A Gólem 12. hét Laikus aktivisták vs. Tudósok: A korai AIDS aktivizmus esete Héder Mihály, Nádasi Eszter, Paksi Dániel A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

Mi az AIDS?  A HIV vírus okozta betegség;  Mivel HIV csak RNS-t tartalmaz, í gy egy speciális enzim (reverz transzkriptáz) segítségével öröklődik: ami magát a sejtet teszi „vírusgyárrá”;  Ez adja a nehézséget, de a reményt is: az enzimet a vírustól függetlenül külön lehet kezelni:  Olyan anyagot kellene találni, amely elpusztítja ezt az enzimet.  Lappangás: a HIV hosszú idő alatt fejti ki hatását (5-15 év), addig a beteg teljes életet élhet  A HIV hatására az immunrendszer teljesen legyengül  halál oka többnyire tüdőgyulladás

A kezdetek Az AIDS betegségét a ’70-es évek végén, a ’80-as évek legelején diagnosztizálják: A ’80-as évek elejétől vérvizsgálattal képesek megállapítani ki HIV-fertőzött A Reagen- kormány egészségügyi minisztere, Margaret Heckler 1984-ben bejelenti, hogy két éven belül minden AIDS-beteg meggyógyul Egyre több híres ember betegszik meg (filmsztárok, zenészek)  a betegség egyre inkább a média figyelmének fókuszába kerül  A kezdeti optimizmust a reménytelenség követi  Dr. Anthony Fauci, az országos infektológiai intézet (NIAID) vezetője bejelenti: „Az igazat megvallva… fogalmunk sincs, mennyi időbe telik vakcinát kifejleszteni, ha egyáltalán képesek leszünk rá.” A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

Antivirális készítmények  Kezdeti sikerek az „in vitro” (lombikban, testen kívül) alkalmazott gyógyszerekkel kapcsolatban:  a kérdés az, hogy „in vivo” (az élő testen belül) is eredményesek lesznek-e a készítmények;  A 70-es években szigorodtak meg a klinikai vizsgálatok feltételei: A kor egyik nagy botránya: a terhes nők rosszulléte ellen kifejlesztett gyógyszer születési rendellenességet okozott  ennek következményeként szigorítottak  A tesztekhez a klinikai vizsgálatok 3 fázisát tették kötelezővé: 1. Szűkebb körű vizsgálat: ártalmatlan a készítmény? Ha igen, akkor milyen mennyiséget kell/ lehet használni belőle? 2. Szélesebb kör: hatásos a készítmény? 3. Az eredmény összevetése más készítmények hatásával A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

A türelmetlenség növekedése  Az AIDS egyre jobban terjed és egyre több a haláleset;  Egyre több híres ember hal meg a betegségbe  egyre nagyobb a közérdeklődés  A három fázisú klinikai vizsgálat legalább 3-4 évet vesz igénybe, ennek következményeként: növekszik a klinikailag még nem tesztelt, tiltott gyógyszerek csempészete; sok gazdag AIDS-beteg külföldre távozik: Franciaországban például sokkal enyhébbek a klinikai tesztekkel szembeni követelmények, így hamarabb lehet legálisan gyógyszerekhez jutni (  a pénz kiszivárog az országból);  Az aktivisták első megnyilatkozásai közé tartozik, hogy John James programozó és aktivista az általa alapított kiadványban (AIDS Treatment News) közzéteszi becslését: a klinikai vizsgálat 3-4 éves időtartama alatt minden évben megkettőződik a halálesetek száma;

Az AIDS aktivizmus kialakulása  „Gay plague”: az amerikai közvélemény szemében az AIDS a melegek betegsége Részben a Reagen- kormányzat konzervatív politikájának következménye a homofóbia felerősödése;  Ellenhatásként a melegek között (újra)erősödik az összefogás: a korábban is létező közösségek aktivizálódnak újak jönnek létre (főleg San Franciscoban)  Az AIDS aktivizmus térnyerésére az is hat, hogy az orvosok és tudósok között is vannak melegek, akik esetleg fertőzöttek is;  A gyógyszergyárak az aktivisták mellé állnak, ők is nyomást gyakorolnak a klinikai vizsgálatokat vezetőkre A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

