosítási kifizetőhelyek ellenőrzése  Társadalombiztosítási kifizetőhelyet nem működtető foglalkoztatók ellenőrzése

Kifizetőhelyi ellenőrzések:  Átfogó  Záró  Instruáló  Téma  Cél Szakmai segítségnyújtás

Kifizetőhelyet nem működtető foglalkoztatók ellenőrzése:  Cél ellenőrzés  Pénzellátási szakterület megkeresése alapján  Állampolgári bejelentés alapján  Egyéb hatóságok megkeresése alapján  Általános szakellenőrzés

Tapasztalatok, problémás területek:  Biztosítotti bejelentések  Szünetelés  „Nyitott” jogviszony  Jövedelemigazolás  Nyomtatvány használat  Rendszeres, nem rendszeres jövedelmek  Pénzbeli ellátás iránti igény előterjesztése  Érkeztetés elmaradása  Határidők  Pontatlan adatszolgáltatás

Köszönjük a figyelmet!