Az AZT újrafelfedezése  Egy új, ígéretesnek mutatkozó gyógyszer, az azidotimidin (AZT) megjelenése: Az AZT egy reverztranszkriptáz-gátló Az ’50-’60-as években a rák elleni végső, univerzális fegyvernek gondolták:  A madarakon végzett vizsgálatok során szinte teljesen megbízhatónak mutatkozott  Később, a patkánykísérletek során megbukott es ötlet: talán az AIDS ellen beválhat A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

Az AZT újrafelfedezése  Az AZT klinikai tesztelése kezdetben elhúzódik: Felmerül, hogy ha nagyon ígéretes a gyógyszer, akkor miért kell tovább tesztelni, miközben évente több ezerrel nő a halálos betegek száma, és egyre több a halálos áldozat is? Megfogalmazódik, hogy ilyen esetekben nem biztos, hogy indokolt egy placebóval kontrollált klinikai kettősvak kísérletekre épülő vizsgálat:  Jonas Salk az járványos gyermekbénulás elleni oltás tesztelésekor érvelt amellett, hogy ez a módszer nem emberséges

Az AZT újrafelfedezése  Kezdeti sikerek: úgy tűnt, hogy az AZT megállítja a HIV vírus továbbterjedését  Problémák: Mivel az AZT a vírusokat úgy fékezi, hogy megállítja a DNS-szintézist, félő volt, hogy árthat az egészséges sejteknek is A lehetséges mellékhatásai komolyak: csontvelőgyulladás, leukémia, májkárosodás és szívizomleállás…  Etikai dilemma: Ha túl hamar dobják piacra, ezeket a mellékhatásokat kockáztatják Ha tovább várnak, AIDS-betegek további ezrei halnak meg

Etikai kérdések, kihívások  Az aktivisták a klinikai vizsgálatok etikátlanságára hívták fel a figyelmet: A placebóval végrehajtott kísérletek folyamán a kísérleti és a kontroll csoport eredményeit kell összevetni A tesztelt gyógyszer akkor bizonyul megbízhatónak, ha idővel minél markánsabb különbség mutatkozik a kísérleti és a kontroll csoport között Következésképpen: a siker egyik indikátora az, ha az idő múlásával egyre többen halnak meg a vizsgálat során a kontrollcsoport tagjai közül (miközben a kísérleti csoport állapotában egyre nagyobb mértékű javulás mutatkozik) A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

Etikai kérdések, kihívások  A beteg csak úgy juthat hozzá a piacra dobás előtt a gyógyszerhez, ha részt vesz a vizsgálatban: Azonban a kettős vak kísérlet során a betegek nem tudják, hogy a kísérleti, vagy a kontroll csoportba tartoznak-e Mindenki meg szeretne gyógyulni: az eljárás etikátlanságát tetézi, hogy a placebót kapó beteg a szándékai ellenére lesz „feláldozva a tudomány oltárán”  A betegek reakciója: A gyógyszerek egymás közötti cseréje A placebo-készítmények felismerésére külön módszerek jönnek létre: gyakran a meleg orvosok, gyógyszerészek is osztanak tanácsokat ezek felismerésével kapcsolatban  Mindez a klinikai vizsgálatok kudarcához vezet: a korábbi áldozatok a nagy semmiért voltak…

Etikai kérdések, kihívások  Az amerikai betegjogi mozgalom ezekben az időkben erősödik meg  Ennek egyik oka, hogy botrányos esetek látnak napvilágot: A 70-es évek elején kiderült például, hogy fekete munkások egy csoportjának szifiliszkezelését megtagadták, hogy a betegség lefolyását vizsgálhassák  Az amerikai kongresszus bizottságot hoz létre a betegek jogainak védelmében;

AIDS aktivizmus Martin Delaney aktivista, egykori papnövendék, gyógyszercsempész, üzletember áll a mozgalom élére:  Korábbi májgyulladását csak olyan áron tudta kikezeltetni, hogy maradandó idegkárosodást szenvedett a lába: Szerinte megérte (halál vs. idegkárosodás) Azért harcolt, hogy a betegnek ilyen esetekben jogában álljon választani  Az orvos-beteg viszony lassan megváltozik: Eleinte az ehhez hasonló esetekben a gyógyszerek mellékhatásának ellenőrzését szigorították De végül Delaney érvei győztek  a betegeknek több jogot, választási szabadságot kell biztosítani A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

Módszertani reformjavaslatok Az aktivisták céljai: 1. Gyorsítani az új gyógyszerek engedélyezését 2. Elérni, hogy többen juthassanak gyógyszerhez a vizsgálaton kívül 3. Emberségesebb vizsgálatok biztosítása 4. Beláttatni, hogy nincs szükség placebo vizsgálatra: az etikai problémákon túl a betegek halálfélelemből fakadó engedetlensége miatt ez a módszer értelmetlen John James aktivista javaslata: 1. A kontrollcsoport helyett a kutatók a vizsgált alanyok jelenlegi állapotát vessék össze a korábbival 2. A kezelt betegek állapotát vessék össze olyan betegek állapotával, akik szabadon úgy döntöttek, hogy a teszt eredményét kivárják, vagy más gyógyszereket választanak 3. A betegek ne csak kísérleti nyulak legyenek, hanem tevőlegesen is vegyenek részt a vizsgálatokban A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

Eredmények  március 20. az aktivistáknak köszönhetően az AZT-t a három fázisú vizsgálat nélkül forgalomba hozzák: A szer hatékonyságának felfedezése és jóváhagyása között csak 25 hónap telt el, ami egyedülálló a gyógyszerkutatás történetében  Hamarosan kiderült, hogy a készítmény, bár nagy mértékben gátolja a vírus terjedését, de nem szünteti meg azt  Azonban szinte teljes mértékig képes megszüntetni a magzati fertőzést: Ha a HIV fertőzött terhes nőknél időben megkezdik az AZT kezelést, akkor minimálisra csökken annak kockázata, hogy a gyermek HIV-pozitív lesz; A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

Laikus szakértők  Az AZT korai forgalomba hozatala tehát kitolta a betegség lefolyását, gyermekek életét mentette meg, de nem bizonyult végső megoldásnak:  Az idő sürget, további készítmények vizsgálatára van szükség  Az aktivisták egy része be akar kapcsolódni a kutatásba: Nem vetik el az orvostudományt, hanem meg akarják reformálni. A saját tapasztalataikból fakadó tudást elméleti, biológiai, orvosi ismeretekkel akarják kiegészíteni: 1. Módszertani javaslatok 2. Konkrét orvosi ismeretek  „Jaj, olyan ez, mint valami szubkultúra: tudja, mindegy, hogy szörfözés vagy orvosi dolgok, meg kell tanulnunk a nyelvét, aztán már nem is látszik olyan nehéznek, ha van hozzá türelmünk. Vagyis amikor kezdtem érteni a nyelvet, sokkal kevésbé volt már ijesztő.” (Brenda Lein San Fransisco-i aktivista) A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

Laikus szakértők 2.  Az aktivista betegek felfedezik, hogy bár elméleti tudásuk eltörpül a szakemberekéhez képest, de a betegségük lefolyásáról – esetleg más tényezők és a saját betegségük összefüggéseiről – nyilvánvalóan ők rendelkeznek több ismerettel: Az eset hasonló, mint mikor a sportolók igen nagy tapasztalattal rendelkeznek saját testük és a különféle edzésmódszerek, a táplálkozás és a teljesítmény, a közérzet összefüggéséről;  Ezt a tapasztalatot nagy mértékben kiegészítheti, amikor az érintettek a szaklapokból elméleti tudásra is szert tesznek; A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

Laikus szakértők 3.  A páciensek viselkedése megváltozik (aktivizálódás): „Nana dokikám, ugye nem akar perfúziós oldatot nyomni az arteria subclaviámba?” (Egy orvos beszámolója egy általa kezelt AIDS-aktivista kijelentéséről)  Egyre több szakember kezdi értékelni azoknak az aktivistákat, akik nem csak kívülről bírálják az orvostudomány vizsgálati módszereit, hanem erőfeszítéseket tesznek a kutatók álláspontjának megértésére: „Kevés ilyen lenyűgöző emberrel találkoztam, életem során: nem ismert akadályt semmilyen téren. Nem én vagyok az egyetlen, aki úgy gondolja, hogy hasznát vennénk a laborban” (Egy orvos véleménye Martin Delaney-ről)  Egyre több képzett aktivista jelenik meg tudományos konferenciákon  A diskurzusnak köszönhetően a tudás mindkét oldalon bővült A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

Módszertani változások  Az 1980-as évek végén az AIDS aktivisták új szervezete alakult meg: az ACT UP (AIDS Coalition to Unleash Power): A szervezet tagjai még inkább törekedtek a tudományos ismeretek és nyelvezet elsajátítására Megszerzik Dr. Anthony Fauci támogatását, aki korábban a másik oldalon állt:  Ennek köszönhetően minden új kísérleti gyógyszerhez hozzájuthattak azok is, akik nem akartak a vizsgálatokban részt venni  Az aktivistáknak köszönhetően felülbírálták a „pedáns” vs. „pragmatikus” vizsgálatok értékelését: A pedáns klinikai vizsgálatok túl sterilek: a kezeltek nem szedhetnek más gyógyszert (a valóságban ez nem működik) A kutatók elfogadták, hogy némely betegség esetében a „pragmatikus” eljárást kell preferálni A vizsgálatban részt vevő személyek toborzása is rugalmasabbá vált A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

További változások  Változások a másik oldalon is történtek  több aktivista álláspontja módosult: Többen úgy gondolták, hogy a korábban kritizált klinikai eljárások mégiscsak jók, és szükség van kettős vak kísérletekre Maga Martin Delaney is felülbírálta korábbi nézeteit a tudománnyal, és a klinikai vizsgálatokkal kapcsolatban „az az igazság, hogy sokkal több időbe telik megtalálni a válaszokat, mint korábban gondoltam” Ezeket a megnyilatkozásokat sok aktivista az ügy elárulásának tekintette  Több laikus szakértő aktivista tudományos pályára lépett  Szerepcserékre is akadt példa: Előfordult, hogy az orvosok a „pragmatikus,” míg a medikussá vált aktivisták a „pedáns” eljárást javasolták egy-egy új gyógyszer vizsgálatával kapcsolatban, a szaktekintélyt túlzott és tudománytalan engedékenységgel vádolva. A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

Konklúzió: módszertan 1. A klinikai vizsgálatok értékelésének nehézsége: Vajon milyen esetekben kell preferálni a sterilnek mondható „pedáns,” illetve „pragmatikus” módszert?  Úgy tűnik, nem lehet egy minden helyzetben egyértelműen érvényes szabálygyűjteményt kialakítani ezzel kapcsolatban;  Ez sok esetben a vizsgálatot vezető belátásától, kialakult készségszintű tudásától függ; 2. A placebót alkalmazó klinikai vizsgálatok által felvetett etikai problémák: Mikor etikusabb tovább folytatni, illetve befejezni a klinikai vizsgálatokat?  Ezt többnyire nem is lehet explicit módon meghatározni, hanem csak az adott helyzet függvényében; Itt tehát szintén nem alkotható egy minden helyzetben egyértelműen használható szabály gyűjtemény/etikai kódex; A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék

Konklúzió: laikus és szakértői tudás  A hozzáértő laikusok véleményének és tapasztalatainak megismerése, valamint a szakemberek és a laikusok együttműködése igen termékeny lehet tudományos szempontból  A tudományos szaktudás (bizonyos szintig)– kellő erőfeszítéssel és kitartással– elsajátítható a korábban laikus számára is (de ennek erős korlátai vannak!)  A laikusok az elsajátított tudományos tudás birtokában idővel beláthatják azt, hogy a korábban feleslegesnek mutatkozó eljárások gyakran korántsem értelmetlenek A Gólem – BME Filozófia és Tudománytörténet Tanszék